Le patologie cronicodegenerative. e gli stili di vita: le evidenze scientifiche, i problemi aperti

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1 Le patologie cronicodegenerative e gli stili di vita: le evidenze scientifiche, i problemi aperti Francesco Cipriani, Nadia Olimpi Agenzia Regionale di Sanità Toscana francesco.cipriani@ars.toscana.it nadia.olimpi@ars.toscana.it Agenzia regionale di sanità della Toscana

2 La misura del peso di malattie e fattori di rischio sulla salute: il Global Burden of Disease Years of Life Lost (YLL): anni di vita persi in seguito a mortalità prematura Years Lived with Disability (YLD): anni vissuti con disabilità Disability adjusted life years (DALYs): anni di vita persi per disabilità o per morte prematura: DALY = YLL + YLD.

3 Le 10 principali cause di perdita di salute (DALYs) nel mondo, The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization 2008

4 Global Burden of Disease Italia, Prime 10 cause responsabili degli anni di vita persi per morte prematura (YLL)

5 Global Burden of Disease Italia, Prime 10 cause responsabili degli anni di vita persi per disabilità o morte prematura (DALYs)

6 Global Burden of Disease (GBD) Fattori di rischio, Italia, 2010 Dietary risks 13,4 High blood pressure 11,0 Tobacco smoking 10,1 High body mass index 8,7 Physical inactivity and low physical activity 5,6 High fasting plasma glucose 5,0 High total cholesterol 3,5 Ambient particulate matter pollution 2,7 Alcohol use 2,3 Occupational risks 1,7 Drug use Low bone mineral density 0,75 1,5 % DALYs totali, tutte le cause Lead exposure 0,72 Intimate partner violence 0,51 Residential radon 0,35 Childhood sexual abuse 0,34 Ambient ozone pollution 0,10 Iron deficiency 0,03 Zinc deficiency 0,01 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0

7 Global Burden of Disease (GBD) Dietary risks, Italia, 2010 Diet high in sodium 3,9 Diet low in fruits Diet low in nuts and seeds 3,3 3,5 Diet low in whole grains 2,5 Diet high in processed meat 2,0 Diet low in vegetables 1,7 Diet low in seafood omega 3 fatty acids Diet low in fiber Diet low in polyunsaturated fatty acids 0,8 1,0 1,4 % DALYs totali, tutte le cause Diet low in milk Diet low in calcium Diet high in red meat Diet high in trans fatty acids 0,3 0,3 0,3 0,2 Diet high in sugar sweetened beverages 0,1 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5

8 Global Burden of Disease (GBD) Fattori di rischio responsabili di anni di vita persi per disabilità o morte prematura per neoplasie, Italia, 2010 Tobacco smoking 23,8 Dietary risks 10,7 Physical inactivity and low physical activity 6,7 High body mass index Alcohol use 4,2 5,3 % DALYs totali per neoplasie Occupational risks 2,0 Residential radon 1,9 Ambient particulate matter pollution 1,8 Drug use 0,1 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

9 Global Burden of Disease (GBD) Fattori di rischio responsabili di anni di vita persi per disabilità o morte prematura per malattie cardiovascolari, 2010 Dietary risks 57,4 High blood pressure 57,1 High body mass index 24,5 Tobacco smoking High total cholesterol Physical inactivity and low physical activity 19,4 19,1 18,5 % DALYs totali per malattie cardiovascolari Ambient particulate matter pollution 12,0 High fasting plasma glucose 8,4 Lead exposure 3,8 Alcohol use 1,9 10,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

10 Healthy Life Years (HLY) Speranza di vita libera da disabilità Indica il numero di anni che una persona ad una certa età può aspettarsi di vivere senza disabilità. Sviluppato a livello europeo Cerca di coniugare aspettativa di vita e qualità della vita Si basa sulla definizione di salute che fa riferimento alla disabilità intesa come limitazioni severe o moderate che un individuo ha nel compiere le attività della vita quotidiana.

