Binge Eating Disorder (BED): aspetti interpretativi e terapeutici

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1 LE FRONTIERE DEI DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE IX CONGRESSO NAZIONALE SISDCA Roma, Febbraio 2016 Binge Eating Disorder (BED): aspetti interpretativi e terapeutici Dante Zini UO Dipartimentale di Medicina Interna, Obesità e DCA Nuovo Ospedale Civile Sant Agostino Estense. Modena Equipe Aziendale DCA. Azienda USL Modena 1

2 Domande e indicazioni cliniche 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? DSM-5 Aspetti specifici, generali ed eterogenei. 2. Quali modelli fisiopatologici? 1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale, comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti) 2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction 3. Quale assessment? 4. Quali terapie? Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche? Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private? 2

3 Albert J. ("Mickey") Stunkard 3

4 4

5 Domande e indicazioni cliniche 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? DSM-5 Aspetti specifici, generali ed eterogenei. 2. Quali modelli fisiopatologici? 1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale, comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti) 2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction 3. Quale assessment? 4. Quali terapie? Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche? Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private? 5

6 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? BED: Specificità - Criteri diagnostici DSM-5 ( ) Criteri diagnostici i. Ricorrenti episodi bulimici ii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti: a. Mangiare molto più rapidamente del normale. b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno. c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati. d. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando. e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo l episodio bulimico. iii. iv. È presente un marcato disagio in rapporto all episodio bulimico. Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla settimana per tre mesi. v. Gli episodi bulimici non sono associati con l attuazione ricorrente di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano esclusivamente durante il decorso della bulimia nervosa o dell anoressia nervosa. 6

7 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? Criteri diagnostici DSM-5 del BED Remissione Parziale Dopo chsono stati e i criteri pieni per il disturbo da alimentazione incontrollata precedentemente soddisfatti, gli episodi bulimici si verificano con una frequenza media inferiore a un episodio la settimana per un periodo prolungato di tempo Piena Dopo che i criteri pieni per il disturbo da alimentazione incontrollata sono stati precedentemente soddisfatti, nessuno dei criteri e stato soddisfatto per un periodo prolungato di tempo Livello di gravita attuale Lieve: 1-3 episodi bulimici per settimana Moderato: 4-7 episodi bulimici per settimana Grave: 8-13 episodi bulimici per settimana Estremo: 14 o piu episodi bulimici per settimana 7

8 Criteri diagnostici i. Ricorrenti episodi bulimici ii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti: iii. iv. 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? a. Mangiare molto più rapidamente del normale. b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno. c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati. d. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando. e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo l episodio bulimico. È presente un marcato disagio in rapporto all episodio bulimico. Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla settimana per tre mesi. v. Gli episodi bulimici non sono associati con l attuazione ricorrente di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano esclusivamente durante il decorso della BNo dell AN

9 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? Criteri diagnostici DSM-5 del BED ( Criteri diagnostici i. Ricorrenti episodi bulimici ii. Gli episodi bulimici sono associati con tre (o più) dei seguenti aspetti: a. Mangiare molto più rapidamente del normale. b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno. c. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati. d. Mangiare da solo perché ci si sente imbarazzati dalla quantità di cibo che si sta mangiando. e. Sentirsi disgustato di se stesso, depresso o assai in colpa dopo l episodio bulimico. iii. È presente un marcato disagio in rapporto all episodio bulimico. iv. - * Gli episodi bulimici si verificano, in media, almeno una volta alla settimana per tre mesi. v. Gli episodi bulimici non sono associati con l attuazione ricorrente di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa e non si verificano esclusivamente durante il decorso della bulimia nervosa o dell anoressia nervosa. 9

10 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? Specificità del BED - Comportamenti (abbuffate) - Nucleo psicopatologico specifico (disagio vs il cibo e l abbuffata) Eterogeneità - Binge eating (comportamento) - Psicopatologia specifica - Disagio vs cibo e abbuffata - (Ev.) Disagio vs immagine corporea, peso e controllo alimentare (AN,BN) - Psicopatologia generale - Obesità, peso Psicopatologia generale - Depressione - Ansia - D. bipolare - Tratti di personalità - Disregolazione emotiva Intolleranza emotiva e blocco emozionale. Dissociazione. - Impulsività 10

11 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? Specificità del BED - Comportamenti (abbuffate) - Nucleo psicopatologico (disagio vs il cibo e l abbuffata) Eterogeneità - Binge eating (comportamento) - Psicopatologia specifica - Disagio vs cibo e abbuffata - (Ev.) Disagio vs immagine corporea, peso e controllo alimentare (AN,BN) - Psicopatologia generale - Obesità, peso Psicopatologia generale - Depressione - Ansia - D. bipolare - Tratti di personalità - Disregolazione emotiva Intolleranza emotiva e blocco emozionale. Dissociazione. - Impulsività

