Il mondo della pelle In realtà, la funzione primaria della pelle è quella di proteggerci.

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1 Il mondo della pelle La pelle è l involucro del nostro corpo. Agisce come mezzo di protezione, di comunicazione e di interazione con il mondo esterno. Molte persone per mantenersi in salute devono effettuare più iniezioni ogni giorno. Ad ogni iniezione devono penetrare la loro pelle, violando questo organo protettivo vitale. Per questo, affinchè le iniezioni quotidiane siano sicure ed eseguite correttamente, è bene conoscere la pelle e la sua complessità. La pelle è ormai divenuta un oggetto di culto, fotografato e venerato da molti. In realtà, la funzione primaria della pelle è quella di proteggerci. È una barriera contro invasori e oggetti ostili che potrebbero ferirci, bruciare o congelare il nostro corpo. La nostra pelle è robusta e resistente pur rimanendo flessibile ed elastica. Espelle calore quando la temperatura è troppo alta e ci isola dal freddo; ci avvisa di minacce esterne attraverso i suoi radar (peli e terminazioni nervose). Ed inoltre, produce vitamine che ci mantengono in salute e ci regala momenti piacevoli - quando accarezzata delicatamente - che migliorano la nostra vita.

2 La pelle consiste di 3 strati principali: l epidermide; il derma; il tessuto sottocutaneo (o sottocute). Ogni strato ha una sua specifica struttura e funzione L epidermide È la parte più esterna e superficiale della pelle. È costituita da cellule chiamate 3 cheratinociti, che sono disposte una sopra l altra in differenti sub-strati. I cheratinociti si sviluppano nello strato più inferiore e salgono poi verso la superficie, dove vengono eliminati come cellule morte. Dunque, questo strato si rinnova costantemente: le nuove cellule sostituiscono quelle morte e ormai inattive. 2 Il derma Il derma è costituito principalmente da tessuto connettivo. È responsabile della flessibilità della pelle ed è coinvolto nella regolazione della temperatura corporea. Il derma fornisce l epidermide di sostanze nutrienti per mezzo della rete vascolare. Contiene organi di senso per il tatto, la pressione, il dolore e la temperatura, così come vasi sanguigni, nervi, ghiandole sebacee e follicoli piliferi.

3 3 Il tessuto sottocutaneo (o sottocute) Il tessuto sottocutaneo forma la parte più profonda della pelle. Esso è costituito essenzialmente da tessuto adiposo. Le sue funzioni sono molteplici: ricoprire la struttura ossea; assorbire gli urti (è il caso dei glutei, nel momento in cui si inizia a camminare su due piedi); fissare l epidermide ed il derma alla struttura più profonda del corpo (ossa e muscoli); regolare gli sbalzi di temperatura; isolare il corpo quando la perdita di calore costituisce una minaccia; raffreddare il corpo quando il calore diventa eccessivo e pericoloso. Il flusso di sangue nella pelle Il flusso sanguigno differisce molto da uno strato all altro della pelle: nel derma, il flusso è poco abbondante, ma rapido e molto variabile; è la zona dove effettuare, ad esempio, il test per la tubercolosi; nel sottocute, il flusso risulta lento e molto stabile; è la zona privilegiata, ad esempio, per l iniezione di insulina o eparina; nel muscolo: il flusso è abbondante, rapido e molto variabile; è la zona ottimale in cui iniettare, ad esempio, adrenalina in caso di una allergia acuta.

4 Qual è lo spessore della pelle? Spessore del derma e dell epidermide L epidermide ha 5 sottili strati ed il derma ne ha 2, ma gli strati che ne determinano lo spessore sono principalmente 4: lo strato corneo (epidermide); lo strato granuloso (epidermide); il derma papillare (derma); il derma reticolare (derma). Un recente studio (1) ha misurato lo spessore dell epidermide e del derma in 4 diversi siti di iniezione, attraverso una tecnica di ecografia ad ultrasuoni ad alta frequenza, in 342 adulti (205 donne e 137 uomini), appartenenti a 3 gruppi etnici diversi (Caucasico, Asiatico e Africano), di età compresa tra i 18 e i 70 anni. I risultati mostrano che lo spessore medio dell epidermide e del derma è in tutti i pazienti di 2,02 mm. Inoltre, una recente revisione della letteratura scientifica in merito (2), mostra che tale spessore in nessuno dei siti considerati supera i 2,5 mm. Ciò significa che un ago deve attraversare questa distanza per raggiungere correttamente il tessuto sottocutaneo e somministrare efficacemente l insulina; ma occorre fare attenzione a non andare troppo in profondità per non raggiungere il muscolo. IMPORTANTE: Che l iniezione sia fatta nella parte più superficiale o più profonda del sottocute, non vi sono differenze nell assorbimento dell insulina.

