Una bussola per orientarsi nella rete dei servizi

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1 Una bussola per orientarsi nella rete dei servizi Romana Schumann Centro Gruber - Centro Studi Gruber - Bologna San Vito al Tagliamento (PN)

2 Non è compito del paziente andare a bussare a tante porte per avere una risposta frammentata ed inefficace Bensì deve essere costruita una risposta multiprofessionale, dove i diversi professionisti che hanno competenza sui differenti aspetti del problema (psichiatra, neuropsichiatra infantile, internista, dietologo, psicologo) hanno già predisposto un programma comune di lavoro Dossier dell Agenzia Sanitaria Regionale dell Emilia Romagna (n.89/2004)

3 Diritti I pazienti con un Disturbo del Comportamento Alimentare hanno il diritto di ricevere un Trattamento basato sull evidenza di alta qualità effettuato da terapeuti competenti con la intensità e durata adeguata Pazienti con un Disturbo del Comportamento Alimentare hanno il diritto di ricevere il trattamento finanziato completamente dal sistema sanitario pubblico e/o dalle assicurazioni Questo trattamento dovrebbe essere avviato da specialisti nella tempistica più veloce possibile Pazienti e familiari hanno il diritto di essere informati a riguardo la malattia, i fattori di mantenimento, i rischi fisici, la prognosi e le possibilità di cura, devono avere la possibilità di porre delle domande e di discutere le loro preoccupazioni verso la malattia e la cura. I pazienti hanno il diritto di essere coinvolti attivamente nelle decisioni di cura, di essere informati e di ricevere le spiegazioni e giustificazioni per ciò che concerne il regolamento del trattamento Contributi di pazienti e familiari dovrebbero essere prese in considerazione nella pianificazione e realizzazione di nuove strutture per il trattamento dei DCA Pazienti hanno il diritto di avere un indagine accurata delle loro esigenze fisiche, emotive e sociali Pazienti hanno il diritto di avere una diagnosi e diagnosi differenziale estesa ed un progetto terapeutico integrato resi trasparenti e condivisibili Charta Mondiale per i Disturbi del Comportamento Alimentare -

4 Nell ottica di miglioramento dei percorsi assitenziali è necessaria una adeguata de-ospedalizzione e attivazione di percorsi di riabilitazione intensivi residenziali e semiresidenziali, e che pertanto l attività nei ricoveri va completata con la parte extra-ospedaliera La qualità di tale continuità assistenziale prevede che i pazienti possano usufruire di cure intensive per completare il percorso di cura e prevenire ulteriori ricadute Ridurre inoltre i tempi di attesa nei cambi di setting di cura Ridurre la necessità di andare fuori della propria AUSL e/o Regione (40%)

5 Le principali criticità Grande dispersione delle strutture che dichiaravano di avere in carico un numero ridotto di pazienti con DCA Senza sufficiente continuità con gli altri specialisti che avrebbero dovuto cooperare al percorso clinico Assenza di protocolli clinici definiti Collegamento con i Medici di Medicina Generale mancante

6 Raccomandazioni regionali alle Aziende sanitarie Definire specifici percorsi assistenziali Identificare le equipe multidimensionali in grado di dare risposta ai differenti livelli di complessità ed intensità assistenziale nelle diverse fasce di età riorganizzando le professionalità già operanti in questo campo, eventualmente arricchite di qualificazioni specialistiche mancanti sul territorio aziendale

7 Integrazione tra Medicina e Psicoterapie Scarsità di criteri scientifici legata anche ad una carenza di studi specifici Deficit di definizione e comprensione delle pratiche integrative specifiche ( contenuti ) Confusione tra significati formali e personali di integrazione delle terapie (linguaggi specifici) Scarsa apertura alla discussione tra le scuole di appartenenza (motivazione) Necessità di chiarezza sulle responsabilità deontologiche specifiche Aspetti politico- sanitari

8 Problema clinico ed organizzativo Lavorare in rete in modo integrato Lavorare con altri professionisti, spesso di una disciplina o professionalità diversa Essere certi che un team terapeutico, un equipe non è solo la somma di più persone Vedere il lavorare insieme come plus-valore per la gestione di problemi gravi, per studiare nuove strategie

9 INTEGRAZIONE I pazienti con DCA presentano perdita dell integrazione bio-psicosociale, come scissione fra parti, dissociazione, frattura o frammentazione. L'intervento di tutti i membri del team terapeutico: -deve svolgere funzioni re-integratrici -deve favorire lo sviluppo di un'unità personale che non si è mai sufficientemente costituita -deve sostenere in qualche misura la maturazione o la crescita.