12 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? Specificità del BED - Comportamenti (abbuffate) - Nucleo psicopatologico (disagio vs il cibo e l abbuffata) Eterogeneità - Binge eating (comportamento) - Psicopatologia specifica - Disagio vs cibo e abbuffata - (Ev.) Disagio vs immagine corporea, peso e controllo alimentare (AN,BN) - Psicopatologia generale - Obesità, peso Problematiche generali - Depressione - Ansia - D. bipolare - Tratti di personalità - Disregolazione emotiva Intolleranza emotiva Fuga dalla consapevolezza Blocco emozionale e dissociazione. Todisco p, 2007 DSM-5,

13 BED vs BN - Risposta a stati emotivi disforici - Psicopatologia specifica: disagio legato al comportamento alimentare (meno a immagine corporea e al peso) - Minor costrutto del controllo - Non urgenza di compensare e assenza di vomito e altri comp. compenso - Apprezza il gusto: maggior significato edonico - Meccanismo di mantenimento: rinforzo da parte del cibo e allontanamento della consapevolezza del proprio stato attuale BED vs Obesità - Nel BED: disagio meno legato al peso - Non risponde a dieta e BWL - Minor significato edonico del cibo vs obeso - Maggior psicopatologia 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? Obeso con BED vs Obeso senza BED - Impulsività, perdita controllo - Assume più calorie - Vergogna e emozioni negative postabbuffata - Maggiori psicopatologie generali Montano CB,

14 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? Montano CB: (2016) Diagnosing binge eating disorder in a primary care setting. DOI: / DSM-5, 19 Maggio 2013 Todisco P, La fame infinita. Centro Scientifico Ed. Torino 14

15 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? Conclusioni per la clinica - Il BED ha una sua specificità (comportamenti e psicopatologia), necessita di una comprensione e di un trattamento specifico e personalizzato - Tale specificità è distinta dalle problematiche generali, «fragilità» di tipo psicologico e relazionale, che consentono di capirne il funzionamento, i fattori di rischio, scatenanti e di mantenimento - Il paziente con BED ha spesso un quadro clinico eterogeneo - diversa espressione degli aspetti specifici della malattia, - eventuale concomitanza di un nucleo psicopatologico su forma del corpo, peso e controllo dell alimentazione, - associazione con obesità e problematica del peso, - sovrapposizione di depressione ed altre psicopatologie generali, 15

16 Domande e indicazioni cliniche 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? DSM-5 Aspetti specifici, generali ed eterogenei. 2. Quali modelli fisiopatologici? 1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale, comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti) 2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction 3. Quale assessment? 4. Quali terapie? Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche? Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private? 16

17 2. Quali modelli fisiopatologici? Modello psicopatologico e Modello neurobiologico 1. Modello «psicopatologico» 1. Bias cognitivi 2. Disregolazione emozionale 3. Aspetti comportamentali disfunzionali Focus diagnostico-terapeutico sui fattori di mantenimento Attenzione ai fattori di rischio e scatenanti Teoria transdiagnostica Fairburn C, Berkman ND, Kittel R, 2015

18 2. Quali modelli fisiopatologici? Modello psicopatologico e Modello neurobiologico 2. Modello neurobiologico e Food&Addiction Deficit del sistema del «reward» o ricompensa, su base neurobiologica (strutture corticali e nigrastriatali, n. accumbens; deficit dei R2Dopaminergici elicitati dalle sostanze d abuso, dai cibi iperpalatabili e ipercalorici, da comportamenti; sistema oppioide). Base delle dipoendenze da sostanze e/o comportamentali. Grande interesse. Complessità del quadro (alimenti / comportamenti; evitamento delle abbuffate; tendenza alla restrizione; complessità bio-psico-sociale) Quali implicazioni per la clinica ed i modelli terapeutici? (Modelli terapeutici delle dipendenze; Overeaters anonimous). Terapia per le dipendenze: Focus su: autocontrollo, approccio motivazionale, terapia sostitutive, supporto psicosociale. Aspetti di interesse della CBT: Bias di attenzione, pensieri automatici, processi di gestione della memoria: implicita/automatica; esplicita/riflessiva; motivazionale/comportamentale, controllo degli stimoli antecedenti e dei trigger per gli impulsi e il craving, ristrutturazione cognitiva Giuliano C, Kessler RM, Melchionda N, Wierenga C,

