VADEMECUM PIANO SANITARIO 2016*

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1 VADEMECUM PIANO SANITARIO 2016* CASSA MUTUA TOSCANA BCC (il Piano Sanitario 2016 si applica ai documenti di spesa datati 2016 che potranno essere inoltrati alla Cassa per il rimborso a partire dall 01/02/2016) * IL DOCUMENTO COSTITUISCE UNA RAPPRESENTAZIONE SEMPLIFICATA DELLE PRESTAZIONI DELLA CASSA MUTUA TOSCANA BCC E NON SOSTITUISCE IN ALCUN MODO IL PIANO SANITARIO CHE TUTTI I SOCI SONO TENUTI A CONOSCERE.

2 Elenco degli articoli VISITE MEDICHE E TERAPIE SANITARIE Art. 1.1 Visite specialistiche, rilascio certificazioni Art. 1.2 Visite di controllo, terapie e prestazioni sanitarie Art. 1.3 Minori: psicoterapia, pedagogia, logopedia, psicomotricità ANALISI CLINICHE E DIAGNOSTICA Art. 2.1 Analisi, accertamenti clinici e diagnostici, ticket Art. 2.2 Alta diagnostica CURE FISIOTERAPICHE Art. 3.1 Chiropratica, osteopatia, fisioterapia, cure idrotermali Art. 3.2 Minori: fisioterapia, rieducazione posturale, terapie respiratorie termali Art. 3.3 Trattamenti fisioterapici a seguito di intervento chirurgico Art. 4.1 Cure odontoiatriche Art. 4.2 Minori: cure ortodontiche Art. 4.3 Acquisto bite CURE DENTARIE Art. 5.1 Lenti da vista Art. 5.2 Lenti per ametropie elevate Art. 5.3 Sussidi ottici LENTI DA VISTA ORTESI, SUSSIDI PROTESICI E AUSILI TERAPEUTICI Art. 6.1 Ortesi e ausili ortopedici e terapeutici Art. 6.2 Protesi acustiche ed oculari Art. 6.3 Acquisto di arti artificiali Art. 6.4 Riparazione di arti artificiali 2

3 MATERNITÀ Art. 7.1 Gravidanza Art. 7.2 Parto naturale Art. 7.3 Parto cesareo Art. 7.4 Procreazione medicalmente assistita P.M.A. CHIRURGIA Art. 8.1 Interventi chirurgici ambulatoriali, denti inclusi e ottavi Art. 8.2 Interventi chirurgici Art. 8.3 Grandi interventi chirurgici Art. 8.4 Anticipo spese di intervento RICOVERI Art. 9.1 Day hospital, day surgery, day service, pre-ospedalizzazione e dimissione protetta Art. 9.2 Diaria per ricovero, osservazione breve intensiva o ricovero in Medicina di osservazione Art. 9.3 Ricovero senza intervento chirurgico Art. 9.4 Degenza extraospedaliera TRASPORTO AMMALATI Art Trasporto/recupero ammalato/infortunato in Italia Art Trasporto/recupero ammalato/infortunato all estero RIMBORSI PER TRASFERTE Art Spese dell accompagnatore Art Rimborso spese per accertamenti specialistici o terapie a malati con patologie croniche, oncologiche o malattie rare NON AUTOSUFFICIENZA Art Prestazioni riabilitative per disabili Art Degenza diurna per disabili Art Assistenza straordinaria in attesa di riconoscimento di LTC permanente Art Assistenza in caso di riconoscimento di LTC permanente 3

