IODOPROFILASSI Giovanna Weber

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1 IODOPROFILASSI Giovanna Weber Università Vita-Salute San Raffaele IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano Congresso SIP Palermo, Giugno 2014

2 Iodoprofilassi: PERCHÈ? PREVENIRE È MEGLIO CHE CURARE

3 Iodoprofilassi: PERCHÈ? La carenza nutrizionale di iodio rappresenta uno dei più gravi problemi di salute pubblica in tutto il mondo (1 miliardo di persone/mondo) La eradicazione dei disturbi da carenza di iodio è un obiettivo primario di salute pubblica dall OMS e dalla FAO.

4 Iodoprofilassi: PERCHÈ? 1) Eradicazione/prevenzione gozzo endemico 2) Prevenzione evoluzione verso gozzo nodulare 3) Prevenzione e regressione danno a carico del SNC per inadeguato apporto iodico in età gestazionale ed evolutiva

5 Iodoprofilassi: COME? La scelta dipende da vari fattori Orografia dell area iodocarente Fattori socio-economici Cooperazione delle autorità sanitarie locali Capacità e risorse organizzative locali Livello di informazione

6 Iodoprofilassi: SALE FORTIFICATO CON IODIO Strategia raccomandata dall OMS a livello mondiale Alimento utilizzato su larga scala Stesso sapore e stesso utilizzo del sale da cucina Costi di produzione relativamente contenuti

7 Iodoprofilassi: COME? Sale fortificato con iodio Metodi alternativi Olio iodato per via orale, sottocutanea o intramuscolo Iodazione delle acque Aggiunta di iodio al pane Arricchimento in iodio di mangimi animali Iodazione delle acque di irrigazione Biofortificazione

8 Iodoprofilassi: iodazione delle ACQUE Metodo efficace Costo stimato circa 64 sterline/persona/anno Non vantaggioso a livello economico ed organizzativo rispetto alla profilassi con sale fortificato

9 Iodoprofilassi: iodazione delle ACQUE DI IRRIGAZIONE Sperimentato in Cina Scopo: correggere la carenza all origine della catena alimentare Procedura molto complessa e costosa

10 Iodoprofilassi: OLIO IODATO Indicato nei territori ampi ma poco raggiungibili Fiale 10 ml (Lipiodol, 1 ml = 480 mg di iodio) Im, sc, per os Paesi in via di sviluppo Protezione di lunga durata Iodio stabile Non necessità di refrigerazione Molto costoso

11 Iodoprofilassi: OLIO IODATO Zimmermmann et al. Am J Clin Nutr 2006;83: Studio randomizzato, 310 bambini Zone rurali dell Albania Risultati: l utilizzo di olio iodato ha determinato un miglioramento della funzionalità tiroidea un significativo miglioramento dei risultati ai test cognitivi

12 Iodoprofilassi: aggiunta di iodio al PANE Metodo teoricamente efficace Costo contenuto Riduzione del consumo familiare di pane Metodo praticamente inefficace

13 Iodoprofilassi: aggiunta di iodio al PANE Skeaff et al. British Journal of Nutrition (2013), 109, Aumento della ioduria Metodica NON sufficiente da sola a garantire adeguato apporto di iodio Necessaria associazione con altri cibi arricchiti in iodio

14 Iodoprofilassi: arricchimento in iodio di MANGIMI ANIMALI Sperimentato nei paesi scandinavi Metodo abbastanza efficace Latte e prodotti caseari provenienti da bovini, ovini e caprini nutriti con mangimi arricchiti in iodio Contenuto di iodio proporzionale al grado di arricchimento Poiché alimenti NON cotti, NON esposti a rischio di evaporazione delle iodio

15 Iodoprofilassi: arricchimento in iodio di MANGIMI ANIMALI N= 1375 Gruppo 0 = no latte Gruppo 1 = saltuariamente Gruppo 2 = 1 tazza di latte al giorno (~ 250 ml) Gruppo 3 = più di 1 tazza di latte al giorno (> 250 ml) L elevato contenuto di I nel latte vaccino è dovuto all integrazione con I dei mangimi