19 2. Quali modelli fisiopatologici? Modello psicopatologico e Modello neurobiologico Berkman ND, Management and Outcomes of Binge-Eating Disorder Comparative Effectiveness Reviews, No Agency for Healthcare Research and Quality (US) ; 2015 Dec. Report No.: 15(16)-EHC030-EF Giuliano C, 2015 CNS The role of the opioid system in binge eating disorder. Spectr Dec;20(6): doi: /S Kessler RM, 2016 The Neurobiological Basis of Binge-Eating Disorder. Neurosci Biobehav Rev. Feb 2. pii: S (15) doi: /j.neubiorev Kittel R, Cognitive and emotional functioning in binge-eating disorder: A systematic review. Int.J Eating Disord. Sep;48(6): doi: /eat Epub 2015 May 26. Melchionda N, 2014 Food Addiction. Sviluppo dei disturbi alimentary e delle obesità. Mucci Ed.. Wierenga C, 2014 Fr. Are Extremes of Consumption in Eating Disorders Related to an Altered Balance between Reward and Inhibition? Front Behav Neurosci.; 8: Dec 9. doi: /fnbeh PMCID: PMC

20 2. Quali modelli fisiopatologici? Modello «psicopatologico» e «Modello neurobiologico» Conclusioni per la clinica - Il modello «psicopatologico» è alla base delle psico-terapie attualmente approvate per il BED: CBT-E e CBT-BED individuali e di gruppo; IPT; DBT e della Behavioral weight loss (BWL) therapy - Le implicazioni terapeutiche del modello «neurobiologico» sono da definire. Estensione dei modelli di terapia per le dipendenze? Focus su: autocontrollo, approccio motivazionale, terapia sostitutive, supporto psicosociale. Aspetti di interesse della CBT: Bias di attenzione, pensieri automatici, processi di gestione della memoria: implicita/automatica; esplicita/riflessiva; motivazionale/comportamentale, controllo degli stimoli antecedenti e dei trigger per gli impulsi e il craving, ristrutturazione cognitiva 20

21 Domande e indicazioni cliniche 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? DSM-5 Aspetti specifici, generali ed eterogenei. 2. Quali modelli fisiopatologici? 1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale, comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti) 2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction 3. Quale assessment? 4. Quali terapie? Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche? Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private? 21

22 3) Quale assessment? Assessment. Assessment multidimensionale. Eterogeneità clinica. 1) Criteri diagnostici del BED 2) Psicopatologia specifica 3) Psicopatologia generale 4) Obesità, peso 5) Complicanze di eventuale DCA e dell obesità (s. metabolica) 6) Comorbilità mediche e psichiatriche Dalle Grave R, 2014; Fairburn C, 2013; NICE G.L., 2004; Todisco P,

23 3) Quale assessment? Formulazione personalizzata del BED. Assessment basato sull identificazione dei fattori di mantenimento Identificazione degli obiettivi terapeutici e costruzione del piano terapeutico 23

24 3) Quale assessment? Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo Dieta ferrea intermittente Eventi e cambiamenti emotivi associati Intolleranza alle Abbuffata Aumento di peso emozioni Fairburn, 2013; Dalle Grave,

25 3) Quale assessment? Analisi dell abbuffata - Restrizione calorica. - Intolleranza alle emozioni. Eventi ed emozioni. - Regole e rottura delle regole. - Previsione di comportamenti di compenso. - Alcoolici. (Fairburn, 2008) Nell Obesità cercare sistematicamente il BED! Nel BED cercare sistematicamente la F&A! 25

26 3) Quale assessment? Conclusioni per la clinica: l assessment - Formulazione del BED (principali fattori di mantenimento). - Analisi della abbuffata. - Assessment sui fattori di complessità del BED (binge; psicopatologia specifica; psicopatologia generale, Peso; complicante mediche e psicologiche) 26

27 Domande e indicazioni cliniche 1. Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? DSM-5 Aspetti specifici, generali ed eterogenei. 2. Quali modelli fisiopatologici? 1. Modello «psicopatologico» (funzionamento cognitivo, emozionale, comportamentale; f. di mantenimento; f. di rischio e scatenanti) 2. Modello «neurobiologico» e Food&Addiction 3. Quale assessment? 4. Quali terapie? Terapie disponibili; quali strategie terapeutiche? Quale praticabilità nelle strutture pubbliche e private? 27

28 4) Quali terapie? Terapie disponibili (EBM) (dietoterapia e terapia psicoeducazionale) Terapie per l obesità (BWL; life style modification + CBT) Psicoterapie (CBT-E, CBT-BED, IPT, DBT) Terapie farmacologiche (Lisdesamfetamina, Topiramato, SSRI) Setting: terapie individuali / di gruppo (guidate / autoaiuto) Equipe terapeutiche multidisciplinari 28

