(indicare la Sede di Scrvilio c lo Stalo di servizio ) FIGLIOIA. COGNOME (solo se diverso da quello del dipcndcnie) 1 SESSO M

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1 - CENTR EST'W PEB FfCLf BEL DREHDENT DELL' NTSWEQNE PENTENZARA A SENS DEL DPR ART. 46 (AUTOCERTFCAZONE) ARTT. 75 E 76 (DCHARAZON MENDAC) ( moduo deve essere compiao iii c~~ratere sampaeo in ogni sua parte) DPENDENTE MATR.1 COGNOME (soo per i personae di P.P.) DATAN.1 NOME ---p-.j CODCE FSCALE QJALFCA SEDE D SERVZO 1 1 STATO D SERVZO E:' S-';\'.4 1'HE:SEN'A'A 1)OhANDA 'L.:H.\. 'H1 E'GL.1 NOME (kii-rare i11 caso afkrmaivo) DATA N. n servizio (indicare a Sede di Scrviio c o Stao di servizio ) FGLOA COGNOME (soo se diverso da queo de dipcndcnie) F 1 Vedovoa 1 -- (formato gg mm aa) (barrarc a casea) NDRZZO A CU FARE RFERMENTO PER LE COMJNCAZON RELATVE AL FAMLARE BENEFCARO DELL'ATTVTA': u (C.A..) (Via c niimcro civico) 1 SESSO M _LA 1J 1 1 (C'oinunc) (siga 'i-o\ iricia) TELEFONO TELEFONO (obbigatorio indicare recapiio Lceònico isso) -- LLL_ (obbigatorio indicare recapio teefonico ceuare) NDRZZO D POSTA ELETTRONCA PERSONALE CENTRO MARNO CENTRO MONTANO 'ci-ioco Periodo Periodo <iciicso (iridicnrc i nr. de periodo prcsceo) (indicare i ni-. de periodo prcscco). 'iirrio: 7' ineà di giugno 2. ['ui-no: A rneià di ugio - 'riirno A rncà di ugio.q. iiriio: 7^ rneti di ugio 2 - 'rurrio 2^ inctd.i. 'ur~i: 1 ^ rnctà di agosto RSERVA ASSOLUTA (documentazione da aegare aia domanda) /orfani di: genitore dipendente0 genitore non dipendente q 1 nvaidità civie totae e permanente e10 Art.3 eomma 3 L q 1 Necessita di assistenza S q NO RSERVA DEL o%(documentazione da aegare aia domanda esciusivamente punto ) n! - iiidicarc "" iiea casea per figioa appartcncnc a riuceo faniiiare con geniore o fraeo afèto da invaidià civie Loae e pcrmanciic c/o ;i-1.3 eoiiima 3 1, nea casea per figioa appartenente a nucco àiniiarc cori anierio quattro igi a carico.

2 CENTR ESTV PER FGL DE DPENDENT DELL'AMMNSTRAZONE PENTENZARA A SENS DEL DPR ART. 46 (AUTOCERTFCAZONE) ARTT. 75 E 76 (DCHARAZON MENDAC) (11 moduo deve essere compiato in carattere stampateo in ogni sua parte) L SOTTOSCRTTO DCHARA NOLTRE CHE: partecipa aa contribuzione voontaria a favore de'ente D ASSSTENZA pari ad 135 meiisii da ameno un anno a decorrere daa data dea circoare 'indicatore SEE (da aegare aa domanda per e prime tre fasce) vaido riferito ai redditi 2013 rieiitra nea fascia ( barrare a casea ) - da O a ,00 QUOTA D PARTECPAZONE C 80,00 - da ,O0 a ,OO QLOTA D PARTECPAZONE C 95'00 - da ,OO a ,00 QUOTA Di PARTECPAZONE 120,OO - da ,o0 in poi QJOTA D PARTECPAZONE 160,OO A FN DELL'NSERMENTO NEL FORM TUTT DAT RCHEST SONO OBBLGATOR (data) (firma) nformativa ai sensi de Codice in materia di protezione dei dati personai (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n. 196) Ai sensi de'art. 13, comnia, Codice in materia di protezione dei dati personai, i dati personai di cui ai modui di richiesta di partecipazione ae attività estive organizzate da'ente sopra riportata saranno raccoti presso a sede de'ente di Assistenza pcr i personae de'ainministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati autoniatizzata e cartacea per e finaità di registra~ioiie, organizzazione e gestione dee attività stesse. predetti dati saranno, atresì, resi accessibii ae ditte eventuamente preposte a'organizzazione dee attività, mentre e graduatorie e gi eeiicii dei partecipanti e degi aventi diritto saranno rese pubbiche attraverso a rete intranet de Dipartimento e per via epistoarc. coriferimento di tai dati a'ente di Assistenza e' obbigatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione dee attività stessc. dati saranno comunicati a terzi, escusivamente ove questi eseguano attività ausiiarie reative aa gestione dei rapporti contrattuai con 'Ente. aa tutea dei diritti, a mantenimento dea sicurezza, o in conforinità ad obbighi di egge o regoamentari. L.'intercssato gode dei diritti di cui a'art. 7 de citato codice tra i quai figurano i diritto di accesso, rettifica e canceazione dei dati cic o riguardano. >'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato traniite richiesta rivota. a'ente di Assistenza per i personae de'ainniinistrazione Penitenziaria - L.go Luigi Daga, Roma. 'Titoare de trattamento dei dati e' i responsabie titoare dea sicurezza dei dati, nominato da'ente. Corisenso a trattamento dei dati personai 1,'interessato. etta 'informativa di cui sopra, presta i consenso aa raccota dei dati, aa memorizzazione nei database de'ente ed aa oro diffusione e accessibiità via teematica. Firma _- _--._-p- mancato consenso aa raccota dei dati, aa niemorizzazione nei database de'ente ed aa oro diffusione e accessibiità via teeinatica non permette a partecipazione ae attività.

3 SOGGORN N TALA PER FGL DE DPENDENT DELL'AMMRVSTRAZONE PENTENZARA A SENS DEL DPR ART. 46 (AUTOCERTFCAZONE) ARTT. 75 E 76 (DCHARAZON MENDAC) ( moduo deve essere compiato in carattere stampateo in ogni sua parte) DPENDENTE (soo per i personae di P.P.) DATAN NOME ( CODCE FSCALE U ' QJAL FCA U SEDE D SERVZO STATO D SERVZO n servizio 1 (indicarc a Scdc di Scrvi/io c o Stato di scrviiio ) FGLOA COGNOME C:' S'.\''.2 PHE:SE:N'AT,2 1)OMAN)A (soo se diverso da queo de dipendente) 13C:H \.'H FG1, 1 NOME u (C7.A.P.) 1 (Comune) TELEFONO -- (obbigatorio indicarc recaiito teefonico fisso ) TELEFONO NDRZZO D POSTA ELETTRONCA PERSONALE (Via c numero civico) (obbigatorio indicarc recapito tccònico ceuare) i~~~~~ kedovoa a _ 1 1 ( 3iirr:irc i11 caso afèrmativo) DATA N. SESSO M N ('ormato gg mm aa) (barrarc a casea) NDRZZO A CU FARE RFERMENTO PER LE COMUNCAZON RELATVE AL FAMLARE BENEFCARO DELL'ATTVTA': i -- 1 (siga 'i-o\ iiici;~) L..1 PEKODO PRESCELTO (iiidicare 11 iiunicro de periodo prcsceoì 1 ''urno: 1 A metà di Lugio 2O Turno: 2A metà di Lugio 3O -1'urno: 1 A metà di Agosto RSERVA ASSOLUTA (documentazione da aegare aa domanda) 1 orfani di: genitore dipendente0 genitore non dipendente q 1 iivaidith civie totae e permanente e10 Art.3 comma 3 L Necessita di assistenza S q NO q RSERVA DEL 10% (documentazione da aegare aa domanda esciusivamente punto ) - indicarc "1" rica casea per figioa appartenente a nuceo famiiare con gcnitorc o ratco affètto da invaidità civic totae c pcrmanciitc c!o ~iri.3 comrna indicare "2" nea casea per figioa appartenente a nuceo tàiniiare con ameno quattro figi a carico

4 SOGGORN N TALA PER F'GL DE DPENDENT DELL'AMMNSTRAZONE PENTENZARA A SENS DEL DPR ART. 46 (AUTOCERTFCAZONE) ARTT. 75 E 76 (DCHARAZON MENDAC) ( moduo deve essere compiato in carattere stampateo in ogni sua parte) L SO'TTOSCRTTO DCHARA NOLTRE CHE: partecipa aa contribuzioiie voontaria a favore de'ente D ASSSTENZA pari ad f 1,55 mensii da ameno un anno a decorrere daa data dea circoare 'indicatore SEE (da aegare aa domanda per e prime tre fasce) vaido riferito ai redditi 2013 ricritra nea fascia ( barrare a casea ) - da O a QUOTADPARTECPAZONE C 100,00 - da o0 a QUOTA D PARTECPAZONE C 120,00 - da ,o0 a ,OO QUOTA D PARTECPAZONE 150,OO - da ,00 in poi QUOTA Di PARTECPAZONE 200,OO A FN DELL'NSERMENTO NEL FORM TUTT DAT RCHEST SONO OBBLGATOR (firma) nformativa ai sensi de Codice in materia di protezione dei dati personai (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n. 196) Ai sensi de'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personai, i dati personai di cui ai modui di richiesta di partecipazione ae attività estive organizzate daente sopra riportata saranno raccoti presso a sede derente di Assistenza per i personae deamministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per e finaità di registrazione, organizzazione e gestione dee attività stesse. predetti dati saranno, atresì, resi accessibii ae ditte eventuamente preposte a'organizzazione dee attività, mentre e graduatorie e gi eenchi dei partecipanti e degi aventi diritto saranno rese pubbiche attraverso a rete intranet de Dipartimento e per via epistoare. :[ conferimento di tai dati aente di Assistenza e' obbigatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione dee attività stesse. dati saranno comunicati a terzi, escusivamente ove questi eseguano attività ausiiarie reative aa gestione dei rapporti contrattuai con 'Ente, aa tutea dei diritti, a mantenimento dea sicurezza, o in conformità ad obbighi di egge o regoamentari. L'interessato gode dei diritti di cui a'art. 7 de citato codice tra i quai figurano i diritto di accesso, rettifica e canceazione dei dati che o riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivota. aente di Assistenza per i personae de'amministrazione Penitenziaria - L.go Luigi Daga, Roma. Titoare de trattamento dei dati e' i responsabie titoare dea sicurezza dei dati, nominato daente Consenso a trattamento dei dati personai L'interessato, etta 'informativa di cui sopra, presta i consenso aa raccota dei dati, aa memorizzazione nei database deente ed aa oro diffusione e accessibiità via teematica. Firma mancato consenso aa raccota dei dati, aa memorizzazione nei database deente ed aa oro diffusione e accessibiità via teematica non permette a partecipazione ae attività.

5 ~- QUALFCA PENTENZARA A SENS DEL DPR ART. 46 (AUTOCERTFCAZONE) ARTT. 75 E 76 (DCHARAZON MENDAC) (11 moduo deve essere coinpiato in carattere stainpateo in ogni sua parte) DPENDENTE MATR. 1 ( COGNOME 1 L 1 i (4010 per i pcr\ondc di P P ) >ATAN.[ NOME! CODCE FSCALE L L U SEDE D SERVZO STATO D SERVZO u n servizio U- / ( / (indicare a Scdc di Servizio c o Stato di scrvizio ) FGLOA COGNOME.:' S''.\'':\ PR.:SEYTA'.A >OMANDA (soo se diverso da queo de dipendente) ',;tt.\,~~u FG, C1 1 NOME ( 3arrai-c in caso L Crmaivo) DATA N. 1 (Ìnrinaio gg mm aa) (C'.A.'.) 1 (Via e iiuincro civico) ~WSSO M F ( (harrarc a casea) Vedovoa r] NDRZZO A CU FARE RFERMENTO PER LE COMUNCAZON RELATVE AL FAMLARE BENEFCARO DELL'ATTVTA': \ A (('omunc) TELEFONO TELEFONO A (obbigatorio indicare recapito tccfonico isso ) (obbigatorio indicare recapito teefonico cc~iarc ) NDRZZO D POSTA ELETTRONCA PERSONALE (siga 'rot iiici~i) L Orfani di: genitore dipendenten RSERVA ASSOLUTA genitore non dipendente 1 RSERVA DEL OOh(documentazione da aegare aia domanda esciusivamente punto 1) / - iiidicai-c "" nea casea pcr igio/a appartcncntc a nucco hmiiarc coi genitore o frateo actto da invaidità civie totae e perrnancritc c/o ;ir~. 3 coiiiiiiii Odi92 iiiticiirc "2" nea casea per igioa apparterientc a nuceo timiiarc con ameno quattro igi a carico.i-- L SOTTOSCRTTO DCHARA NOLTRE CHE: i proprio figioa frequenta regoarmente ne corrente anno scoastico per a prirna vota a casse p--.-- ~ a i proprio figioa è statoa: promossoka O oppure respinto Daa casse superiore ne'anno scoastico precedente (3013/10 14) presso 'stituto: SCOLASTTUTO ndicare a tipoogia e a denominazione scuoaistituto frequentato COMUNE D1 1 1 TELEFONO SCUOLASTTUTO 1 ' Prov.

