COMUNE DI CIVITELLA PAGANICO (Provincia di Grosseto)

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1 VISTO DI ACCETTAZIONE Protocollo generale MARCA DA BOLLO 16,00 COMUNE DI CIVITELLA PAGANICO (Provincia di Grosseto) DA PRESENTARSI CORRETTAMENTE COMPILATA ALMENO 30 GIORNI PRIMA DELL INIZIO DELLA MANIFESTAZIONE IN CASO DI RICHIESTA DI SOPRALLUOGO DA PARTE DELLA C.C.V.L.P.S. AL COMUNE di CIVITELLA PAGANICO LICENZA DI PUBBLICA SICUREZZA PER ATTIVITA DI SPETTACOLO E TRATTENIMENTO (ex artt. 68 e/o 69 del T.U.L.P.S., r.d , n. 773) RICHIESTA AUTORIZZAZIONE Il sottoscritto: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Codice Fiscale Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza/loc. n. Tel. cell. fax Titolare della impresa individuale; Legale rappresentante della Società; Presidente della Associazione del partito/movimento Proprietario/comproprietario/affittuario Altro C.F. P. IVA denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. 1

2 Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti CHIEDE IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE per la seguente attività ai sensi dell'art. 68 e 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 e successive modifiche e integrazioni: [ ] Pubblico trattenimento all'aperto [ ] Spettacolo viaggiante [ ] Manifestazione popolare tradizionale [ ] Concerto [ ] Trattenimento danzante [ ] Rappresentazione [ ] Piano bar al coperto/aperto [ ] Luna park giostre gonfiabili [ ] Manifestazione musicale all aperto [ ] Circo [ ] Altro in Via/Piazza/Loc./Area denominata nei giorni con orario in occasione di DICHIARA - che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico e le norme di viabilità stradale nonchè ogni altra disposizione vigente; - che l immobile, le aree e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l esercizio dell attività. ATTENZIONE: in caso di dubbio sul possesso dei requisiti NON presentare la presente e chiedere informazioni presso l Amministrazione competente e/o i propri professionisti di fiducia - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività sopra descritta; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 10 della L , n. 575 (antimafia); - di aver assolto agli obblighi di istruzione previsti dall'art.12 e di non incorrere in alcuna delle restrizioni previste dai primi tre commi dell art.11 del T.U.L.P.S.. 2

3 DICHIARA ALTRESI 1. Barrare caso ricorrente L'area dove si svolgerà la manifestazione è: di proprietà privata (in questo caso allegare il titolo di disponibilità o modello A compilato); pubblica (in tal caso si dovrà provvedere alla richiesta di concessione temporanea di suolo pubblico e ad acquisire il titolo equipollente allegandolo alla presente). 2. Barrare caso ricorrente che non verranno installate strutture precarie e quindi non necessita di collaudo di staticità (ai sensi del D.M. 19/8/1996 si escludono dalla verifica ex art. 80 TULPS anche i luoghi all aperto privi di strutture specificamente destinate al pubblico). che verranno installate strutture e/o impianti e/o verranno utilizzati locali/aree con capienza complessiva pari o inferiore a 200 posti autorizzati, escludendo dal conteggio i posti non delimitati da transenne nel caso di spettacoli all aperto. (in tal caso deve essere presentata relazione tecnica modello B - di un professionista abilitato che attesti la rispondenza dell impianto e/o struttura/locale/area alle regole tecniche stabilite dal Ministero dell Interno). che i locali e le attrezzature utilizzate per la manifestazione di cui sopra sono già muniti di autorizzazioni e agibilità del (indicare estremi) e che niente è stato modificato rispetto alla situazione già dichiarata agibile di richiedere che la C.C.V.L.P.S. effettui la verifica di agibilità ex art.80 del TULPS, e si impegna a non porre uso le strutture e/o gli impianti che non siano riscontrati idonei. 3. Barrare caso ricorrente Che non verrà posto in uso alcun impianto elettrico. Che verrà posto in uso idoneo impianto elettrico (si allega certificato di collaudo a firma di tecnico abilitato modello C) 4. Barrare caso ricorrente Di non fare uso di impianti di amplificazione sonora di avere adottato idonei accorgimenti per rispettare i limiti massimi di emissione rumori previsti per la zona oggetto dell attività e di non superare il criterio differenziale di cui all art. 2 comma 2 del DPCM 1/3/91 (si allega dichiarazione); 5. Barrare caso ricorrente di essere in regola con la SIAE. Di provvedere a segnalare alla SIAE il rilascio della licenza di cui al presente atto. 6. Altro 3