16 Iodoprofilassi e futuro BIOFORTIFICAZIONE Biofortificazione = supplementazione di microelementi nella catena alimentare sfruttando le capacità di assorbimento dei vegetali (pomodori, spinaci, carote, patate, lattuga) Assorbimento direttamente proporzionale alla quantità di iodio nel terreno Metodo semplice e poco costoso Necessari ulteriori studi

17 Iodoprofilassi Legge 21 marzo 2005, n. 55 Disposizioni finalizzate alla prevenzione del gozzo endemico e di altre patologie da carenza iodica 1. I punti vendita di sale destinato al consumo diretto assicurano la contemporanea disponibilità di sale arricchito con iodio e di sale alimentare comune; quest ultimo è fornito solo su specifica richiesta del consumatore. 2. Nell ambito della ristorazione pubblica, quali bar e ristoranti e di quella collettiva, quali mense e comunità, è messo a disposizione dei consumatori anche il sale arricchito con iodio. 3. Negli espositori dei punti vendita di sale alimentare è apposta una locandina diretta ad informare la popolazione sui principi e sugli effetti della iodoprofilassi, individuata con decreto del Ministero della Salute.

18 Iodoprofilassi:problematiche Volatilità/ insufficiente apporto Aumentato rischio di ipertensione Aumento disfunzioni tiroidee

19 Iodoprofilassi: SALE FORTIFICATO CON IODIO Rischi: NON sufficiente Per quanto metodica molto efficace, da solo il sale fortificato con iodio può NON essere sufficiente a compensare il deficit di iodio nella popolazione ( sorveglianza /informazione )

20 Iodoprofilassi: SALE FORTIFICATO CON IODIO Rischio: ipertensione arteriosa OMS raccomanda di non superare il consumo giornaliero di 5 g di sale (pari a 2 g di sodio). L Health Examination Survey in Italia, ha evidenziato che il 96% degli uomini e l 86% delle donne assumono una quantità di sodio eccessiva (consumo medio di 11 g negli uomini e di 8 g nelle donne).

21 Iodoprofilassi: SALE FORTIFICATO CON IODIO Rischi: ipertensione arteriosa Juncos LI. Salt intake in childhood and adolescence. Hypertension May;63(5): Anche se l'apporto ideale di sodio nei bambini e negli adolescenti NON è definito, è utile raccomandare una restrizione moderata di sale nella dieta.

22 Iodoprofilassi: SALE FORTIFICATO CON IODIO Rischi: ipertensione arteriosa Eccessivo introito di sodio Ipertensione arteriosa Malattie cardiovascolari Cancro dello stomaco Osteoporosi «Meno sale, ma iodato» Necessario in futuro adeguamento della concentrazione di iodio nel sale arricchito?

23 Iodoprofilassi: SALE FORTIFICATO CON IODIO Presal Sale iodato detto anche «sale protetto» In grado di garantire il tenore costante di iodio nelle diverse fasi delle preparazioni alimentari (inerte alle reazioni con altri ingredienti) e anche dopo cottura

24 Iodoprofilassi: SALE FORTIFICATO CON IODIO Presal e alimenti Insaporitori a base di sale marino ed erbe aromatiche fresche «Più sapore, meno sale»: con il sapore delle erbe aromatiche è possibile ridurre la quantità di sodio che, se in eccesso, può causare ipertensione

25 Iodoprofilassi:eventuali eventi avversi Aumento dei casi di ipertiroidismo iodio-indotto Maggiore suscettibilità allo sviluppo di autoimmunità tiroidea (azione immunogena dello iodio?)