4 ARTT VISITE MEDICHE E TERAPIE SANITARIE % 2.000,00 ANNUI/NUCLEO % 1.400,00 ANNUI/NUCLEO l art. 14/a è stato diviso in 3 articoli: 1.1 visite specialistiche prestazioni sanitarie varie prestazioni sanitarie a favore di minori; gli articoli 1.1 e 1.2 condividono lo stesso massimale di 2.000/annui vuol dire che i rimborsi di entrambi gli articoli attingono da questo unico massimale; l art. 1.3 ha un massimale di 1.400/annui dedicato esclusivamente ai minori per le prestazioni tassativamente previste (per le prestazioni non previste i minori potranno usufruire degli art. 1.1 e 1.2.). Art. 1.1 (Visite specialistiche, rilascio certificazioni) - tutte le visite specialistiche effettuate da medici, compreso il rilascio dei certificati. - le visite medico legali e le perizie per controversie di natura risarcitoria; - i vaccini; - le visite con esclusiva finalità estetica o dermatocosmetologica. Art. 1.2 (Visite di controllo, terapie e prestazioni sanitarie) - controlli medico chirurgici per monitorare o effettuare terapie mediche; - visite e terapie dello psichiatra e psicologo/psicoterapeuta a determinate condizioni; - prestazioni sanitarie di (elenco tassativo): podologo; logopedista, dietista o biologo nutrizionista; infermiere; ostetrica; ortottista; tecnico audiometrista. - le prestazioni con esclusiva finalità estetica o dermatocosmetologica. - per le prestazioni dello psicologo e dello psicologo/psicoterapeuta a favore di soggetti maggiorenni è necessaria la certificazione della patologia rilasciata da Struttura Sanitaria pubblica (ASL). Art. 1.3 (Minori: psicoterapia, pedagogia, logopedia, psicomotricità ) - prestazioni effettuate da (elenco tassativo): psichiatri/psicologi/psicoterapisti; logopedisti; pedagogisti clinici; psicomotricisti a favore di minori. - prescrizione del medico di base (di famiglia) o indicazione scritta dell autorità scolastica. 4

5 ARTT ANALISI, ACCERTAMENTI CLINICI E DIAGNOSTICI % 2.200,00 ANNUI/NUCLEO l art. 10/b è stato diviso in 5 articoli: a) le analisi 2.1 e 2.2; b) le cure fisioterapiche 3.1, 3.2 e 3.3; gli articoli 2.1 e 2.2 condividono lo stesso massimale di 2.200/annui vuol dire che i rimborsi di entrambi gli articoli attingono da questo unico massimale. Art. 2.1 (Analisi, accertamenti clinici e diagnostici, ticket) - tutte le analisi e gli accertamenti clinici e diagnostici svolte in strutture private o presso il SSN (ticket), compreso quelli effettuati per patologie odontoiatriche; - gli esami eseguiti presso le farmacie operanti in convenzione con il SSN. - copia della prescrizione medica e del referto della prestazione per gli esami presso le farmacie. Art. 2.2 (Alta diagnostica) - accertamenti di alta diagnostica: angiografie; esami endoscopici; risonanze magnetiche nucleari (RM); tomografie computerizzate (TAC); tomografie ad emissione di positroni (PET); scintigrafie; biopsie in sedazione. - copia della prescrizione medica. 5

6 ARTT CURE FISIOTERAPICHE % 1.000,00 ANNUI/NUCLEO % 1.000,00 ANNUI/NUCLEO % 1.000,00 ANNUI/PERSONA l art. 10/b è stato diviso in 5 articoli: a) le analisi 2.1 e 2.2; b) le cure fisioterapiche 3.1, 3.2 e 3.3; è stato previsto un nuovo articolo destinato esclusivamente ai minori; la fisioterapia post intervento è stata separata dalla chirurgia, ma mantiene gli stessi requisiti per ottenere il rimborso previsti dal precedente Regolamento. Art. 3.1 (Chiropratica, osteopatia, fisioterapia, cure idrotermali) - in presenza di una disfunzione in ambito neuromuscoloscheletrico, le prestazioni riabilitative eseguite dai professionisti indicati nell articolo (elenco tassativo): chiropratico, osteopata, fisioterapista, medico chirurgo. - prescrizione medica non antecedente a 90 (novanta) giorni dalla data della fattura, indicante la diagnosi, la prognosi, il numero e la tipologia dei trattamenti. Art. 3.2 (Minori: fisioterapia, rieducazione posturale, terapie respiratorie termali) - tutte le prestazioni previste per gli adulti nell articolo 3.1; - la ginnastica correttiva per paramorfismo eseguita anche da chinesiologi o laureati ISEF, anche in palestra; - la fisioterapia respiratoria e le terapie idrotermali, senza la limitazione dell importo del ticket previsto per gli adulti (3.1). - FISIOTERAPIA: prescrizione medica non antecedente a 90 (novanta) giorni dalla data della fattura, indicante la diagnosi, la prognosi, il numero e la tipologia dei trattamenti; - GINNASTICA CORRETTIVA: prescrizione rilasciata da ortopedico o fisiatra nella quale si faccia riferimento al paramorfismo; - TERAPIE RESPIRATORIE TERMALI: prescrizione del pediatra o dello specialista nella branca di pertinenza. Art. 3.3 (Trattamenti fisioterapici a seguito di intervento chirurgico) - Le prestazioni fisioterapiche in caso di deficit neuromotorio a seguito di interventi chirurgici. - copia della cartella clinica o idonea certificazione relativa all intervento; - prescrizione dello specialista in cui sia stabilita la correlazione con il tipo di intervento subito. 6