29 4) Quali terapie? CBT-E IPT DBT BWL Buona efficacia su: binge, psicopatologia specifica e generale, a breve e lungo termine (2-4 anni) Non efficace sul peso Analoga alla CBT-E,migliore a 2-4 anni Analoga alla CBT-E Efficace sul peso, ma solo a breve Non efficace su binge e psicopatologia specifica e generale Problemi aperti: Psicopatologia eterogenea. CBT-E, IPT, DBT: buoni effetti su binge e nucleo psicopatologico; scarsi effetti sul peso. Durata degli effetti della terapia. 29

30 4) Quali terapie? Terapie combinate - Es psicoterapia individuale o di gruppo + BWL + terapia farmacologica (es SSRI, spt se depresso; Topiramato se d. bipolare) Terapie multistadio Autoaiuto CBT - CBT-BED - IPT, DBT (NICE, 2004) CBT - BWL CBT-BED: intervento sul binge eating, indi rivalutazione e eventuale terapia su nucleo psicopatologico e/o su peso (lifestyle modification + CBT). Intolleranza alle emozioni e altri fattori di mantenimento aspecifici 30

31 CBT-BED Fase di preparazione Binge eating 1. Automonitoraggio 4) Quali terapie? Mutuata dalla CBT-E per BN e gli altri DCA e dalla life style modification e CBT per l obesità 2. Mangiare in modo regolare 3. Fare il bilancio Peso in eccesso 4. Episodi bulimici residui 5. Concludere e prevenire le ricadute Immagine corporea (Fairburn 2013, Dalle Grave, 2014)

32 4) Quali terapie? «Governo clinico» Applicazione delle terapie appriopriate per i pazienti con BED nelle sedi di cura. - Disseminazione della metodologie terapeutiche. - Applicazione nelle strutture pubbliche e private (alcuni fra i problemi più rilevanti: diffusione del problema, aspetti culturali e governo clinico, equipe terapeutiche multiprofessionali omogenee, aspetti gestionali e organizzativi con risorse adeguatamente governate; modelli di cura: a rete, a core: centri specializzati, equipe multiprofessionali e rete dei servizi). 32

33 BIBLIOGRAFIA APA DCA GL, 2006; NICE DCA G.L., 2004 Royal Australian and New Zealand DCA G.L., 2014 Amianto F e Fassino S, 2015 Binge-eating disorder diagnosis and treatment: a recap in front of BMC Psychiatry, 15:70 DOI /s , Berkman ND, Management and Outcomes of Binge-Eating Disorder. Comparative Effectiveness Reviews, No Agency for Healthcare Research and Quality (US) ; 2015 Dec. Report No.: 15(16)-EHC030-EF Citrome L, 2015 Lisdexamfetamine for binge eating disorder in adults: a systematic review of the efficacy and safety profile for this newly approved indication. Int J Clin Pract Apr;69(4): doi: /ijcp Epub 2015 Mar 6. Dalle Grave, Disturbo da alimentazione Incontrollata. Positive Press, VR Da Luz FQ, Does severe dietary energy restriction increase binge eating in overweight or obese individuals? A systematic review. Obes Rev Aug;16(8): doi: /obr Epub 2015 Jun 11. Grilo CM, Cognitive behavioral therapy, behavioral weight loss, and sequential treatment for obese patients with binge-eating disorder: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 79(5), Oct 2011, ) Quali terapie? McElroy CNS, Overview of the treatment of binge eating disorder. CNS Spectr Dec;20(6): doi: /S

34 4) Quali terapie? Conclusioni per la clinica - Obiettivi del trattamento dei pazienti con BED - Terapie disponibili - Strategia terapeutica (terapia multistadio ). - Quali conseguenze sul piano terapeutico del modello della food-addiction (o della food end addiction)? - Disseminazione della metodologie terapeutiche. - Applicazione nelle strutture pubbliche e private. 34

35 In conclusione Il BED è un entità clinica specifica e autonoma? - Specificità del BED. Problematiche generali. Quadro clinico eterogeneo. Quali modelli fisiopatologici? - Modello «psicopatologico» e modello «neurobiologico. Quale assessment? - Formulazione del BED (principali fattori di mantenimento). Analisi della abbuffata. Assessment sui fattori di complessità del BED (binge; psicopatologia specifica; psicopatologia generale, Peso; complicante mediche e psicologiche) Quali terapie? - Obiettivi del trattamento dei pazienti con BED - Terapie disponibili. Strategia terapeutica (terapia multistadio ). - Modella della food addiction e conseguenze sul piano terapeutico. - Disseminazione e applicazione della metodologie terapeutiche nelle strutture pubbliche e private.

36 Grazie per l attenzione 36