6 SOGGORNO STUDO ESTERO PER FGL DE DPENDENT DELL'AMMNSTRQZONE PENTENZARLA A SENS DEL DPR ART. 46 (AUTOCERTFCAZONE) ARTT. 75 E 76 (DCHARAZON MENDAC) ( inoduo deve essere compiato in carattere stampateo in ogni sua parte) LNGUA STUDATA : YGL,ESE PERODO E LOCALTA' D PREFERENZA ( PURAMENTE NDCATVO A FN DELL'AMNSSONE) META' D LUGLO GRAN BRETAGNA RLANDA META' D LUGLO GRAN BRETAGNA META' D AGOSTO GRAN BRETAGNA RLANDA RLANDA m m partecipa aa contribuzione voontaria a favore de'ente D ASSSTENZA pari ad 1.55 n~cnsii da ameno un anno a decorrere daa data dea circoare 'indicatore SEE vaido (da aegare aa domanda per e prime tre fasce) riferito ai redditi 2013 rienira nea fascia ( barrare a casea ) - da O a ,OO QUOTA Di PARTECPAZONE 300,OO - da11.101,oo a ,OO QUOTA Di PARTECPAZONE 320,OO - da ,O0 a ,OO QUOTA Di PARTECPAZONE 400,OO - da ,OO in poi QUOTA D PARTECPAZONE 600,OO A FN DELL'NSERMENTO NEL FORM TUTT DAT RCHEST SONO OBBLGATOR (data) (firma) nformativa ai sensi de Codice in materia di protezione dei dati personai (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n. 196) Ai sensi de'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personai, i dati personai di cui ai modui di richiesta di partecipazione ae attività estive organizzate daente sopra riportata saranno raccoti presso a sede de'ente di Assistenza per i personae de'amministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per e finaità di registrazione, organizzazione e gestione dee attività stesse. predetti dati saranno, atresì, resi accessibii ae ditte eventuamente preposte a'organizzazione dee attività, mentre e graduatorie e gi eenchi dei partecipanti e degi aventi diritto saranno rese pubbiche attraverso a rete intranet de Dipartimento e per via epistoare. conferimento di tai dati a'ente di Assistenza e' obbigatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione dee attività stesse. dati saranno comunicati a terzi, escusivamente ove questi eseguano attività ausiiarie reative aa gestione dei rapporti contrattuai con 'Ente, aa tutea dei diritti, a mantenimento dea sicurezza, o in conformità ad obbighi di egge o regoamentari. L'interessato gode dei diritti di cui a'art. 7 de citato codice tra i quai figurano i diritto di accesso! rettifica e canceazione dei dati che o riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivota. aente di Assistenza per i personae de'amministrazione Penitenziaria - L.go Luigi Daga, Roma. Titoare de trattamento dei dati e' i responsabie titoare dea sicurezza dei dati, nominato da'ente Consenso a trattamento dei dati personai L'interessato, etta 'informativa di cui sopra, presta i consenso aa raccota dei dati, aa memorizzazione nei database deente ed aa oro diffusione e accessibiità via teematica. Firma mancato consenso aa raccota dei dati, aa memorizzazione nei database deente ed aa oro diffusione e accessibiità via teematica non permette a partecipazione ae attività.