5 Spessore del tessuto sottocutaneo Lo spessore del tessuto sottocutaneo è molto variabile. Tale variabilità è dovuta a 2 fattori principali: la morfologia ed il tipo di paziente; la zona del corpo. La misurazione del peso o il calcolo del BMI (Body Mass Index = Peso/Altezza 2 ) aiutano a determinare il grado di obesità, ma non forniscono molti dettagli sulla localizzazione o la distribuzione del tessuto adiposo. Per questo, risulta più appropriato calcolare il WHR (Waist Hip Ratio = rapporto vita/fianchi) che aiuta a definire più accuratamente la distribuzione del tessuto adiposo. WHR = Circonferenza della vita (cm)/circonferenza dei fianchi (cm) Valori di riferimento per le donne: 0,60-0,85 Valori di riferimento per gli uomini: 0,85-1 Inoltre, il tessuto sottocutaneo varia sensibilmente in considerazione delle zone del corpo in cui i pazienti abitualmente effettuano iniezioni. Il sottocute varia infatti: da persona a persona, a seconda del sesso e della morfologia del paziente; da una zona del corpo ad un altra; all interno della stessa zona, in relazione allo stato del tessuto (es: presenza di lipodistrofie).

6 La pelle e l iniezione di insulina Per un assorbimento ottimale dell insulina, recenti ricerche mostrano che tale farmaco deve essere iniettato nel tessuto sottocutaneo e NON nel muscolo o nel derma. I fattori che influenzano una efficace iniezione sottocutanea sono 3: 1. Lo spessore del tessuto sottocutaneo, visto in precedenza; 2. La lunghezza dell ago e la tecnica di iniezione; 3. I siti di iniezione. La scelta di un ago appropriato in termini di lunghezza assicura una iniezione efficace, confortevole e sicura, minimizzando il rischio di iniezioni intramuscolari. Inoltre, adottare una corretta tecnica di iniezione è importante, e consente un efficace somministrazione di insulina. La tecnica del pizzico, ad esempio, è un buon metodo per assicurare una iniezione sottocutanea e non intramuscolare di insulina. Anche iniettare con un angolo di 45 può aiutare a ridurre il rischio di iniezioni intramuscolari.

7 Tali tecniche vanno considerate quando esiste il dubbio che l ago utilizzato dal paziente possa oltrepassare il sottocute e arrivare nel muscolo, alterando così l assorbimento dell insulina. Se la lunghezza dell ago utilizzata dal paziente, invece, è tale da garantire il corretto raggiungimento del tessuto sottocutaneo, la tecnica del pizzico e l angolo di 45 potrebbero non essere necessari. Infine, la scelta del sito di iniezione più appropriato deve tenere in considerazione alcuni fattori, quali: il tipo di insulina da iniettare; il flusso di sangue nel sottocute; se l iniezione è autosomministrata o effettuata da terze persone; la manualità del paziente; la situazione in cui viene effettuata l iniezione (a casa, in ufficio, etc); l attività fisica svolta dal paziente.

8 Conclusioni Gli studi citati mostrano che: lo spessore dell epidermide e del derma è mediamente di 2,02 mm; tale spessore non è soggetto a variazioni importanti tra diversi pazienti, né tra i diversi siti di iniezione; ciò che varia sensibilmente è invece lo spessore del sottocute (a seconda di morfologia, sito, ecc.); che l iniezione sia fatta nella parte più superficiale o più profonda del sottocute, non vi sono differenze nell assorbimento dell insulina. Ciò significa che: per iniettare insulina nel tessuto sottocutaneo è necessario oltrepassare mediamente una lunghezza di soli 2,02 mm; usando un ago di lunghezza appropriata ed una corretta tecnica, l iniezione di insulina risulta effettuata efficacemente e correttamente; gli aghi corti attualmente disponibili risultano PERFETTA- MENTE ADEGUATI a raggiungere il sottocute; ed inoltre studi recenti (3) dimostrano una PREFERENZA DEI PAZIENTI per l ago corto e NESSUNA DIFFERENZA nel controllo glicemico rispetto all uso di aghi lunghi.

