Appropriatezza e sicurezza d uso dei PPI

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1 Appropriatezza e sicurezza d uso dei PPI Evento ECM nr , edizione 1 Matera, Maggio 2016 C.C. Hilton Garden Inn Matera Hotel PROGRAMMA VENERDI, 20 MAGGIO 2016 Moderatori: Matteo Gelardi, Donato Iannuzziello, Vincenzo Savarino, Biagio Solarino Registrazione partecipanti Apertura lavori e presentazione finalità del corso Laura Della Vecchia, Matteo Gelardi, Donato Iannuzziello, Vincenzo Savarino, Biagio Solarino La MRGE: una patologia proteiforme o Inquadramento Clinico o Sintomi tipici e atipici Vincenzo Savarino Pausa lavori I PPI: proprietà farmacologiche ed uso clinico o Caratteristiche dei farmaci e appropriatezza prescrittiva o Sicurezza d uso dei PPI Vincenzo Savarino Discussione Fine lavori SABATO, 21 MAGGIO 2016 Moderatori: Laura della Vecchia, Matteo Gelardi, Donato Iannuzziello, Vincenzo Savarino, Biagio Solarino L approccio multidisciplinare alla MRGE: Il punto di vista dell Otorinolaringoiatra Matteo Gelardi Pausa lavori PPI e Gastroprotezione o Procedure diagnostiche e diagnosi differenziale Donato Iannuzziello Pausa lavori Aspetti medico legali Biagio Solarino

2 16.00 Tavola rotonda conclusiva sui temi trattati Tutti i Relatori Fine lavori DOMENICA, 22 MAGGIO 2016 Moderatori: Laura Della Vecchia, Matteo Gelardi, Donato Iannuzziello, Vincenzo Savarino, Biagio Solarino Presentazione e discussione casi clinici in sessione plenaria con sistema di votazione elettronica. Caso Clinico 1 Caso Clinico 2 Caso Clinico 3 Paziente con tosse ricorrente Matteo Gelardi Paziente con disfonia ribelle Laura Della Vecchia Paziente non-responder alla terapia medica Donato Iannuzziello Tavola rotonda conclusiva Tutti i relatori Colazione di lavoro Verifica questionario di apprendimento e fine lavori Vincenzo Savarino

3 Appropriatezza e sicurezza d uso dei PPI Matera, Maggio 2016 C.C. Hilton Garden Inn Matera Hotel RAZIONALE I farmaci inibitori della pompa protonica agiscono a livello della cellula parietale gastrica acido-secernente e sono i composti più utilizzati nella terapia dei disordini comunemente definiti acido-correlati. Esistono notevoli evidenze scientifiche della loro efficacia in molte patologie del tratto digestivo superiore, come la malattia da reflusso gastro-esofageo nelle sue varie forme tipiche e atipiche, nell esofago di Barrett, nell ulcera peptica H. pylori-negativa e nella gastroprotezione dai danni da Fans o aspirina, anche a basso dosaggio. Esistono, peraltro, altre situazioni cliniche in cui il successo della terapia con PPI è tutt altro che garantito ed anzi può succedere che essi siano responsabili di effetti collaterali. Quindi, è utile revisionare tutte le evidenze cliniche e distinguere il più possibile l uso appropriato da quello inappropriato dei PPI e verificare anche il rispetto dei criteri di rimborsabilità degli stessi, come sono riportati nelle note 1 e 48 dell AIFA. Inoltre, è anche necessario definire i parametri di sicurezza di questi farmaci così frequentemente impiegati nella pratica clinica quotidiana e avere le idee chiare su ciò che è veritiero e che richiede la nostra attenzione e ciò che viene creato su basi assolutamente inconsistenti e facendo riferimento a inattendibili studi epidemiologici di tipo retrospettivo.