7 ARTT LE CURE DENTARIE % 240,00 ANNUI/NUCLEO % 3.100,00 VITALIZIO/NUCLEO % 1.000,00 VITALIZIO/NUCLEO è stato inserito un nuovo articolo dedicato esclusivamente all acquisto di bite al fine di liberare risorse per l ortodonzia minori. Art. 4.1 (Cure odontoiatriche) - Tutte le prestazioni effettuate dall odontoiatra e/o dal medico dentista, fatte salve le specifiche esclusioni previste agli articoli 1.1 ticket odontoiatrici 2.1 diagnostica strumentale per patologie odontoiatriche e/o parodontali 4.2 cure ortodontiche minori 4.3 acquisto bite 8.1 estrazione ottavi e denti totalmente inclusi. Art. 4.2 (Minori: cure ortodontiche) - Tutte le prestazioni ortodontiche (cure, visite, acquisti di apparecchi fissi e mobili) effettuate dall odontoiatra e/o medico dentista a beneficio di minori; - relazione medica specialistica indicante il preventivo di spesa, la patologia, la terapia ortodontica e la durata. Art. 4.3 (Acquisto bite) - Le spese sostenute per l acquisto di un dispositivo bite con un importo massimo rimborsabile di 240,00 ( 300,00 di spesa sostenuta). - relazione medica specialistica da cui si evinca la necessità del dispositivo per patologie di pertinenza odontoiatrica o maxillo-facciale. 7

8 ARTT LENTI DA VISTA % 430,00 ANNUI/NUCLEO % 500,00 ANNUI/PERSONA % 1.000,00 ANNUI/NUCLEO le prestazioni dei vecchi articoli 12/b e 12/c sono rimaste invariate, l articolo 13/a che comprendeva l acquisto di sussidi ottici speciali e di vari tipi di ausili ortopedici è stato separato in due articoli distinti. Art. 5.1 (lenti da vista) - Lenti graduate per occhiali (con una limitazione di importo in base ai difetti visivi) ogni 36 mesi dall ultimo rimborso. Il limite temporale non opera per i minori di anni 14 e per determinate variazioni della capacità visiva; - Occhiali premontati, senza limitazione temporale, con un importo massimo rimborsabile per singolo sussidio di 22,50 ( 30,00 di spesa sostenuta); - Lenti a contatto, senza limitazione temporale, con sottomassimali differenti in base alla tipologia: semestrali o di durata superiore 310,00 di durata inferiore a sei mesi 250,00. - Scheda sussidi ottici della Cassa Mutua in cui indicare tutte le caratteristiche delle lenti acquistate. - Dichiarazione di conformità rilasciata dall ottico per l acquisto di occhiali. - Qualsiasi tipo di montatura. Art. 5.2 (lenti per ametropie elevate) - Lenti graduate per occhiali per difetti elevati, ogni 24 mesi dall ultimo rimborso. Il limite temporale non opera per i minori di anni 14 e per determinate variazioni della capacità visiva; - Dichiarazione di conformità rilasciata dall ottico per l acquisto di occhiali. - Qualsiasi tipo di montatura. Art. 5.3 (Sussidi ottici) - lenti per trapiantati di cornea - lenti a contatto RGP per cheratocono - lenti a contatto per patologie corneali che necessitano di bendaggio - lenti a contatto prostetiche per patologie dell'iride. - certificazione specialistica comprovante l intervento subito o la patologia grave nonché la necessità terapeutica e la descrizione delle lenti. 8