11 Healthy Life Years (HLY) Speranza di vita libera da disabilità, maschi

12 Healthy Life Years (HLY) Speranza di vita libera da disabilità, femmine

13 I danni alla salute della sedentarietà Indicatori di tipo cardiometabolico. La sedentarietà provoca l incremento di trigliceridi nel plasma, il decremento del colesterolo HDL, la diminuzione della sensibilità all insulina. Diminuzione della densità minerale ossea. Il comportamento sedentario porta ad un rapido incremento del riassorbimento osseo, senza un concomitante incremento nella formazione del tessuto osseo, conducendo in ultimo, ad una demineralizzazione con aumentato rischio di osteoporosi. Inoltre, sembra che l attività fisica vigorosa da sola non sia sufficiente a prevenire queste modifiche del metabolismo osseo; è probabile che sia necessario anche diminuire la quantità di tempo speso in sedentarietà. Altri effetti dannosi Alcune segnalazioni dalla letteratura, più incerte e meno conclusive, riguardano effetti negativi sulla salute vascolare, disturbi psicologici e di adattamento sociale, sia nei bambini che negli adulti, diabete di tipo II, mortalità per tutte le cause. Cipriani F, Baldasseroni A, Franchi S. Lotta alla sedentarietà e promozione dell attività fisica. Linea guida SNLG, Novembre 2011

14 Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective (2007 e aggiornamenti successivi) World Cancer Research Fund American Institute for Cancer Research Relazioni con il rischio di cancro giudicate convincenti Cibi con fibre Carne rossa e lavorata Bevande alcoliche Mammella postmenopausa Betacarotene Attività fisica Cavo orale, faringe, laringe Esofago Polmone Pancreas Colonretto uomini Mammella premenopausa Ovaio Endometrio Rene Adiposità corporea Altezza raggiunta da adulti corpo/ addome Allattare

15 Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective (2007 e aggiornamenti successivi) World Cancer Research Fund American Institute for Cancer Research Relazioni tra alcuni fattori di rischio e cancro giudicate probabili Vegetali non amidacei Frutta Attività fisica Cavo orale, faringe, laringe Esofago Polmone Stomaco Mammella postmenopausa Endometrio

16 Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective (2007 e aggiornamenti successivi) World Cancer Research Fund American Institute for Cancer Research Molte relazioni sono ancora da studiare per giungere a risultati convincenti. Esempi: cancro del colon retto e dell endometrio

17 Le 10 raccomandazioni del World Cancer Research Fund American Institute for Cancer Research per la prevenzione del cancro 1. Mantieniti più magro possibile all interno del range di normalità del peso corporeo 2. Mantieniti fisicamente attivo come parte della vita di tutti i giorni 3. Limita il consumo di cibi ad alta densità energetica. Evita le bevande zuccherate 4. Mangia soprattutto alimenti di origine vegetale 5. Limita il consumo di carne rossa ed evita la carne lavorata 6. Limita le bevande alcoliche 7. Limita il consumo di sale. Evita cereali o legumi ammuffiti 8. Raggiungi le esigenze nutrizionali attraverso la sola dieta 9. Allatta al seno il tuo bambino 10. Se hai o hai avuto il cancro, segui le raccomandazioni per la prevenzione del cancro*. *Questa raccomandazione non si applica a coloro che sono sottoposti a trattamento attivo

18 Come sta cambiando l alimentazione in Italia e Toscana? Alimenti Toscana Italia Pane, pasta, riso almeno una volta al giorno 91,0 91,0 86,3 87,3 86,4 84,2 Salumi almeno qualche volta la settimana 60,8 62,5 62,6 62,6 64,1 62,4 Carni bianche almeno qualche volta la settimana 83,2 86,6 89,0 81,1 82,8 83,4 Carni bovine almeno qualche volta la settimana 75,2 73,8 73,5 73,7 72,5 69,8 Carni di maiale almeno qualche volta la settimana 50,2 52,4 55,0 47,6 48,3 47,6 Latte almeno una volta al giorno 66,6 69,5 64,2 61,0 60,5 59,2 Formaggio almeno una volta al giorno 24,6 24,9 20,0 24,4 25,2 22,8 Uova almeno qualche volta a settimana 52,1 56,0 57,5 56,5 57,2 59,4 Verdure almeno una volta al giorno 56,3 56,2 57,6 53,1 51,9 52,2 Ortaggi almeno una volta al giorno (pomodori) 47,1 50,7 52,2 43,8 43,2 45,4 Frutta almeno una volta al giorno 79,7 81,7 80,1 79,2 78,6 77,1 Legumi in scatola almeno qualche volta la settimana 46,1 49,8 50,4 44,9 47,2 47,4 Pesce almeno qualche volta la settimana 56,6 61,5 59,0 61,6 60,5 58,5 Snack almeno qualche volta la settimana 18,2 19,6 20,3 24,4 26,1 25,5 Dolci almeno qualche volta la settimana 50,5 52,4 48,2 49,3 51,1 48,8 Cottura con olio di oliva e grassi 99,3 99,3 98,5 97,6 97,8 97,4 Condimento a crudo con olio di oliva e grassi vegetali 99,1 99,4 99,5 99,2 99,2 99,2 Presta attenzione al consumo di sale e/o di cibi salati 65,0 65,3 68,1 65,3 66,8 68,9 Usa sale arricchito di iodio 43,7 43,0 45,5 34,4 41,0 43,5 Ai trend storici, si sovrappongono nuovi eventi inattesi, come la recessione economica: meno carne bovina (positivo) meno frutta e pesce (negativo) meno latte (negativo) meno pasta, pane, riso (negativo). Nel tempo, probabilmente in maniera indipendente dalla crisi, vi èuna maggiore attenzione al consumo di sale e cibi salati.