4 Allega la seguente documentazione obbligatoria contrassegnata con una X: X PROGRAMMA dettagliato della manifestazione X PLANIMETRIA descrittiva, in scala 1/100 per locali al coperto e scala :500 per locali all aperto, dei luoghi oggetto della manifestazione, indicante ingressi/uscite di sicurezza e/o vie di fuga, punti antincendio fissi e/o localizzazione degli estintori, eventuali punti luce di emergenza. Firmata dal tecnico incaricato. Parere preventivo sul progetto (fattibilità) da parte della Commissione Comunale di vigilanza per i locali di pubblico spettacolo; Documentazione tecnica per la richiesta di sopralluogo della Commissione Comunale di vigilanza per i locali di pubblico spettacolo (verifica agibilità); Certificato di omologazione delle singole giostre Certificato di collaudo periodico delle singole giostre X RELAZIONE tecnica attestante l abbattimento dei rumori entro i limiti di legge (in caso di Manifestazioni musicali all'aperto) o richiesta ordinanza in deroga. X Copia nulla-osta SIAE. X Copia del documento di identità del richiedente (se l interessato non firma in presenza del dipendente addetto) X N. 1 marca da bollo da Euro 16,00 Inoltre si impegna a produrre almeno 4 giorni lavorativi prima dell avvio della manifestazione (se NON viene richiesto il sopralluogo della C.C.V.L.P.S.): X RELAZIONE tecnica di collaudo e staticità delle strutture redatta ai sensi dell art. 4, comma 2 D.P.R , n. 311, da un professionista abilitato ed iscritto all albo, attestante la rispondenza del locale/area e/o dell'impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell'interno (per i locali/aree e/o impianti con capienza pari o inferiore a 200 persone). (Mod. B) X RELAZIONE di collaudo impianto elettrico a firma del professionista abilitato (Modello C) con allegata copia della dichiarazione di conformità del tecnico. Per l eventuale sopralluogo da parte della C.C.V.L.P.S., la documentazione dovrà essere prodotta almeno 20 (Venti) giorni prima dell evento in modo da trasmetterla ai membri della Commissione. In questo caso contattare il Sig. Cognome Nome Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. Fax Le attrezzature saranno pronte dal dalle ore lì (data) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita. NOTA - L'attività può essere iniziata SOLTANTO DOPO IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE 4

5 MODELLO A Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza/loc. n. in qualità di; [ ] Proprietario [ ] Presidente [ ] altro QUALE RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE DENOMINATA CONCEDE IN USO (area-locale-ecc.) AL SIG. LIMITATAMENTE AL PERIODO DI EFFETTUAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE STESSA. li (data) In Fede Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità. 5

6 MODELLO B RELAZIONE DI COLLAUDO-AUTOCERTIFICAZIONE PER LOCALI/AREE CON CAPIENZA INFERIORE A 200 PERSONE E COLLAUDO STATICO DELLE ATTREZZATURE MONTATE Il sottoscritto (1) con recapito in iscritto al (2) dei/degli di con il numero personale EFFETTUATO in data sopralluogo dell'area ed alle strutture installate in località per la manifestazione che si terrà nei giorni (date esatte) ESEGUITA la verifica e la staticità di tutte le strutture installate che risultano indicate nella planimetria allegata alla richiesta del sopralluogo di agibilità dal responsabile della manifestazione; ACCERTATO in particolare che (relazionare in caso di presenza di strutture indicate al punto 3): CONSIDERATO che gli impianti sopra citati sono rispondenti alle regole tecniche stabilite con Decreto Ministero dell Interno e dalla Legge n. 46/90, in materia urbanistico-edilizia, sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi, ambientali e tecnicamente collaudabili; Con il presente atto: SI COLLAUDANO a norma di legge, rilasciandone il presente certificato. NOTE: lì (data) In Fede Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità. ================================================================== (1) Ingegnere o Architetto; (2) L iscrizione non deve essere inferiore a dieci anni; (3) Indicare gli accertamenti eseguiti su palchi, tribune, pedane o simili i quali devono sopportare un sovraccarico di almeno 600 kg/mq. e che devono essere dotati di apposita ringhiera. Gli accertamenti devono essere estesi anche a stands non prefabbricati, coperture pressostatiche, tensostrutture, telai di una certa dimensione usati per copertura. 6