9 ARTT ORTESI, SUSSIDI PROTESICI E AUSILIORTOPEDICI % 600,00 ANNUI/NUCLEO % 4.000,00 ANNUI/NUCLEO % ,00 ANNUI/NUCLEO % 4.000,00 ANNUI/NUCLEO le ortesi e gli ausili ortopedici sono state separate dai sussidi ottici speciali. Art. 6.1 (Ortesi e ausili ortopedici e terapeutici) - l acquisto, il noleggio e la riparazione di ortesi o tutori ortopedici; - il noleggio di ausili ortopedici; - l acquisto o il noleggio di elettrostimolatori muscolari solo nei casi previsti dall articolo 3.3 quando sia indispensabile nelle ore notturne; - l acquisto o il noleggio di apparecchi a ventilazione positiva per sindrome da apnee notturne. - prescrizione medica, per le ortesi; prescrizione dello specialista ortopedico nei casi del noleggio di ausili ortopedici o degli elettrostimolatori; referto dell esame polisonnografico. ogni tipo di scarpa ergonomia, il noleggio di materassi (escluso quelli antidecubito) e di cuscini ortopedici. Art. 6.2 (Protesi acustiche ed oculari) - l acquisto di protesi acustiche ed oculari. - prescrizione rilasciata dallo specialista o dal medico di famiglia. Art. 6.3 (Acquisto di arti artificiali) - l acquisto di arti artificiali ogni 60 mesi dal ultimo rimborso. - prescrizione rilasciata da specialista ortopedico o dal Sistema Sanitario pubblico certificazione rilasciata dal Sistema Sanitario pubblico sull eventuale entità del contributo spettante. Art. 6.4 (Riparazione di arti artificiali) - la riparazione di arti artificiali. 9

10 ARTT MATERNITÀ % 1.500,00 PER GRAVIDANZA % 2.000,00 ANNUI/NUCLEO % 4.000,00 ANNUI/NUCLEO % 2.000,00 ANNUI/NUCLEO sono state portate al 75% le percentuali di rimborso per il parto cesareo e quello naturale, mantenendo invariato il massimale annuo; le spese per le rette di degenza sono indennizzate nella misura prevista dagli artt. 9.1 e 9.2 relativi ai ricoveri. Art. 7.1 (Gravidanza) - le spese sostenute per visite medico-specialistiche ginecologiche ed ostetriche nonchè esami diagnostici. - il certificato di gravidanza. Art. 7.2 (Parto naturale) - spese per assistenza medica ed infermieristica, cure, medicazioni, esami ed accertamenti diagnostici, sostenute durante il periodo di degenza presso clinica o struttura sanitaria privata. Art. 7.3 (Parto cesareo) - spese per onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per diritti di sala operatoria e per attrezzatura e materiale d intervento; - spese per assistenza medica ed infermieristica, cure, medicazioni, trattamenti, esami ed accertamenti diagnostici, sostenuti durante il periodo di degenza. Art. 7.4 (Procreazione medicalmente assistita P.M.A.) - le spese sostenute in ospedali, cliniche o simili per le procedure di P.M.A. (anche se effettuate in regime di ricovero) per tutte le prestazioni connesse alla procedura medesima. - copia della cartella clinica o relazione dettagliata con indicazione della procedura eseguita dalla struttura sanitaria; - per gli esami e gli accertamenti, prescrizione con relativa indicazione diagnostica. 10

