DIABETE E GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA

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1 DIABETE E GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA Serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione Giovedì 27 Marzo 2014

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3 Diabete insulino trattato, diagnosi e gestione della terapia insulinica Roberta Assaloni Diabetologa SOS di Diabetologia ASS2 ISONTINA 3

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5 Definizione del diabete mellito Il diabete mellito viene definito dalla presenza di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell insulina. L iperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso. 5

6 La diagnosi di diabete Ai fini diagnostici e di screening, la misurazione della glicemia deve essere effettuata su plasma venoso e massima cura deve essere posta nell appropriata manipolazione del campione (fase pre-analitica). L uso del glucometro è sconsigliato, in quanto genera misurazioni non standardizzabili. Il glucometro può essere impiegato per un pre-screening ambulatoriale individuale o di massa, al fine di individuare soggetti con valori che necessitano di conferma con misurazione della glicemia su plasma venoso. 6

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9 Classificazione del diabete mellito Diabete di tipo 1 una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme idiopatiche il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti Diabete di tipo 2 iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dell insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente l adulto e rappresenta la forma di diabete PIU FREQUENTE comune associazione con obesità e altre malattie metaboliche 9

10 Nord America % America Centrale e Sud America Africa Europa % % Asia % % Mondo 2003=189 milioni 2025=446 milioni Aumento del 135% Oceania % serata (Zimmet FAD-ECM P, sulla Comunicazione tecnica di Orale, October 2004) 10

11 Obiettivi terapeutici 11

12 Obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo 1 e 2 HbA1c <7,0% (<6,5% in singoli pazienti) Glicemia a digiuno e pre-prandiale mg/dl Glicemia post-prandiale* <180 mg/dl *valori post-prandiali <140 mg/dl sono perseguibili nel diabete di tipo 2 (IDF 2005) Standard italiani per la cura del diabete mellito, Diabete Italia, AMD, SID,

13 Therapeutic Options for Type 2 DM 1995 Sulfonylurea INSULIN NPH Regular Ultralente 2010 Sulfonylurea INSULIN NPH Regular Insulin analogues Metformin TZDs Alpha glucosidase inhibitors Meglitinides Endocannabinoid receptor - Incretin mimetics DPP IV inhibitors 13

14 La terapia insulinica 14

15 Perché usare l insulina? Consente di raggiungere l obiettivo glicemico in tempi rapidi Consente una estrema flessibilità di gestione Non presenta controindicazioni 15

16 FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE INSULINICA Profilo Fisiologico nelle 24 ore Insulina (µu/ml) Glicemia (mg/dl) Insulina Nutrizionale Colazione Pranzo Cena Glicemia Prandiale Ore 2. Insulina Basale: Sopprime la produzione di glucosio tra i pasti e durante la notte. Glicemia Basale 16

17 Insulina Umana e Analoghi Tipo di insulina Inizio d azione Picco d azione (h) Durata d azione (h) Azione rapida Ins. umana regolare min Insulina glulisina Ins lispro/aspart 5-15 min Azione intermedia NPH 1 a 3 h Insulina detemir 1-2 h Azione a lungo termine Insulina glargine 1-2 h no picco Circa 24 Premiscelate Ins NPH/ regolare 70/30, 50/50 Insulina aspart 70/30 Ins NPH/ lispro 70/ min min 10 min

18 Profilo Farmacocinetico delle Insuline Umane e degli Analoghi Analoghi rapidi (4-6 hr) Insulina plasmatica Regolare (6-10 hr) NPH (12-20 hr) Insuline zincate (18-24 hr) Glargine, Levemir (20-24 hr) Ore Hirsch IB, N Engl J Med 2005; 352:

19 Problemi legati alla terapia insulinica 19

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21 LIPOIPERTROFIA (LH) Uomo di 29 anni dichiara: Fa meno male iniettare lì La lipoipertrofia è oggi molto comune e si nota con tutti i tipi di insulina, anche i più nuovi analoghi. 21

22 LIPODISTROFIA è un termine a ombrello Lipodistrofia significa disordine del tessuto grasso Ci sono 2 principali tipi di lipodistrofia: Lipoatrofia cicatrizzazione ed avvallamento del tessuto grasso Lipoipertrofia rigonfiamento ed indurimento (tessuto duro o gommoso) del tessuto grasso 22