7 MODELLO C RELAZIONE DI COLLAUDO DELL IMPIANTO ELETTRICO Il sottoscritto (1) con recapito in iscritto al (2) dei/degli di con il numero personale EFFETTUATO in data sopralluogo alle strutture installate per la manifestazione che si terrà nei giorni in località al fine di verificare tutte le opere elettriche sia fisse che mobili, HA RISCONTRATO la rispondenza alle norme di cui al D.P.R. 547/57 in merito alla prevenzione di infortuni sul lavoro, alle leggi 186/68 e n. 46/90 in merito alla definizione di impianto a norma di legge qualora siano integralmente rispettate le norme CEI vigenti. Dalle misurazioni effettuate è risultato che tutte le intelaiature metalliche sono dotate di idonea messa a terra, il cui valore è risultato pari a (3) OHM e che ogni attrezzatura è protetta con interruttore differenziale con sensibilità di 0,03, o A. CONSIDERATO che gli impianti in oggetto sono conformi e rispondenti pienamente alla vigente normativa in materia (Legge n. 46/90) e tecnicamente collaudabili; Con il presente atto: SI COLLAUDANO a norma di legge, rilasciandone il presente certificato. Si allega copia della Dichiarazione di conformità ai sensi della L. n. 46/90 a firma di tecnico qualificato NOTE: lì (data) In fede 7 Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità. ================================================================== (1) Ingegnere o Perito industriale; (2) Ordine o Albo professionale; (3) Sempre e comunque inferiore a 20 OHM.

8 MODELLO D AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3. COGNOME NOME C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti; DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento ======================================================================= COGNOME NOME C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza:Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento 8

9 AL SIG. SINDACO del COMUNE di CIVITELLA PAGANICO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO Il/La sottoscritto/a C.F D I C H I A R A Di essere nato/a a (Prov.) il di essere residente a in Via/Pza n. Tel. Fax in qualità di Legale Rappresentate (oppure) della Società/Ass.ne con sede legale in Via/P.za n. P.IVA Tel. Fax Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dell'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 C H I E D E ai fini dell'applicazione della tassa per l'occupazione di spazi ed aree pubbliche di cui al D. Lgs. n. 507/1993 di voler effettuare il seguente tipo di occupazione Ubicazione Tipo occupazione Dimensioni Periodo - Orario Finalità dell'occupazione Note: A L L E G A Planimetria che evidenzia le misure e la tipologia della occupazione richiesta, l'ubicazione dell'occupazione rispetto ai luoghi ed ogni elemento ed informazione utile ad individuare l'area oggetto dell'occupazione (indicazione della strada/via e numero civico, forma e dimensioni degli eventuali elementi di arredo (fioriere, frangivento etc.). n. 1 marca da bollo da E. 16,00 DATA FIRMA 9

10 Alla Polizia Municipale Comune di Civitella Paganico OGGETTO : Richiesta per modifiche temporanee alla circolazione Il sottoscritto nato a il e residente in via in nome e per conto di con sede in via n recapito telefonico in occasione di per il quale ha / non ha presentato richiesta occupazione suolo pubblico, in data CHIEDE emissione di ordinanza per le seguenti modifiche temporanee alla circolazione DIVIETO DI SOSTA CON RIMOZIONE in dal giorno al giorno Nelle seguenti vie e/o piazze DIVIETO DI TRANSITO in dal giorno al giorno Nelle seguenti vie e/o piazze ALTRI PROVVEDIMENTI RICHIESTI ( da specificare chiaramente) la richiesta deve pervenire almeno 10 gg. prima dell inizio dei lavori Allega 1 - planimetria della zona interessata ( se necessaria) 2 - altro 10

11 A tal fine DICHIARA Di essere a conoscenza dell obbligo di ritirare copia del provvedimento richiesto presso la Polizia Municipale Di essere consapevole dell obbligo di apposizione di segnaletica secondo le vigenti disposizioni, obbligo nei confronti del quale, provvederà per conto proprio prendendo preventivi contatti con la Polizia Municipale. Di essere consapevole dell obbligo della cura e manutenzione della predetta segnaletica e della responsabilità penale e civile che ciò comporta. DICHIARA ALTRESI di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dall art.76 del D.P.R. 28/12/200 n 445. di essere consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall art.11 comma 3 del D.P.R. 20/10/1968 n.403. INOLTRE ai sensi della legge 675/96 presta consenso al trattamento dei dati personali per lo svolgimento dell'istruttoria finalizzata al rilascio del titolo abilitante,nonché per le attività dell'amministrazione Comunale ad esso comunque connesse. Data ( firma del richiedente) 11