Discussione esercizio UK NEQAS

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1 Discussione esercizio UK NEQAS 13 R1 Scenari di assegnazione in urgenza Dott. G. Lucania Simt P.O. V. Cervello Palermo

2 Nel corso del 2013 l UK Neqas ha inviato ai centri partecipanti al programma di quality assessment (in Italia ed in UK) due 2 distinti esercizi presentati come scenari in urgenza : L obiettivo iniziale era quello di misurare la competenza dei laboratori partecipanti in un setting emergenziale che prevedesse l esecuzione più rapida possibile dei test pretrasfusionali al fine di assicurare la consegna delle unità in un tempo massimo di 15 minuti senza l esecuzione contestuale di identificazione a fronte di un eventuale screening anticorpale positivo

3 Esercizio 13 R1 Gennaio 2103 Obiettivi primari: valutazione dell esecuzione delle prove trasfusionali in una tempistica massima di minuti Valutazione della correttezza dell assegnazione dell unità ad un paziente giovane di sesso femminile in minuti Rilievo di agglutinazione a campo misto nella tipizzazione D Tipologia di emazie selezionate in caso di presenza di agglutinazione a campo misto Esecuzione su un campione di un type and screen al di fuori della routine lavorativa Tipologia dei test retrospettivi eseguiti immediatamente dopo il rilascio dell unità e nella sessione successiva di lavoro standard Analisi della policy usata in emergenza con O D negativi e pazienti sconosciuti

4 Esercizio 13 R1 Gennaio 2103 Scenario: Il test viene eseguito da un operatore che lavora da solo al di fuori dell orario ordinario Campioni 1 e 2 ricevuti simultaneamente con necessità di assegnazione entro minuti e nessun secondo campione disponibile prima della consegna delle unità Campione 3 viene ricevuto in momento separato all interno della stessa sessione di lavoro Si suppone che il secondo campione venga ricevuto dopo la consegna ma prima della trasfusione delle due unità e fornisca gli stessi risultati ABO/D della tipizzazione del campione originale Crossmatch e fenotipo non vengono valutati in questo esercizio

5 Esercizio 13 R1 Gennaio 2103 Materiale inviato: TRE CAMPIONI DI SANGUE INTERO ETICHETTATI CON I DATI DEI PAZIENTI Paziente 1 Amy Stake, donna di 39 anni Dettagli clinici: sanguinamento inaspettato post intervento chirurgico Risultati attesi Gruppo A D positivo, assenza di anticorpi irregolari Paziente 2 Anna Mergenci, donna di 33 anni Dettagli clinici Gravidanza ectopica, sanguinamento peritoneale, intervento in urgenza Risultati attesi Gruppo O doppia popolazione D positivo / D negativo, IAT negativo Paziente 3 Jim Slyp, uomo di 63 anni Dettagli clinici Frattura femore in seguito a caduta accidentale, intervento previsto entro minuti, richiesto type and screen Risultati attesi Gruppo A D negativo, anti-jkb MODULISTICA E QUESTIONARIO SURVEY MONKEY

6 Risultati Centri partecipanti : 60 in Italia, 400 in UK

7 Paziente 1 Amy Stake, donna di 39 anni Dettagli clinici: sanguinamento inaspettato post chirurgico Risultati attesi Gruppo A D positivo, assenza di anticorpi irregolari Centri che hanno considerato uno o più dei gruppi eseguiti come gruppo rapido 30/36 (88%) 225/296 (86%) Centri che hanno eseguito due volte il gruppo usando una nuova aliquota dal campione primario 11/15 (73) 135/162 (83%) Centri che hanno incluso un reagente di controllo nel test prima del rilascio del sangue Centri che hanno eseguito il test indiretto prima di consegnare le unità 27/37 (73%) 183/295 (62%) 32/37 (83%) 248/296 (84%)

8 Paziente 1 Amy Stake, donna di 39 anni Dettagli clinici: sanguinamento inaspettato post chirurgia addominale Risultati attesi Gruppo A D positivo, assenza di anticorpi irregolari

9 Paziente 1 Amy Stake, donna di 39 anni Dettagli clinici: sanguinamento inaspettato post chirurgia addominale Risultati attesi Gruppo A D positivo, assenza di anticorpi irregolari RISULTATI DELLA TIPIZZAZIONE ABO/D 36/37 laboratori (97%) hanno attribuito al paziente un gruppo A D-positivo. Un laboratorio ha riportato un gruppo A D variant 294/296 laboratori (99,3%) hanno attribuito al paziente un gruppo A D-positivo. Un laboratorio ha riportato un gruppo O D positivo (biovue) ed un altro A D variant (biovue+provetta)