7 (soo 17" DATA N. CODCE FSCALE QUALFCA Dopao~~~U SOGGORN STUDO PER DPLOMAT A SENS DEL DPR ART. 46 (AUTOCERTFCAZONE) ARTT. 75 E 76 (DCHARAZON MENDAC) ( inoduo deve essere coinpiato in carattere stampateo in ogni sua parte) DPENDENTE i personae di ['.P,) COGNOME Um N O M ~ 1 i 1 J L11i L -i SEDE D SERVZO STATO D SERVZO n scrvi~io (indicare a Scdc di Servizio e o Siato di scrviio ) FG LOA Vedovoa ] DATA N. (fòrmao gg rnm aa) 1 SESSO M (harrnrc a casea) F 1 1 NDRZZO A CU FARE RFERMENTO PER LE COMUNCAZON RELATVE AL FAMLARE BENEFCARO DELL'ATTVTA': L L U U 1 (( ~.A.'.) (Via e riiimcro civico) 1 _ L i 1! i ~ 1 (Comune) TE.EFON0 1 (obbigatorio indicare recapito ecforiico isso) felefon0-1 L L L L L L U - A (obbigatorio indicare recapito tecònico ceuare) NDRZZO D POSTA ELETTRONCA PERSONALE (siga 'rovincia) r - RSERVA ASSOLUTA Orfani di: genitore dipendenta genitore non dipendente -- L SOTTOSCRTTO DCHARA NOLTRE CHE: i proprio figioa frequenta regoarmente ne corrente anno scoastico a casse ndicare a tipoogia e a denominazione scuoa/istituto freauentato. - COMUNE 1 Prov TELEFONO SCUOLA/STTUTO H 1 DPLOMADMATURTA' ndicare a tipoogia di maturità per cui si concorre

8 SOGGORN STUDO PER DPLOMAT A SENS DEL DPR ART. 46 (AUTOCERTFCAZONE) ARTT. 75 E 76 (DCHARAZON MENDAC) ( moduo deve essere compiato in carattere stampateo in ogni sua parte) a a partecipa aa contribuzione voontaria a favore de'ente D ASSSTENZA pari ad f 1,55 inensii da ameno un anno a decorrere daa data dea circoare 'indicatore SEE (da aegare aa domanda ae prime tre fasce) vaido riferito ai redditi 2013 rientra nea fascia ( barrare a casea ) - da O a ,00 QUOTA Di PARTECPAZONE C 500,Oo - da O0 a ,OO QUOTA Di PARTECPAZONE C 520'00 - da ,00 a ,OO QUOTA D PARTECPAZONE C 600,OO - da ,OO in poi QUOTA D PARTECPAZONE C 800,Oo A FN DELL'NSERMENTO NEL FORM TUTT DAT RCHEST SONO OBBLGATOR (data) (firma) nformativa ai sensi de Codice in materia di protezione dei dati personai (D.Lgs. 30 Giugno 2003,n. 196) Ai sensi de'art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personai, i dati personai di cui ai modui di richiesta di partecipazione ae attività estive organizzate daente sopra riportata saranno raccoti presso a sede defente di Assistenza per i personae de'amministrazione Penitenziaria e trattati presso una banca dati automatizzata e cartacea per e finaità di registrazione, organizzazione e gestione dee attività stesse. predetti dati saranno, atresì, resi accessibii ae ditte eventuamente preposte a'organizzazione dee attività, mentre e graduatorie e gi eenchi dei partecipanti e degi aventi diritto saranno rese pubbiche attraverso a rete intranet de Dipartimento e per via epistoare. conferimento di tai dati aente di Assistenza e' obbigatorio ai fini di registrazione, organizzazione e gestione dee attività stesse. dati saranno comunicati a terzi, escusivamente ove questi eseguano attività ausiiarie reative aa gestione dei rapporti contrattuai con 'Ente, aa tutea dei diritti, a mantenimento dea sicurezza, o in conformità ad obbighi di egge o regoamentari. L'interessato gode dei diritti di cui a'art. 7 de citato codice tra i quai figurano i diritto di accesso, rettifica e canceazione dei dati che o riguardano. L'esercizio dei predetti diritti potrà essere esercitato tramite richiesta rivota. a'ente di Assistenza per i personae de'amministrazione Penitenziaria - L.go Luigi Daga, Roma. Titoare de trattamento dei dati e' i responsabie titoare dea sicurezza dei dati, nominato daente Consenso a trattamento dei dati personai L'interessato, etta 'informativa di cui sopra, presta i consenso aa raccota dei dati, aa memorizzazione nei database deente ed aa oro diffusione e accessibiità via teematica. Firma mancato consenso aa raccota dei dati, aa memorizzazione nei database deente ed aa oro diffusione e accessibiità via teematica non permette a partecipazione ae attività.