19 Fattori di rischio cardiovascolare, reddito e urbanizzazione: la transizione Lo studio ha analizzato l associazione tra BMI, glicemia, pressione arteriosa sistolica, colesterolo totale e reddito nazionale e dieta occidentale e tra BMI e urbanizzazione tra pressione arteriosa sistolica, colesterolo totale e BMI sono risultati positivamente associati al reddito e alla dieta occidentale l associazione tra glicemia e reddito nazionale èrisultata più debole rispetto agli altri fattori il colesterolo totale mantiene una forte associazione positiva con il reddito nazionale l associazione tra pressione arteriosa sistolica e reddito si inverte l associazione tra BMI e reddito diventa a U per le donne, con un picco nei Paesi a medio reddito il BMI rimane positivamente associato all urbanizzazione aumenta la correlazione tra glicemia e BMI Implicazioni per la prevenzione delle malattie cardiovascolari invertire lo spostamento del peso della pressione arteriosa nei Paesi a basso reddito incoraggiare l uso di grassi polinsaturi al posto dei saturi ( colesterolo) nei Paesi a reddito medio basso per evitare che si raggiungano i livelli di colesterolo dei Paesi occidentali prevenire/trattare l ipercolesterolemia nei Paesi ad alto reddito la persistente associazione tra BMI e glicemia, insieme alla crescita del BMI medio, potrebbe far aumentare il peso del diabete Danaei G et al. The global cardiovascular risk transition: association of four metabolic risk factors with national income, urbanization, and western diet in 1980 and Circulation 2013; 127:

20 Il contributo del contrasto ai fattori di rischio nella riduzione della mortalità Nel 2011, l Assemblea Generale delle Nazioni Unite ha adottato una dichiarazione che impegna gli Stati Membri nella prevenzione e controllo delle malattie croniche non trasmissibili (NCD, Non Communicable Diseases). Obiettivo: ridurre la mortalità per malattie croniche non trasmissibili (cancro, malattie cardiovascolari, diabete, malattie respiratorie croniche) del 25% rispetto ai livelli del 2010 entro il 2025 (25x25 target), attraverso il raggiungimento di specifici obiettivi per i fattori di rischio. Il raggiungimento degli obiettivi rispetto a tabacco, alcol, uso di sale, obesità, ipertensione e glucosio ridurrebbe il rischio di morte per NCD del 22% negli uomini e del 19% nelle donne di anni tra il 2010 e il 2025 (nel confronto con uno scenario la distribuzione dei fattori di rischio segue i trend attuali), valore molto vicino al target 25x25. I benefici maggiori deriverebbero dalla riduzione del fumo di tabacco e dell ipertensione agli obiettivi stabiliti (riduzione del 30% della prevalenza di fumatori e del 25% della prevalenza di ipertesi). Kontis V et al. Contribution of six risk factors to achieving the 25x25 non communicable disease mortality reduction target: a modelling study. Lancet May 2

21 L effetto combinato degli stili di vita sulla mortalità Molti studi hanno analizzato gli effetti sulla salute di singoli comportamenti. Negli ultimi decenni, sono stati realizzati studi di coorte sull effetto combinato di più stili di vita su diversi outcome Nel 2012, è stata pubblicata una metanalisi degli studi di coorte, con l obiettivo di valutare l associazione tra il numero delle sane abitudini e la mortalità. Abitudini analizzate: non fumatore dieta sana (punteggi) attività fisica 3,5 ore/sett consumo di alcol moderato (5 15 g/die nelle donne e 5 30 g/die negli uomini) BMI tra 18,5 e 25 Kg/m 2 Risultati: Il rischio relativo di morte per tutte le cause diminuisce all aumentare del numero di sane abitudini La combinazione di 4 o più sane abitudini è associata alla riduzione del rischio di morte per tutte le cause del 66% Loef M, Walach H. The combined effects of healthy lifestyle behaviors on all cause mortality: a systematic review and meta analysis. Preventive Medicine 2012; 55:

22 Global Action Plan L Oms ha approvato nel 2013 il Global Action Plan per la prevenzione ed il controllo delle malattie non trasmissibili (NCD). Fornisce una road map ed una lista di policy che contribuiranno al raggiungimento dei 9 targets per le NCD per il 2025: riduzione del 25% del rischio di morte prematura da malattie cardiovascolari, cancro, diabete o patologie respiratorie croniche riduzione di almeno il 10% del consumo a rischio di alcol riduzione del 10% nella prevalenza di insufficiente attività fisica riduzione del 30% nell intake medio di sale/sodio nella popolazione riduzione del 30% nella prevalenza di fumatori nei soggetti di età 15 anni riduzione del 25% nella prevalenza di ipertensione, o contenimento della prevalenza dell ipertensione, in base alla situazione del Paese arrestare l aumento di diabete e obesità raggiungere almeno il 50% delle persone opportune con terapia farmacologica o counselling (compreso il comtrollo glicemico) per prevenire patologie cardiache e stroke raggiungere l 80% delle tecnologie e delle terapie mediche richieste per il trattamento delle principali NCD sia nel settore pubblico che in quello privato

23 Global Action Plan Il contrasto ai fattori di rischio Il report indica 6 obiettivi, per ognuno dei quali suggerisce delle policy da adottare. Obiettivo 3: ridurre i fattori di rischio modificabili per le NCD e i determinanti sociali sottostanti attraverso la creazione di ambienti che promuovono la salute. Per tale obiettivo vengono indicate le seguenti policy. TABACCO Implementare la WHO Framework Convention on Tobacco Control Ridurre l accessibilità dei prodotti del tabacco incrementando le accise sul tabacco * Creare per legge ambienti completamente smoke free in tutti i posti di lavoro al chiuso, luoghi pubblici e trasporti pubblici * Avvertire le persone dei danni del tabacco attraverso messaggi di salute e campagne sui mass media efficaci * Vietare ogni forma di pubblicità, promozione e sponsorizzazione di tabacco * * Interventi maggiormente costo efficaci e accessibili per tutti i Paesi

24 Global Action Plan Il contrasto ai fattori di rischio ALCOL Implementare la WHO global strategy to reduce harmful use of alcohol Rafforzare la consapevolezza del peso sulla salute attribuibile all alcol; l impegno politico e di leadership riducono il consumo a rischio di alcol Fornire interventi di prevenzione e trattamento per i soggetti a rischio o affetti da disordini legati all uso di alcol e condizioni associate Supportare la comunità nell adottare approcci e interventi efficaci per prevenire e ridurre il consumo a rischio Implementare politiche e contromisure efficaci sul drink driving Regolare la disponibilità commerciale e pubblica di alcol* Limitare o vietare la pubblicità e la promozione di alcol* Usare politiche sui prezzi come l incremento delle accise sulle bevande alcoliche* Ridurre le conseguenze del bere, comprendendo la regolamentazione dei contesti in cui si beve e l informazione ai consumatori Ridurre l impatto dell alcol illegale e prodotto in modo non regolamentato attraverso controlli e rafforzamenti dei sistemi efficienti Monitorare e sorvegliare il consumo usando indicatori, definizioni e raccolta di dati compatibili con i sistemi informativi sul alcol e salute dell Oms * Interventi maggiormente costo efficaci e accessibili per tutti i Paesi

25 Global Action Plan Il contrasto ai fattori di rischio DIETA SCORRETTA E INATTIVITA FISICA Implementare la WHO Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health Aumentare il consumo di frutta e verdura Fornire ambienti per la pratica di attività fisica più adatti, sicuri e orientati alla salute Implementare le raccomandazioni OMS sul marketing degli alimenti e delle bevande non alcoliche rivolto ai bambini Implementare la WHO Global Strategy for infant and young child feeding Ridurre il consumo di sale * Sostituire i grassi trans con i grassi insaturi * Implementare programmi pubblici per la consapevolezza dell importanza della dieta e dell attività fisica * Gestire le tasse sugli alimenti e i sussidi per promuovere una dieta sana * Interventi maggiormente costo efficaci e accessibili per tutti i Paesi

26 Conclusioni L alimentazione, insieme al tabacco per le neoplasie e l ipertensione per le malattie cardiovascolari, rappresentano i principali fattori di rischio su cui intervenire In crescita l impatto dell iperglicemia Gli studi devono continuare a valutare l entità certa delle relazioni tra singoli fattori e specifiche patologie Quello che sappiamo è sufficiente a ridurre l impatto sulla salute delle malattie croniche La difficoltà maggiore è come farlo! ( e con quali costi!). Molte informazioni sono però già disponibili.