4 NOME E ID. DEL PROVIDER: Realtime Meeting Srl nr. Provider Standard 477 OBIETTIVO FORMATIVO: Documentazione clinica. Percorsi clinico assistenziali diagnostici e riabilitativi, profili di assistenza profili di cura TOTALE ORE FORMATIVE: 17 ore per 19,6 crediti formativi DESTINATARI DELL OFFERTA FORMATIVA: Nr.: 50 discenti Professione: Medici Chirurghi Disciplien: Otorinolaringoiatria, Gastroenterologia, Medicina Generale RESPONSABILE SCIENTIFICO: Prof. Vincenzo Savarino LAUREA: Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Medicina Interna e Gastroenterologia AFFILIAZIONE: Professore Ordinario di Gastroenterologia, Direttore del Dipartimento di Medicina Interna (Di.Mi.) - Università degli Studi di Genova CITTA : Genova FACULTY: Dr.ssa Laura Della Vecchia LAUREA: Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Otorinolaringoiatria e Patologia Cervico - Facciale AFFILIAZIONE: Dirigente Medico Clinica ORL ASST Sette Laghi Presidio di Varese Azienda Ospedaliera- Universitaria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi CITTA : Varese Prof Matteo Gelardi LAUREA: Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Otorinolaringoiatria AFFILIAZIONE: Professore di Otorinolaringoiatria - Università degli Studi di Bari Responsabile Unità Operativa Semplice di Rinologia Clinica Otorinolaringoiatrica - Università degli Studi di Bari CITTA : Bari Dr. Donato Iannuzziello LAUREA: Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Malattie dell Apparato Digerente AFFILIAZIONE Medico Responsabile U.O. Gastroenterologia Mater Dei Hospital CBH CITTA : Bari Prof. Vincenzo Savarino LAUREA: Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Medicina Interna e Gastroenterologia AFFILIAZIONE: Professore Ordinario di Gastroenterologia, Direttore del Dipartimento di Medicina Interna (Di.Mi.) - Università degli Studi di Genova CITTA : Genova Prof. Biagio Solarino LAUREA: Laureato in Medicina e Chirurgia, specializzazione in Medicina Legale AFFILIAZIONE: Professore di Medicina Legale Università di Bari CITTA : Bari DESCRIZIONE ARGOMENTI/CASI CLINICI Apertura lavori e presentazione finalità del corso Verranno elencati gli argomenti trattati durante l evento (MRGE, PPI, gastroprotezione, ecc), alternando relazioni a presentazioni interattive di casi clinici. L obiettivo è fornire un aggiornamento su questi temi. La MRGE: una patologia proteiforme - Inquadramento Clinico - Sintomi tipici e atipici I dati della letteratura relativi alla prevalenza della malattia da reflusso sono essenzialmente basati sulla presenza della pirosi; due studi eseguiti con questo criterio hanno evidenziato che una percentuale

5 oscillante fra il 36 e il 44% della popolazione studiata manifesta almeno un episodio mensile di pirosi, mentre nel 7% dei casi il sintomo è quotidiano. L'esofagite accertata endoscopicamente in popolazioni selezionate si riscontra in una percentuale variabile dall'1.1 al 65% dei pazienti sintomatici. Nei pazienti non selezionati che si rivolgono ai medici di medicina generale la prevalenza dell'esofagite, di solito di grado lieve è nell'ordine del 5%. La malattia da reflusso tende ad aumentare con l'età, in particolare dopo i 40 anni, e non esiste una chiara differenza tra i due sessi, eccetto che per l'esofago di Barrett, più frequente nell'uomo. Nel caso di comparsa di adenocarcinoma sulla mucosa metaplastica il rapporto uomo/donna arriva a 6:1. La patogenesi è multifattoriale ed è da imputarsi ad un alterazione dei meccanismi di difesa in concomitanza con un esaltata attività dei fattori aggressivi. I meccanismi di difesa dell esofago contro il reflusso comprendono: 1) la barriera antireflusso, che controlla la frequenza degli episodi e il volume del materiale refluito 2) la clearance luminale, che agisce riducendo il tempo di permanenza della danni in tale sede 3) i fattori di resistenza epiteliale, che limitano l insulto durante il contatto degli acidi con la mucosa. I sintomi tipici della Malattia da Reflusso Gastroesofageo sono pirosi, rigurgito, disfagia esofagea, odinofagia, bolo faringeo, mentre i sintomi atipici si riconducono a dolore toracico, dolore epigastrico, scialorrea, disfonia, tosse, laringite, faringodinia, disfagia, asma bronchiale. I PPI: proprietà farmacologiche ed uso clinico - Caratteristiche dei farmaci e appropriatezza prescrittiva - Sicurezza d uso dei PPI L'utilizzo di inibitori di pompa protonica ha ridotto in circa 10 anni del 50% il riscontro di esofagiti erosive a livello endoscopico. Gli inibitori di pompa protonica possono essere usati in base alle loro caratteristiche specifiche ogni qualvolta il medico ne preveda utile la prescrizione, secondo la propria esperienza e il giudizio del paziente, utilizzando efficacia ed economicità quali criteri per una prescrizione appropriata. Gli inibitori di pompa protonica hanno un meccanismo d azione comune. Dal punto di vista farmacodinamico è segnalata una minore biodisponibilità dell'omeprazolo nei confronti degli altri inibitori di pompa protonica, una più alta biodisponibilità dopo prima dose per il lansoprazolo. Il lansoprazolo è la molecola con la maggiore diversità di formulazioni sul mercato, anche se ciò non pare produrre differenze sulla velocità di assorbimento del farmaco. Numerosi studi hanno dimostrato che nei soggetti trattati con farmaci antiinfiammatori non steroidei, dosi standard di inibitori della pompa protonica riducono significativamente l'incidenza di ulcere gastriche e duodenali diagnosticate all'endoscopia rispetto al placebo. Due di essi meritano particolare attenzione. Nel primo l'omeprazolo è stato confrontato con ranitidina e, nel secondo, con misoprostolo in due trial con uguale disegno sperimentale. Discussione Verranno discussi i temi principali affrontati durante questa parte di giornata. L approccio multidisciplinare alla MRGE: Il punto di vista dell Otorinolaringoiatra Lo specialista otorinolaringoiatra, con un attento esame di videolaringofibroscopia, è in grado di formulare il sospetto della presenza di un reflusso laringo faringeo. I sintomi che indirizzano lo specialista otorinolaringoiatra a ricercare i segni laringei della presenza di un reflusso laringo faringeo sono statisticamente molto comuni: 1. raucedine disfonia (abbassamento di voce); 2. catarro laringeo; 3. sensazione di corpo estraneo faringeo; 4. tosse cronica; 5. faringodinia disfagia (difficoltà ad ingoiare). Formulato il sospetto diagnostico, lo specialista può a seconda del quadro clinico generale e sintomatologico ma anche dal disconfort che tale situazione provoca al paziente, consigliare una immediata terapia con PPI (inibitori di pompa protonica) per un adeguato periodo (che può essere anche di molti mesi) o richiedere un approfondimento diagnostico mediante un esame di PH metria con impedenziometria. Nel caso in cui siano presenti lesioni leucoplasiche o carcinomatose cordali va programmato un breve ricovero ospedaliero per effettuare una MLDS (microlaringoscopia diretta in sospensione) con biopsia escissionale della lesione cordale PPI e Gastroprotezione - Procedure diagnostiche e diagnosi differenziale È noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l'1 e il 2% per anno, ed aumenta fino a 4-5 volte nelle categorie a rischio specificate nella nota limitativa. Sulla base di studi clinici randomizzati e osservazionali anche l'uso di