10 Paziente 1 Amy Stake, donna di 39 anni Dettagli clinici: sanguinamento inaspettato post chirurgico Risultati attesi Gruppo A D positivo, assenza di anticorpi irregolari UNITA SELEZIONATE PER LA TRASFUSIONE O NEGATIVO 19 (45%) 17/19 RIPORTAVA CONSEGNATE IN EMERGENZA 88/333 (26) 66/88 RIPORTAVA CONSEGNATE IN EMERGENZA A POSITIVO 14 (33%) 228/333 O POSITIVO 8 (19%) 14/333 A NEGATIVO - 1 (RIPORTAVA COME GRUPPO D VARIANT) AB POSITIVO - 1 PROBABILE ERRORE NELL INSERIMENTO DEI DATI

11 Paziente 1 Amy Stake, donna di 39 anni Dettagli clinici: sanguinamento inaspettato post chirurgia addominale Risultati attesi Gruppo A D positivo, assenza di anticorpi irregolari Test addizionali eseguiti entro minuti

12 Paziente 1 Amy Stake, donna di 39 anni Dettagli clinici: sanguinamento inaspettato post chirurgia addominale Risultati attesi Gruppo A D positivo, assenza di anticorpi irregolari Tipologia dei test eseguiti prima della consegna (entro minuti)

13 Paziente 2 Anna Mergenci, donna di 33 anni Gruppo O doppia popolazione D positivo / D negativo, IAT negativo

14 Paziente 2 Anna Mergenci, donna di 33 anni Gruppo O doppia popolazione D positivo / D negativo, IAT negativo Il rilevamento della doppia popolazione variava considerevolmente in rapporto alla metodica usata e nei risultati finali era più alto (test di emergenza seguiti da metodiche di routine)

15 Paziente 2 Anna Mergenci, donna di 33 anni Gruppo O doppia popolazione D positivo / D negativo, IAT negativo

16 Richiesta di unità addizionali in intervallo compreso tra 15 minuti e due ore (Pz. 1 e 2) Si assume che pervenga un secondo campione con identici risultati del primo 99 laboratori in UK avrebbero selezionato e rilasciato un unità di gruppo differente Perché lo switch? O POS to ONEG DETECTION OF MF O NEG to O POS: in line with policy on using own blood patient s group

17 Tipologia dei test retrospettivi e azioni da intraprendere sui pazienti 1 e 2 dopo la consegna dell unità al reparto (2)

18 Paziente 3 Jim Slyp, uomo di 63 anni Dettagli clinici Frattura femore in seguito a caduta accidentale, intervento previsto entro minuti, richiesto type and screen Risultati attesi Gruppo A D negativo, anti-jkb N di laboratori che hanno eseguito correttamente gruppo e screening anticorpale nei tempi previsti Test addizionali eseguiti prima della successiva sessione ordinaria di lavoro (anche dopo 60 minuti 47/47 100% 98% in automazione Antibody identification 44 (94%) Patient phenotype 35 (74%) Crossmatch 36 (77%) 313/315 (99%) 81% in automazione Antibody identification 300 (95%) Patient phenotype 179 (57%) Crossmatch 64 (20%)

19 Paziente 3 Jim Slyp, uomo di 63 anni Dettagli clinici Frattura femore in seguito a caduta accidentale, intervento previsto entro minuti, richiesto type and screen Risultati attesi Gruppo A D negativo, anti-jkb

20 Policy in situazioni di emergenza Richiesta di 2 Campione 86% Pz 1 Presenza di policy per il rilascio di unità O positivo in donne non fertili o soggetti di sesso maschile * 37% Pz 3 50% 48% 20% Pz 1 36% Pz 3 Tipologia di unità O negativo selezionate in emergenza D negative cde/cde (rr) 42 (100%) K negative 37 (88%) D negative cde/cde (rr) 302 (92.1%) K negative 331 (99%) * Differenti definizioni di età fertile

21 Considerazioni generali sull esercizio L esecuzione di un gruppo rapido /Pz 1 e 2 ) deve necessariamente includere dei reagenti di controllo (soprattutto se si opera in provetta e micropiastra) al fine di prevenire problemi legati ai reagenti/tecniche prima della validazione del risultato La ripetizione del test non andrebbe eseguita sulla stessa aliquota usata per la determinazione iniziale Un secondo test per identifcare eventuali incompatibilità ABO è necessario (per prevenire wrong blood in tube) ed in situazioni di emergenza può essere rappresentato da ripetizione del gruppo (forward o reverse su seconda aliquota) o immediate spin crossmatch se non è disponibile un secondo campione (British Committee for Standard in Hematology( 2012) guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories.

22 Considerazioni generali sull esercizio (2) La selezione di emazie di gruppo O negativo per il Pz 1 dipende da policy locali basate sulla valutazione del rischio in situazioni emergenziali, tecniche usate e disponibilità si scorte dello stesso. E consigliata dalle linee guida BCS solo in assenza di effettiva determinazione del gruppo (max 2 unità). Il rilevamento di doppia popolazione D positiva/negativa nella Paziente 2 è avvenuto in un basso numero di casi (16% in UK). Ciò può dipendere dalle metodiche usate. In molti casi sono state assegnate unità O positivo anche se è stata rilevata la doppia popolazione. E auspicabile che laddove vengano ottenuti risultati anomali di tipizzazione D in donne in età fertile o pazienti che possano richiedere trasfusioni a lungo termine vengano assegnati emocomponenti D negativi sino a definitiva conferma del gruppo. Alcuni laboratori hanno assegnato unità addizionali di gruppo O negativo dopo un primo rilascio di O positivo. Presumibilmente è stata rilevata la reazione a campo misto successivamente all assegnazione.