26 Iodoprofilassi Apporto iodico giornaliero raccomandato (FAO/WHO, ICCIDD, 2005 EFSA Scientific Committee on Food, 2002) Adulti adulti bambini 150 μg/die (limite massimo di assunzione consigliata 600 μg/die) Bambini < 2 anni 90 μg/die (limite massimo di assunzione consigliata < 2 Donne anni in gravidanza e durante l allattamento donne in gravidanza e durante l allattamento μg/die) 250 μg/die (limite massimo di assunzione consigliata 600 μg/die) da: La iodoprofilassi in Italia Atti del Convegno 2010 ISS/OSNAMI

27 Iodoprofilassi e Ipertiroidismo P (FAO/WHO, N Taylor et ICCIDD, al. European 2005 EFSA Journal Scientific of Endocrinology Committee on (2014) Food, 2002) 170, R1-R15 Gli studi epidemiologici dimostrano che la iodoprofilassi in popolazioni gravemente carenti, può indurre un quadro di ipertiroidismo; manifestazioni meno eclatanti sono segnalate in aree marginalmente iodio-carenti. Studi in Danimarca, Grecia, Sri Lanka, Cina e in alcune zone dell'africa hanno documentato un incremento delle tireopatie autoimmuni dopo iodioprofilassi adulti bambini < 2 anni I potenziali effetti negativi della carenza di iodio sullo sviluppo del bambino superano di gran lunga il rischio di donne distiroidismo correggibile negli adulti in gravidanza e durante l allattamento La iodoprofilassi è necessaria da: La iodoprofilassi in Italia Atti del Convegno 2010 ISS/OSNAMI

28 PROFILASSI IODICA E IPERTIROIDISMO Aumento nuovi casi ipertiroidismo Primi anni Età >40 anni Frequenza e gravità maggiore nella grave carenza iodica Progressiva riduzione nel tempo (prevalenza inferiore di quella pre-profilassi) Dopo correzione carenza iodica Iniziare con basse dosi di iodio Incrementi graduali Monitoraggio accurato Scomparsa gozzo e sue complicanze Scomparsa conseguenze materno-fetali

29 Interrelations Between Thyrotropin Levels and Iodine Status in Thyroid-Healthy Children Johner SA et al Thyroid 2014 Jun 5 Our findings show for the first time in thyroid-healthy children that smaller thyroid volume is associated with higher normal TSH levels. A decreased thyroid volume, as induced by an improved iodine status, does presumably require a higher TSH signal to mantein a costant thyroid hormone production, suggesting an underlyng physiologic adaptation. These insights, contradicting conventional interpretations, may contribute to dispel uncertainties about the safety of iodine prophylaxis measures.

30 Iodoprofilassi: SITUAZIONI PARTICOLARI Neonato Prematuro Alimentazione carente in pesce, latte, verdure ( es allergici ) Alimentazione parenterale

31 Iodoprofilassi: SITUAZIONI PARTICOLARI Neonato intake nato a termine : almeno 15 mcg/kg/die pretermine : almeno 30 mcg/kg/die nutrizione parenterale : 1 mcg/kg/die di iodio ( probabilmente insuff nei severi prematuri ) Ibrahim M. et al. Iodine deficiency associated with parenteral nutrition in extreme preterm infants. Arch.Dis. Child. Fetal and Neonatal.2003; 88: F56 F57 Zimmermann MB, Crill MC. Iodine in enteral and parenteral nutrition. Best Pract Res Clin End Metab 2010; 24:

32 Iodoprofilassi «Non basta prevedere la malattia per guarirla, occorre insegnare la salute per conservarla» Ippocrate

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34 Iodoprofilassi: SALE FORTIFICATO CON IODIO Presal e alimenti Ciascun prodotto riporta in etichetta la quantità di iodio contenuta e la percentuale di copertura rispetto alla RDA giornaliera: una razione di 100 gr. copre più del 15% di fabbisogno giornaliero di iodio

35 Iodoprofilassi Evoluzione della Legislazione Italiana 1972 Monopolio di Stato autorizzato alla produzione di sale iodurato ed alla sua distribuzione (su richiesta) solo nelle zone dichiarate endemiche 1977 Liberalizzazione della produzione di sale iodurato e della sua distribuzione (su richiesta) su tutto il territorio nazionale 1990 Aumento del contenuto di iodio (ioduro e/o iodato di potassio) da 15 a 30 mg/kg di sale 1995 Decreto Ministero della Sanità, , n. 562 Regolamento concernente la produzione e il commercio di sale da cucina iodurato, di sale iodato e di sale iodurato e iodato