10 Per i fattori come l età, la durata della malattia, avere altri disturbi in comorbilità, come: Disturbi dell Umore Disturbi d Ansia Disturbo Ossessivo-Compulsivo Dipendenza e/o Abuso di sostanze Disturbi di Personalità Multi-impulsività e i fattori patogeni a monte il disturbo come: Traumi subiti nell infanzia separazione dei genitori durante l infanzia Attaccamento disfunzionale e disorganizzato nella prima infanzia le pazienti richiedono flessibilità ed ampiezza nell offerta terapeutica, sia che devono integrarsi più figure specializzate, che più approcci specializzati per dare il loro contributo nel modo e nel momento giusto per lo specifico paziente, sapendo che necessitano un trattamento più lungo ed interventi più intensi, a tre livelli tra loro integrati

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12 Utilità per il paziente Clinica Alleanza terapeutica Tre livelli di cura nello stesso luogo Burocratica Accesso diretto Collegamento con gli altri servizi Dipartimento di salute mentale Servizio sociale Lavoro protetto Continuità scolastica Inserimento nelle scuole medie, liceo scientifico Sociale Associazioni di auto aiuto Borse di studio

13 Disturbi del Comportamento Alimentare Iperattivazione fisiologica Bassa autostima perfezionismo glicemia Controlli disinibizione elettrolitici Fissazioni cognitive Modifica delle esigenze Traumi serotonina vitamine Difficoltà emotive Attaccamento Costrutti di Base adrenalina Vissuto psico-fisico integrato in modo disfunzionale ormoni Difficoltà interpersonali

14 Competenze terapeutiche dell equipe interdisciplinare ambulatoriale ed in residenza riabilitativa Settore Medicointernisticonutrizionale DCA senza/con aspetti fisici dovuti alle comorbilità mediche e psichiatriche Gestione problematiche mediche Psicoterapia individuale (Terapie cognitive CT s, Terapia cognitivacomportamentale CBT, Schema-Focused Therapy SFT, Trauma Terapia, Terapia Interpersonale IPT, Dialectical Behavior Therapy DBT, Terapia Motivazionale MET) Riabilitazione psico-nutrizionale Psicoeducazione Terapia psichiatrica Counseling familiare Psicoterapie di gruppo (Training dell Assertività clinico ATP, Training della comunicazione emotiva clinico EMO, DBT, CBT) Terapia corporea (Body Mind Experience) Coordinamento consulenze specialistiche (ginecologica, cardiologica,ecc..) Collaborazione col medico di base e strutture territoriali Settore Psicoterapico- Psicologico- Psichiatrico DCA senza/con comorbilità psichiatriche (DOC, Fobie Specifiche, Fobia Sociale, Attacchi di Panico, PTSD, Disturbi dell Umore, Disturbi di Personalità, Multiimpulsività, ecc.)

15 Scelta per il trattamento specifico per Bulimia Nervosa Ridurre e, quando possibile, eliminare il binge eating e il purging Trattare le complicanze fisiche. Migliorare la motivazione del paziente recuperare normali patterns alimentari e a partecipare al trattamento. Fornire educazione al riguardo di una sana nutrizione e sani patterns alimentari. Aiutare i pazienti a rivedere e cambiare cognizioni, attitudini, motivazioni, conflitti e sentimenti disfunzionali correlati con il disturbo. Trattare le condizioni psichiatriche associate compresi disturbi dell umore, controllo degli impulsi, deficit dell autostima e problemi comportamentali. Supportare la famiglia e provvedere ad un counseling e ad una adeguata terapia. Prevenire le ricadute. (Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, APA 2006)

16 Scelta per il trattamento specifico per Anoressia Nervosa Riportare il paziente a un peso normale, associato nelle pazientidi sesso femminile al ritorno del ciclo mestruale. Trattare le complicanze fisiche. Migliorare la motivazione del paziente recuperare normali patterns alimentari e a partecipare al trattamento. Fornire educazione al riguardo di una sana nutrizione e sani patterns alimentari. Aiutare i pazienti a rivedere e cambiare cognizioni, attitudini, motivazioni, conflitti e sentimenti disfunzionali. Trattare le condizioni psichiatriche associate compresi disturbi dell umore, controllo degli impulsi, deficit dell autostima e problemi comportamentali. Supportare la famiglia e provvedere ad un counseling e ad una adeguata terapia. Prevenire le ricadute. Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders, APA 2006

17 Linee guida per un intervento integrato simultaneo Setting diversi richiedono terapeuti diversi; stabilire incontri e frequenze delle visite con i diversi terapeuti in modo paritario ed equilibrato, motivandolo e condividendolo con il paziente; elevato grado di fiducia e collaborazione reciproca dei diversi terapeuti per la gestione delle responsabilità deontologiche e cliniche; linguaggio teorico e pratico comune; piccole e frequenti riunioni tra i terapeuti del team interdisciplinare integrato; trasparenza nei confronti del paziente: tutte le informazioni sono condivise fra i terapeuti; condividere con il paziente i confini e gli obiettivi distinti dei due o più setting; Una supervisione reciproca tra i terapeuti o coordinata da un terzo professionista, o di gruppo è essenziale.