6 anticoagulanti e l'età avanzata (65-75 anni) sono risultate essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Pertanto tali condizioni devono essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio ma non raccomandazioni tassative per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o tutti coloro che assumono anticoagulanti. Data la rilevanza clinica della tossicità gastroduodenale indotta dai FANS, numerosi sono stati inoltre gli studi che hanno valutato l'efficacia di una "gastroprotezione" utilizzando accanto agli inibitori di pompa anche gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) e gli anti-secretivi (H2antagonisti). La diagnosi della MRGE si avvale di alcuni strumenti, sebbene la variabilità del quadro clinico a parità di reperti diagnostici possa essere notevole, come PPI test, che consiste nella somministrazione di inibitori della pompa protonica e nella valutazione dei risultati di questa. Aspetti medico legali Lo specialista medico legale tratterà l appropriatezza prescrittiva dei farmaci, tramite la distinzione tra uso appropriato e inappropriato dei PPI e la verifica del rispetto dei criteri di rimborsabilità degli stessi, come riportato nelle note 1 e 48 dell AIFA. Come riportato dalla nota 1, infatti, il medico dovrà valutare attentamente la storia clinica del malato e, in presenza di storia di emorragia digestiva o di malattia ulcerosa non guarita, è consigliabile attuare comunque la gastroprotezione, considerando i FANS e gastrolesività, ASA, steroidi, anticoagulanti, antiblastici, presenza di ulcere ecc. Come riportato nella nota 48, la prescrizione a carico del Sistema Sanitario Nazionale è limitata alla durata del trattamento di 4 settimane in caso di un primo episodio di MRGE con o senza esofagite (per esempio) e alla durata di trattamento prolungata per esempio in caso di MRGE con o senza esofagite recidivante. Tavola rotonda conclusiva sui temi trattati A conclusione, verranno tirate le somme degli aspetti della patologia. Caso clinico 1 - Paziente con tosse ricorrente Uomo, 43 anni, appenticectomia pregressa, ipertensione arteriosa, pregresso potus, ex fumatore, steaosi epatica e saltuarie terapie con benzodiazepine per os per ansia e insonnia. Il paziente si reca dal Medico di base per tosse mattutina che dura da alcuni mesi. Si presenta particolarmente stizzosa con espettorato sieroso scarso, talora raucedine e senso di constrizione toracica. Il paziente riferisce di di essersi svegliato di colpo una notte con respiro affannoso e sibilante. Serve un approccio multidisciplinare cardiologico e pneumologico. Il cardiologo non rileva alcuna alterazione cardiaca di rilievo, eccezion fatta per un lieve soffio da rigurgito mitralico. Prove di funzionalità respiratoria normali. Il medico prescrive una terapia antibiotica empirica con Cefuroxima 500 milligrammi due volte al giorno per via orale per 7 giorni. Il paziente torna all osservazione medica dopo poche settimane a seguito di un nuovo episodio di dispnea sibilante insorto dopo pranzo. Viene consigliata una visita otoiatrica. Lo specialista esegue un esame laringoscopico, che evidenzia un iperemia delle corde vocali. Si prescrive un trattamento empirico e prescrive una terapia a base di lansoprazolo 30 milligrammi/die. Dopo un mese il paziente torna dal Medico di Base, lamentando solo una parziale risoluzione della sintomatologia mattutina. A questo punto il Medico prescrive una gastroscopia, che evidenzia ernia atiale da scivolamento di 3 centimetri. Si raddoppia la dose di lansoprazolo per un mese. Il paziente torna dal medico lamentando gli stessi disturbi. Il paziente si reca dal gastroenterologo, che prescrive una manometria con ph-impedenziometria esofagea per evidenziare la presenza di Malattia da Reflusso Gastroesofageo. Si evidenzia l ernia atiale e un anomala esposizione dell esofago distale all acido con associazione di sintomi, positiva per reflussi acidi, specialmente per tosse e dispnea. Il medico prescrive una terapia con lansoprazolo 30 milligrammi due volte al giorno da effettuare per almeno due mesi. Dopo 2 mesi il paziente ritorna dallo specialista riferendo che la tosse e la sintomatologia dispnoica sono regredite. Caso Clinico 2 - Paziente con disfonia ribelle Donna di 56 anni sovrappeso e fumatrice. Si reca dal suo Medico di Base per raucedine presente da circa 2 mesi. Lamenta inoltre pirosi retrosternale circa 1/2 volte a settimana. Si rivela resistente a tutte le terapie proposte dal medico di medicina generale. Si reca allora dallo specialista Otorinolaringoiatra, che effettua una laringoscopia e riscontra un eritema della laringe posteriore. L Otorinolaringoiatra sospetta inoltre una Malattia da Reflusso Gastroesofageo. Si intraprende una terapia empirica con farmaci antrisecretivi con un dosaggio doppio per più di 8 settimane. Dopo 2 mesi, la paziente ritorna dallo specialista, dicendo di aver avuto solo un parziale beneficio dalla terapia prescritta, anche perché non ha assunto in maniera corretta le dosi del farmaco. Si esegue una ph-impedenzometria esofagea, dimostrando la presenza di reflussi acidi in numero superiore alla norma e una correlazione positiva tra 2 eventi di pirosi retrosternale e 2 episodi di reflusso manifestatesi durante