36 SORVEGLIANZA della iodoprofilassi 1) Verificare efficienza Contenuto di iodio nelle confezioni di sale commercializzato Dati di vendita del sale iodato Dosaggio ioduria in campioni di popolazione dell età scolare in aree sentinella 2) Verificare efficacia Percentuale di gozzo nella popolazione scolare Percentuale TSH neoatale > 5 mcu/ml Incidenza di ipotiroidismo congenito

37 INTERNATIONAL COUNCIL FOR CONTROL OF IODINE DEFICIENCY DISORDERS IODOPROFILASSI Indicatori ed Obiettivi Consumo di sale fortificato con iodio >90% delle famiglie Escrezione urinaria di iodio >100 µg/l in più del 50% dei campioni >50 µg/l in più dell 80% dei campioni Prevalenza di gozzo < 5% bambini (6-14 anni) TSH neonatale < 3% di neonati con TSH superiore a 5 mu/l WHO/UNICEF/ICCIDD

38 Iodoprofilassi Atto di Intesa Stato-Regioni, OSNAMI Ha il compito di coordinare attività finalizzate a: 1) Verificare l efficienza della iodoprofilassi attraverso la valutazione di indicatori che consentano di verificare l adeguato apporto nutrizionale di iodio della popolazione (dati di vendita di sale iodato, contenuto di iodio nelle confezioni di sale immesse in commercio, iodurie in campioni rappresentativi della popolazione generale) 2) Valutare l efficacia della iodoprofilassi attraverso l analisi dell andamento nel tempo dei valori di TSH neonatale, dell incidenza dell ipotiroidismo congenito a livello nazionale e della prevalenza di gozzo in campioni della popolazione in età scolare reclutati in specifiche aree sentinella opportunamente individuate 3) Effettuare la sorveglianza dei nuovi casi di ipertiroidismo, quale possibile e transitorio effetto conseguente all uso generalizzato di sale iodato nella popolazione generale 4) Sostenere la campagna di informazione sull uso di sale iodato presso la popolazione

39 Iodoprofilassi Atto di Intesa Stato-Regioni, OSNAMI 1) Acquisire dati sull andamento della produzione e della vendita di sale arricchito di iodio 2) Verificare la presenza del sale arricchito in tutti i punti vendita di sale e verificare l utilizzo del sale arricchito di iodio all interno delle mense scolastiche 3) Verificare il tenore di iodio nelle confezioni di sale, in particolare nelle sedi di arricchimento e di stoccaggio e presso i punti vendita 4) Valutazione clinico-epidemiologiche finalizzate all accertamento di un adeguato apporto nutrizionale di iodio e delle eventuali modifiche in frequenza di ipertiroidismo e ipotiroidismo congenito sul territorio nazionale Verifica della ioduria nella fascia di popolazione scolare di 12 anni di età Verifica del valore di TSH nella popolazione neonatale 5) Impegno per Regioni/PA a sostenere campagne di informazione

40 Iodoprofilassi Programma Regionale per l attuazione delle disposizioni da realizzare finalizzate a cura alla dei SIAN iodoprofilassi NELLE MENSE SCOLASTICHE 1 Verifica dell utilizzo del sale iodato presso le mense scolastiche con apposite schede di rilevazione PRIMA e DOPO intervento di informazione/promozione dell utilizzo del sale iodato con l ausilio del materiale informativo educativo dell ISS-OSNAMI svolti con l ausilio del materiale informativo educativo dell ISS-OSNAMI

41 Iodoprofilassi Programma Regionale per l attuazione delle disposizioni da realizzare finalizzate a cura alla dei SIAN iodoprofilassi NEI PUNTI VENDITA 1 Verifica dell utilizzo della locandina nei punti vendita di sale iodato con specifiche schede di rilevazione PRIMA e DOPO interventi di informazione con l ausilio del materiale informativo educativo del M. S. ISS/OSNAMI svolti con l ausilio del materiale informativo educativo dell ISS-OSNAMI