9 Perchè l insulina va iniettata nel tessuto sottocutaneo? Il tessuto sottocutaneo è considerato la zona ideale per l iniezione di insulina. Il flusso di sangue infatti è lento e stabile e consente un assorbimento ottimale del farmaco. Iniezioni intramuscolari invece possono accelerare l assorbimento dell insulina e provocare eventi ipoglicemici. Esse sono spesso dovute a errori nella tecnica di iniezione o nella scelta della lunghezza dell ago. Iniezioni intradermiche invece possono dare luogo a perdita di insulina e/o dolore e non garantire il corretto assorbimento dell'insulina. Nella pratica, possono essere osservate 3 tipologie di perdita di insulina: 1. fuoriuscita di insulina derivante da un errato avvitamento dell ago sulla penna; 2. perdita di insulina dall estremità dell ago dopo l iniezione; 3. riflusso di insulina dal sito di iniezione.

10 1) Fuoriuscita di insulina derivante da un errato avvitamento dell ago sulla penna In questo caso: assicurarsi che gli aghi utilizzati possiedano una CERTIFICAZIONE DI COMPATIBILITÀ con la penna utilizzata e verificare che l ago sia avvitato correttamente sulla penna. 2) Perdita di insulina dalla estremità dell ago dopo l iniezione In questo caso: verificare che la tecnica di iniezione utilizzata sia corretta: prima di estrarre l ago dalla cute aspettare almeno 10 secondi. In questo modo la dose di insulina sarà iniettata interamente e correttamente nel tessuto sottocutaneo; porre attenzione al diametro INTERNO dell ago e preferire aghi con diametro INTERNO più ampio (tecnologia Thin Wall = pareti sottili): il flusso di insulina infatti è migliore e aumenta così la possibilità che l iniezione venga effettuata interamente e correttamente.

11 3) Riflusso di insulina dal sito di iniezione In questo caso: evitare di iniettare troppo velocemente e di esercitare troppa pressione sulla penna; a parità di diametro esterno (gauge) preferire aghi con diametro interno più ampio (Thin Wall): il miglior flusso di insulina consente di esercitare una minore pressione sulla penna e dunque di ridurre il rischio di riflusso. AMÉLIORÉ D'INSULINE DÉBIT INSULINA FLUJO DE LA MEJORADO FLUXO DA INSULINA MELHORADO INSULINA FLUSSO DI MIGLIORE ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΡΥΘΜΟΣ ΡΟΗΣ ΒΕΛΤΙΩΜΕΝΟΣ

12 Bibliografia (1) Laurent A., Mistretta F., Bottiglioli D. e altri Echographic measurement of skin thickness in adults by frequency ultrasound to assess the appropriate microneedle lenght for intradermal delivery of vaccines. Vaccine 2007; 25: (2) Lasagni C, Seidenari S. Echographic assessment of age-dependent variations of skin thickness. Skin Research and Technology 1995; 1: 81-85; Seidenari S, Giusti G, Bertoni L, Magnoni C, Pellacani G. Thickness and echogenicity of the skin in children as assessed by 20-MHz ultrasound. Dermatology. 2000; 201(3):218-22; Branchet MC, Boisnic S, Frances C, Robert AM. Skin thickness changes in normal aging skin. Gerontology. 1990; 36(1):28-35; Tan CY, Statham B, Marks R, Payne PA. Skin thickness measured by pulsed ultrasound: its reproducibility, validation and variability. Br J Dermatol Jun; 106(6): (3) A Multicenter, Open-Label, Randomized, Two Period Crossover Trial Comparing Glycemic Control, Satisfaction, and Preference Achieved with 31 Gauge x 6 mm needle versus a 29 Gauge x 12.7 mm needle in Obese Patients with DiabetesMellitus di Sherwyn Schwartz, MD, David Hassman, DO, John Shelmet, MD, Richard Sievers, MD, Richard Weinstein, MD, John Liang, PhD and William Lyness, PhD, Clinical Therapeutics, Vol. 26 No 10, 2004; Influence of needle size for subcutaneous insulin administration on metabolic control and patient acceptance, European Diabetes Nursing Summer 2007 Vol. 4 No 2 - di Gillian Kreugel, HJM Beijer, MN Kerstens, JC ter Maaten, WJ Sluiter, BS Boot. Materiale riservato ad operatori sanitari BD Medical - Diabetes Care Via delle Azalee, Buccinasco, Milano Tel Fax BD, il logo BD e tutti gli altri marchi sono di proprietà di Becton, Dickinson e Company BD