11 ARTT CHIRURGIA % 3.200,00 ANNUI/NUCLEO % ,00 ANNUI/NUCLEO l articolo 10/a è stato diviso in due articoli aumentando il massimale complessivo annuo di oltre 6.000,00; il massimale dei grandi interventi è stato aumentato di ,00 a singolo intervento; le spese per le rette di degenza sono indennizzate nella misura prevista dagli artt. 9.1 e 9.2 relativi ai ricoveri ( 50,00 al giorno). Art. 8.1 (Interventi chirurgici ambulatoriali, denti inclusi e ottavi) - interventi chirurgici in cui non sia prevista l assistenza diretta dell anestesista; - chirurgia refrattiva per miopia, astigmatismo e presbiopia; - iniezioni intravitreali limitate a 800,00 per singola iniezione (pari a 1.000,00 di spesa); - estrazione di denti totalmente inclusi e degli ottavi (denti del giudizio) limitate a 320,00 per singolo intervento (pari a 400,00 di spesa). - relazione dell intervento chirurgico; - per i denti inclusi e ottavi ortopanoramica o radiografia eseguita prima dell intervento. la chirurgia plastica, estetica e stomatologica di carattere estetico e il costo dei farmaci. Art. 8.2 (Interventi chirurgici) - spese per onorari del chirurgo e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per diritti di sala operatoria e per attrezzatura e materiale d intervento; - spese per assistenza medica ed infermieristica, cure, medicazioni, trattamenti, esami ed accertamenti diagnostici, sostenuti durante il periodo di degenza o in regime di preospedalizzazione; - le spese per le rette di degenza sono indennizzate nella misura prevista dagli artt. 9.1 e 9.2 relativi ai ricoveri - copia della cartella clinica; la chirurgia plastica, estetica e stomatologica di carattere estetico. 11

12 ARTT CHIRURGIA % ,00 per singolo intervento % LIMITE 8.2 E 8.3 Art. 8.3 (Grandi interventi chirurgici) - gli interventi chirurgici presenti nell allegato A al Piano Sanitario e quelli di natura neoplastica, accertata con esame istologico, sono da considerare Grandi interventi chirurgici; - spese per onorari del chirurgo e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per diritti di sala operatoria e per attrezzatura e materiale d intervento; - spese per assistenza medica ed infermieristica, cure, medicazioni, trattamenti, esami ed accertamenti diagnostici, sostenuti durante il periodo di degenza o in regime di preospedalizzazione; - le spese per le rette di degenza sono indennizzate nella misura prevista dagli artt. 9.1 e 9.2 relativi ai ricoveri. - copia della cartella clinica. - la chirurgia plastica, estetica e stomatologica di carattere estetico. Art. 8.4 (Anticipo spese di intervento) - anticipo delle spese previste dall articolo 8.2 (interventi chirurgici) o dall articolo 8.3 (Grandi interventi chirurgici) nei 15 (quindici) giorni antecedenti la data programmata dell intervento. - preventivo dell Istituto, clinica o simile presso la quale si terrà l intervento chirurgico con descrizione della tipologia di intervento e indicazione della data in cui lo stesso sarà eseguito. 12

13 ARTT RICOVERI ,00 GIORNO ,00 ANNUI ,00 GIORNO ,00 ANNUI % 8.000,00 ANNUI/NUCLEO % 100,00 al giorno ,00 ANNUI/NUCLEO è stata aumentato di 250,00 annui il massimale per i ricoveri senza intervento chirurgico. Art. 9.1 (Day hospital, day surgery, day service, pre-ospedalizzazione e dim. protetta) - contributo per ogni giorno trascorso in ospedali, cliniche o simili in regime di day hospital, day surgery, day service, pre-ospedalizzazione e dimissione protetta. - certificato di dimissioni in cui siano indicati il regime di ricovero e i giorni di effettiva presenza. - il semplice accesso al Pronto Soccorso. Art. 9.2 (Diaria per ricovero, osservazione breve int. o ricovero in Medicina di osserv.) - un contributo per ogni giorno trascorso in ospedali, cliniche o simili in regime di ricovero o di osservazione breve intensiva. - certificato di dimissioni in cui siano indicati il regime di ricovero e i giorni di effettiva presenza. - il soggiorno in istituti per lungodegenti, case di riposo, cronicari o simili. Art. 9.3 (Ricovero senza intervento chirurgico) - spese sostenute in ospedali, cliniche o simili, che non comporti intervento chirurgico, comprensive di assistenza medica ed infermieristica, cure, medicazioni, trattamenti fisioterapici e rieducativi, esami ed accertamenti diagnostici, rette di degenza. - il soggiorno in istituti per lungodegenti, case di riposo, cronicari o simili. Art. 9.4 (Degenza extraospedaliera) - rimborso concerne le spese inerenti l affitto di appartamenti o l alloggio in strutture alberghiere nel caso di trapiantati di organi o in particolari casi di radioterapia. - prescrizione terapeutica della Struttura sanitaria presso la quale è avvenuto l intervento (trapiantati) o presso la quale è stata somministrata la radioterapia. 13