42 Iodoprofilassi Programma Regionale per l attuazione delle disposizioni finalizzate alla iodoprofilassi MONITORAGGIO Effettuazione del programma Registrazione verifiche su DB regionale

43 Iodoprofilassi Fonti di iodio La fonte principale di iodio per l organismo umano è rappresentata dagli alimenti, il cui contenuto di iodio è estremamente variabile: nei vegetali la sua presenza dipende dallo iodio presente nel terreno in cui vengono coltivati negli alimenti di origine animale dipende dallo iodio assunto dagli animali con l alimentazione Gli alimenti più ricchi di iodio sono i pesci di mare ed i crostacei; anche le uova, il latte e la carne ne contengono quantità importanti. Quantità minori sono contenute nei vegetali e nella frutta.

44 Iodoprofilassi La quantità media di iodio assunta normalmente con la dieta dalla popolazione è insufficiente a soddisfare il fabbisogno giornaliero. Ancora oggi una parte rilevante della popolazione, in tutte le regioni del nostro Paese, è caratterizzata da una carenza lieve o moderata di iodio. E stato stimato che in Italia circa 6 milioni di persone soffrono di gozzo (più del 10% della popolazione). Inoltre, anche se le forme più gravi dei disturbi da carenza iodica sono ormai scomparse, sono ancora frequenti i casi di problemi neurologici minori. Come possiamo aumentare l assunzione di iodio? Il modo migliore per aumentare la quantità di iodio che introduciamo ogni giorno è quello di utilizzare, nell ambito di una dieta variata e bilanciata, il sale arricchito di iodio al posto di quello comune.

45 Iodoprofilassi Disponibilità di sale iodato o iodurato nel mondo

46 Nel mondo sono 4 i sali di iodio con cui può essere arricchito il sale da cucina per consumo umano: Potassio Iodato KIO 3 Potassio Ioduro KI Sodio iodato NaIO 3 Sodio ioduro NaI (più ampio è il ventaglio di additivi contenenti iodio nel caso dei mangimi per animali) In Italia sono permessi solo: o KI ( sale iodurato ) o KIO3 ( sale iodato ) o KI + KIO3 (sale iodurato e iodato) Iodoprofilassi Come arricchiare il sale di iodio? Il KI è più economico ma meno stabile, mentre il KIO3 è molto più stabile e resistente all evaporazione. Il KI è il più naturale, essendo spontaneamente presente nell acqua di mare. A contatto con O2 tende nel tempo a ossidarsi (4H + + 4I - + O2 2I2 + 2H2O), producendo I2 che causa un ingiallimento del prodotto. Per questo motivo negli ultimi anni in Italia è stato soppiantato quasi ovunque da KIO3. Invece negli USA KIO3 non è accettato dal Ministero della Sanità (viene usato solo nei mangimi per gli animali).

47 INTERNATIONAL COUNCIL FOR CONTROL OF IODINE DEFICIENCY DISORDERS APPORTO GIORNALIERO DI IODIO RACCOMANDATO Apporto Iodico Raccomandato (mg/d) Eccesso (mg/d) Adulto 150 >500 Gravidanza 250 >500 Allattamento 250 >500 Bambini: 0-5 anni 90 > anni 120 >180 FAO/WHO, ICCIDD, Ginevra 2007

48 IDD STATUS IN ITALIA F. Aghini-Lombardi, 6 th W-C Europe ICCIDD Symposium, Tessaloniki Prevalenza di gozzo Escrezione urinaria di Iodio Ipotiroidismo congenito % 85 mg/l (mediana) 1/2000 circa neonati Carenza iodica di grado lieve bambini in età scolare (6-14 anni) residenti in aree extra-urbane

49 Iodoprofilassi Decreto del Ministero della Salute, Logo da apporre alle confezioni di vendita del sale arricchito e dei prodotti che lo utilizzano Il logo deve presentare una dimensione minima di 2 cm di larghezza e di 1,8 cm di altezza.