23 INCIDENZA DELLA LIPOIPERTROFIA IN PAZIENTI DIABETICI E STUDIO DEI FATTORI DETERMINANTI 23

24 Metodi 215 adulti con diabete, utilizzatori di insulina da almeno 2 anni tutti utilizzatori di iniettori a penna 24

25 Risultati: Incidenza di LH: 48.8% Sono stati trovati 3 fattori di rischio indipendenti*: 1. Durata di utilizzo dell insulina (p=0.001), 2. Rotazione dei siti di iniezione (p=0.004), 3. Cambio dell ago (p=0.004). * Da analisi di regressione logica. 25

26 Modelli di utilizzo dell ago: Cambio dell ago: Ad ogni iniezione Ogni giorno (usato 3 o più volte) Ad ogni penna (usato per 3 o 4 giorni) Fino a che non è spuntato (Partanen, Rissanen 2000, Strauss et al 2002, Teft 2002) 26

27 Correlazione tra cambio dell ago e LH Frequenza di cambio dell ago LH% (n) Ad ogni iniezione 20.0 (74) Ogni 3-4 iniezioni 51.0 (82) Ogni 4 o 5 iniezioni 75.0 (48) Quando la penna è finita (11) Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:

28 IPOGLICEMIA = VALORI GLICEMICI INFERIORI A 70 mg/dl Quando la glicemia scende sotto determinati livelli, l organismo cerca di reagire al calo degli zuccheri aumentando la produzione di diversi ormoni: SINTOMI DELL IPOGLICEMIA nervosismo stanchezza sudorazione ansia Coordinazione dei movimenti impacciata irritabilità Sensazione di fame Agitazione notturna Secchezza della bocca cefalea Più i tuoi personali 28

29 SITUAZIONI A RISCHIO RIDOTTA ASSUNZIONE DI CHO DIETE DIMAGRANTI Fai da te ESERCIZIO FISICO SUPERIORE AL PREVVISTO ALIMENTAZIONE PER ESAMI DIAGNOSTICI NAUSEA VOMITO ALLATTAMENTO AL SENO ABUSO DI ALCOOL ERRORI TERAPEUTICI 29

30 REGOLA DEL 15 Correggere l ipoglicemia con la regola del 15 15gr. Zucchero -15 minuti -15gr. Zucchero Se glicemia inferiore a 70 mg/dl 3 zollette di zucchero Oppure 3 bustine di zucchero Oppure ½ lattina di bibita tipo coca cola, Oppure 1 succo di frutta zuccherato da 125 ml, Oppure 3 caramelle da 5 gr tipo zuccherino Evitare di correggere l ipoglicemia con cioccolato, biscotti, snack. non hanno effetti rapidi sulla glicemia di conseguenza si continua ad alimentarsi per poi trovarsi a distanza di 1 ora con il problema opposto IPERGLICEMIA e hanno tante calorie 30

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32 Importanza dell iniezione di insulina Infermiera Rosso Elena 32

33 Avvio terapia insulinica punti chiave regime iniettivo scelta e gestione dei devices (scelta della lunghezza ottimale dell ago) scelta, gestione e ispezione delle sedi di iniezione insegnare la tecnica di iniezione, la rotazione dei siti, l angolo per l iniezione e il possibile uso della plica gestione appropriata della terapia e dei supporti

34 Struttura della pelle EPIDERMIDE MEMBRANA BASALE PELLE DERMA IPODERMA (SOTTOCUTE) MUSCOLO 34

35 Il flusso di sangue nella pelle, nel sottocute e nel muscolo DERMA: Poco abbondante, rapido e molto variabile Per iniezioni a reazione visibile TESSUTO SOTTOCUTANEO: Lento e molto stabile Per iniezioni ad assorbimento costante, SITO ELETTO PER L INIEZIONE DI INSULINA MUSCOLO: Abbondante, rapido e molto variabile Per iniezioni ad assorbimento rapido 35