7 l esecuzione del test. A questo punto di prescrive una terapia con lasoprazolo 30 milligrammi x 2 per almeno un mese e poi dosaggio decrescente. Caso Clinico 3 - Paziente non-responder alla terapia medica Uomo, 51 anni, con ipertensione essenziale, in terapia con clortalidone. Il paziente si reca dal medico lamentando dolore retrosternale, tosse mattutina e sensazione di amaro in bocca, presenti da circa sei mesi. Accertamenti cardiologici negativi per problemi di natura cardiaca. La terapia scelta è Lansoprazolo 15 milligrammi, una compressa mezz ora prima di colazione per almeno due mesi, ma dopo un mese la terapia si rivela scarsamente efficace. Il medico decide di aumentare quindi il dosaggio a 30 milligrammi da assumere due volte al giorno, ma il paziente non ne trae beneficio. Il medico prescrive quindi una EsofagoGastroDuodenoScopia, che evidenzia Esofago normalmente canalizzato privo di alterazioni di rilievo. Incisura diaframmatica a circa 40 centimetir dall'arcata dentale superiore. Z-line a circa 38 centimetri, Cavità gastrica contenente abbondante secrezione mucosa limpida, pareti e plicatura normali. Mucosa antrale di aspetto lievemente iperemico. Piloro pervio, Bulbo e seconda porzione duodenale nella norma. Il medico decide di proseguire la terapia con Inibitori di Pompa Protonica 30 milligrammi due volte al giorno, ma il paziente continua a non averne beneficio e lamenta problemi sul lavoro e in famiglia. A questo punto il curante prescrive una ph-impedenziometria esofagea nelle 24 ore, il cui risultato evidenzia limiti nella norma. Tavola rotonda conclusiva A conclusione delle giornate formative, la tavola rotonda farà sì che si tireranno le somme degli argomenti trattati, andandosi a soffermare sugli aspetti gastroenterologici, medico legali e otorinolaringoiatrici della patologia. Genova, 15 Febbraio 2016