14 ARTT TRASPORTO AMMALATI % 3.000,00 ANNUI/NUCLEO % 8.000,00 ANNUI/NUCLEO sono stati aumentati i massimali annui di entrambi gli articoli e sono state ridotte le percentuali di rimborso. Art (Trasporto/recupero ammalato/infortunato in Italia) - il trasporto per e da ospedali, cliniche o simili, con mezzi di soccorso e/o di pronto intervento compresi i costi di viaggio dell accompagnatore; - il recupero o il trasferimento dal luogo di infortunio o di successivo ricovero alla dimora avvenuto con mezzi di soccorso e/o di pronto intervento. Art (Trasporto/recupero ammalato/infortunato all estero) - Le medesime prestazioni previste dall art per eventi occorsi fuori dal territorio nazionale. 14

15 ARTT RIMBORSI TRASFERTE ,00 GIORNO fino ad un massimo di 5.000,00 ANNUI/NUCLEO ,00 GIORNO fino ad un massimo di 2.600,00 ANNUI/NUCLEO è prevista una diaria per entrambe le prestazioni, quindi per il rimborso sarà sufficiente presentare un attestato di presenza; è stato abrogato l articolo 15/C per le spese di viaggio per Grande intervento chirurgico. Art (Spese dell accompagnatore) - Contributo per ogni giorno di degenza per: grande intervento chirurgico - intervento chirurgico e/o ricovero di minore di 18 anni e dei destinatari delle prestazioni di cui all articolo 12.1; - certificato di dimissioni da struttura distante oltre 75 km dal luogo di residenza; Art (Rimborso spese per accertamenti specialistici o terapie a malati con patologie croniche, oncologiche o malattie rare) - contributo per le spese sostenute per visite di controllo, accertamenti o terapie in strutture pubbliche distanti oltre 75 Km dal luogo di residenza o effettivo domicilio. - certificazione del Servizio Sanitario pubblico comprovante l esistenza delle patologie previste; - certificazione dell avvenuta visita o accertamento legato ad uno stato patologico previsto dall articolo e del numero di giorni di permanenza nella struttura. 15

16 ARTT NON AUTOSUFFICIENZA % 5.000,00 ANNUI/PERSONA ,00 GIORNO fino ad un massimo di 3.000,00 ANNUI/NUCLEO ,00 MENSILI fino ad un massimo di 9.000,00 per socio in attesa riconoscimento di LTC % 5.000,00 ANNUI/SOCIO LTC oltre alle prestazioni per i disabili sono stati inseriti due nuovi articoli, uno che assiste il socio nel periodo che intercorre tra la richiesta di riconoscimento di LTC permanente all assicurazione. Art (Prestazioni riabilitative per disabili) - Prestazioni riabilitative e acquisto di ausili ortopedici; - copia del verbale di accertamento dello stato invalidante rilasciato dall INPS; Art (Degenza diurna per disabili) - contributo per ogni giorno di permanenza in ospedali, cliniche o simili accreditati presso il Servizio Sanitario pubblico; - autorizzazione del SSN all erogazione di prestazioni riabilitative, comprensiva del piano di trattamento; - certificazione della struttura indicante i giorni di effettiva presenza. Art (Assistenza straordinaria in attesa di riconoscimento di LTC permanente) - Contributo mensile per i soci che abbiano aperto un sinistro per il riconoscimento dello stato di non autosufficienza; - copia di tutta la documentazione inoltrata all assicurazione per l apertura del sinistro LTC. Art (Assistenza in caso di riconoscimento di LTC permanente) - rimborso delle spese sostenute per: prestazioni riabilitative - acquisto di ausili ortopedici - prestazioni sociali a rilevanza sanitaria di assistenza alla persona; - copia della lettera di riconoscimento dello stato di non autosufficienza permanente della Compagnia assicuratrice. 16