36 Struttura della pelle Lo spessore della pelle non cambia significativamente con età, BMI, sesso ed etnia; è in media di 1,87 mm nelle cosce, 2,15 mm nell addome, 2,23 mm nelle braccia e 2,41 mm nei glutei* Il tessuto sottocutaneo varia moltissimo in funzione di BMI, sito di iniezione, sesso ed età* 36 * M. A. Gibney et al. 2010

37 Il sottocute è molto variabile in funzione di: BMI Morfologia del paziente Sito di Iniezione Tipo di paziente Posizione all interno del sito di iniezione Pressione esercitata durante l iniezione 37

38 BMI e diverse morfologie di paziente Paziente Magro, Normopeso, Obeso di morfologia ginoide, Obeso di morfologia androide, Obeso con massa grassa uniformemente distribuita 38

39 Sesso, statura, tipo di paziente, e... 39

40 Sito di Iniezione* 40 * M. A. Gibney et al. 2010

41 Posizione nel sito di iniezione/ Pressione esercitata Coscia di un maschio normopeso: 1. Spessore sottocute ca 7 mm 2. Spessore sottocute ca 10 mm Coscia durante l iniezione di insulina, notare come il sottocute sia di fatto comprimibile 41

42 Rischio stimato di Iniezione Intramuscolo* Con ago da 4 mm, rischio di IM 0,4% Con ago da 5 mm, rischio di IM 1,8% Con ago da 6 mm, rischio di IM 5,7% Con ago da 8 mm, rischio di IM 15,3% 42 * M. A. Gibney et al. 2010

43 L ago BD 4 mm x 32 G riduce il rischio di INIEZIONI INTRAMUSCOLARI! Michael A. Gibney, Christina H. Arce, Karen J. Byron, Laurence J. Hirsch. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations. Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010,

44 L assorbimento dell insulina nel SC è indipendente dalla profondità dell iniezione* Pelle (cute) Ago corto Ago standard SC (sottocute) Ago lungo Muscolo * S. Schwartz et al (Clinical Therapeutics vol. 26 No 10, )/ G. Kreugel et al (European Diabetes Nursing vol. 4 Issue 2, 51-55)/ L. J. Hirsch et al (CMRO serata vol. FAD-ECM 26 n sulla 6, tecnica ) di 44

45 Ago corto Ago lungo 45

46 Siti raccomandati per l Iniezione di Insulina* * Frid A et al., Diabetes & Metabolism, iniezione. Giovedi September 27 marzo vol. 36, con Special il contributo Issue di BD 2 46

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50 RIASSUMIAMO... IERI INSULINE UMANE RAPIDE (REGOLARI) INSULINE UMANE LENTE (NPH) ADDOME COSCE e GLUTEI OGGI INSULINE PREMISCELATE ANALOGHI RAPIDI COSCE e GLUTEI TUTTI I SITI ANALOGHI LENTI TUTTI I SITI ANALOGHI GLP-1 TUTTI I SITI 50

51 Tecnica di iniezione Lavare accuratamente mani e zona dove iniettare l insulina La disinfezione non è usualmente necessaria (mani e sito devono essere puliti) L iniezione attraverso i vestiti non è associata ad outcame negativi, ma non è possibile praticare la tecnica della plica e non è possibile ispezionare il sito per cui è una pratica non ottimale. 51

52 Ruotare lentamente tra le mani l insulina torbida Preparare la penna o la siringa con le unità da iniettare (eliminare eventuali bolle d aria) Impugnare penna o siringa e dopo aver ispezionato la zona dove iniettare pizzicare se necessario la pelle, infilare l ago e premere il pistone fino a fine corsa. 52

53 Contare fino a 10, rilasciare l eventuale pizzico ed estrarre l ago Non massaggiare la zona di iniezione Togliere l ago dalla penna e rincappucciarla, o riporre nella confezione di cartone il flacone da cui ho prelevato l insulina Eliminare il materiale secondo regole di smaltimento vigenti 53

54 Tecnica di iniezione iniettare lentamente e verificare che stantuffo della siringa o pulsante della penna siano a fine corsa. usando la penna attendere 10 secondi prima di rimuovere l ago per evitare perdite/reflussi di insulina l insulina deve essere iniettata a temperatura ambiente per evitare fastidio al momento dell iniezione Massaggiare il sito prima e dopo l iniezione aumenta l assorbimento e pertanto non è raccomandato 54

55 Tecnica di iniezione La tecnica della plica o l utilizzo dell angolo a a 45 è importante nei pazienti magri o normopeso quando si usano le gambe o un addome magro soprattutto usando aghi di lunghezza superiore a 8 mm 55

56 Tecnica della plica Corretto Scorretto 56

57 Gestione dei siti I siti vanno ispezionati prima dell iniezione (cambiare sito si lipoipertrofia, infiammazione o infezione) La disinfezione non è usualmente necessaria (mani e sito devono essere puliti) L iniezione attraverso i vestiti non è associata ad outcame negativi, ma non è possibile praticare la tecnica della plica e non è possibile ispezionare il sito per cui è una pratica non ottimale. 57

58 Sede corretta di assorbimento Non qua Epidermide Derma 2,5 mm Solo qua Sottocute, tessuto sottocutaneo Non qua Tessuto muscolare 58

59 Lipodistrofia Si tratta di noduli sottocutanei nel tessuto adiposo E molto diffusa e non è permanente Contribuiscono alla formazione dei noduli: il trauma causato ai tessuti dalla iniezione SOLUZIONE = NON RIUTILIZZARE L AGO la frequenza del trauma SOLUZIONE = ROTAZIONE DEI SITI la presenza dell insulina che agisce come fattore di serata crescita FAD-ECM sulla tecnica di 59

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61 Non riutilizzare gli aghi: perchè? Cambiare l ago, dopo ogni iniezione, garantsice un assunzione quotidiana del farmaco praticamente indolore,grazie alla maggiore lubrificazione e penetrazione dell ago nuovo, ma soprattutto senza rischio di causare traumi o infezioni lesive nella sede di iniezione Questo simbolo significa NON RIUTILIZZARE o PRODOTTO USA E GETTA ed è riportato su tutte le confezioni di aghi sterili per l iniezione di insulina * Immagini tratte da uno studio di D.Look e K. Strauss: Nadeln mehrfach verwenden? Diabetes Journal 1998, 10 S

62 Ago Nuovo Ago usato 1 volta Ago usato 2 volte Ago usato 3 volte Ago usato 4 volte 62

63 L utilizzo della Penna Avvitare l ago correttamente Impostare la dose Impugnare correttamente la penna Premere sul pistone regolarmente e lentamente Aspettare almeno 10 secondi 63

64 Iniezione di insulina: step dopo step 64

65 L iniezione di insulina con penna 65

66 E importante aspettare almeno 10 secondi dopo che il pistone sia arrivato a fine corsa 66

67 Conservazione NON CONGELARE (i cristalli non riassumono la struttura originale) MAI RISCALDARE MAI ALLA LUCE NON SUPERARE i 40 C per più di 24h Campione in uso: TEMPERATURA AMBIENTE per 1 mese Stoccaggio: IN FRIGORIFERO fino data scadenza 67

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69 Consigli utili 69

70 Consigli utili 70

71 Preparazione di miscele 1)Scuotere dolcemente il flacone 2) Aspirare tanta aria quante sono le unità di NPH previste 3)Iniettare l aria nel flacone di insulina NPH (torbida) ed estrarre l ago 71

72 4) Aspirare tanta aria quante sono le unità di insulina Rapida,iniettare l aria nel flacone ed aspirare l insulina richiesta. 5) Eliminare eventuali bolle d aria 6) Scuotere nuovamente il flacone di NPH,aspirare la dose di insulina NPH richiesta. Togliere l'ago dal flacone e somministrare. 72

73 Un ago per penna da insulina NON è solo «PLASTICA E ACCIAIO» per persone che compiono Fino a 4 iniezioni ogni giorno Fino a 120 iniezioni ogni mese Fino a iniezioni ogni anno 73

74 Se siete interessati ad altre informazioni riguardo a questa presentazione contattate: il vostro agente Corman Roberto Cappellotto corman312@gmail.com

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77 GRAZIE PER L INTERESSE DIMOSTRATO E LA GRANDE PARTECIPAZIONE 77