23 Considerazioni generali sull esercizio (3) Le linee guida del National Blood Transfusion Committee for England and North Wales 2006 raccomandano l impiego di di emazie di gruppo O negativo ccdee kk in emergenza., Emazie CMV negative vanno riservate solo a trasfusioni di pazienti gravide, neonati, trasfusioni intrauterine. Nelle stesse linee guida è raccomandato di adottare un numero sequenziale di identificazione per il labelling di pazienti sconosciuti allo scopo di prevenire potenziali errori di identificazione nel caso di afflusso di più di un campione sconosciuto NBTC: The appropriate use of group O RhD negative red cells

24 Assegnazione in urgenza ed emergenza nel P.O. V.Cervello Palermo Nel nostro ospedale esiste una specifica procedura in tema di richiesta di sangue ed emocomponenti che fa capo ai seguenti riferimenti legislativi: Legge 21 ottobre 2005, n. 219, che abroga la Legge 107/90. D.M.S. 3 marzo 2005 che sostituisce il D.M.S. 25 gennaio 2001, Documento Il buon uso del sangue, Ministero della Sanità Commissione Nazionale per il Servizio Trasfusionale. Roma, luglio DMS 25/01/2001. Raccomandazione n. 1 Regione Siciliana Assessorato Regionale alla Sanità: La prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO.

25 Assegnazione in urgenza ed emergenza nel P.O. V.Cervello Palermo Testo dell art. di legge (D.M.S. 03/03/2005: Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti, art. 13, punto 5): Qualora da un ritardo della trasfusione possa derivare pericolo di vita per il paziente, deve essere seguita, ai fini della assegnazione e consegna del sangue, la procedura predisposta dal responsabile della struttura trasfusionale per la richiesta nei casi di urgenza e di emergenza.

26 Assegnazione in urgenza ed emergenza nel P.O. V.Cervello Palermo (1) Per le richieste di Globuli Rossi è obbligatoria la doppia determinazione del gruppo sanguigno per tutti i pazienti ( art. 14 del D.M.S. 03/03/2005 ) Solo per la RICHIESTA URGENTE si può derogare dalla determinazione di gruppo del paziente prima della richiesta di sangue. Il gruppo sanguigno con la ricerca di anticorpi irregolari verrà eseguito insieme ( stesso momento ) alle prove di compatibilità. Al ritiro delle unità DEVE SEMPRE pervenire una nuova provetta in EDTA, per controllare il gruppo del paziente in modo veloce in un momento successivo e comunque prima di ritirare le unità richieste, ed evitare l incompatibilità ABO (mortale) a causa di un precedente errore di campionatura. Il 2 campione NON deve essere prelevato insieme al 1, ma poco prima di ritirare il sangue.

27 Assegnazione in urgenza ed emergenza nel P.O. V.Cervello Palermo (2) La determinazione dei gruppi sanguigni della compatibilità in URGENZA viene eseguita H24 entro il tempo tecnico necessario e con la tracciabilità EmoNet: A) gruppo sanguigno 1ª determinazione completa : 30 min. B) prova di compatibilità: 30 min. D) 2 controllo di gruppo per la consegna del sangue: 10 min. Le richieste di sangue URGENTISSIME, devono pervenire sempre con le provette per controllo estemporaneo del gruppo sanguigno e per eseguire le prove di compatibilità anche dopo la consegna delle unità, in modo da potere assegnare e compatibilizzare altro sangue omogruppo, qualora venisse richiesto. Se non perviene campione, : si consegneranno tutte le unità richieste ma di gruppo ZERO Rh NEGATIVO. Se la scorta di O Negativo è esigua, per non pregiudicare altre possibili trasfusioni urgentissime, si può consegnare sangue di gruppo O + per i pazienti maschi, e O negativo per le pazienti donne in età fertile

28 Assegnazione in urgenza ed emergenza nel P.O. V.Cervello Palermo (3) Se la scorta di O Rh negativo è esigua distribuire emazie di gruppo O Rh positivo ai pazienti maschi, e O Rh negativo alle pazienti donne soprattutto se in età fertile. Se il gruppo O Rh negativo è esaurito può essere distribuito sangue O Rh positivo a tutti i pazienti. Ai pazienti che poi risultano Rh negativo verrà fatta la profilassi anti-d. Se dopo la consegna di unità O Rh negativo il Servizio Trasfusionale è in grado di determinare il gruppo sanguigno AB0 ed il tipo Rh secondo la normale procedura, perché contestualmente è pervenuta la provetta del paziente, si può continuare la trasfusione con Emazie concentrate omogruppo o AB0 compatibili, anche con una sola determinazione di gruppo. Prima della consegna di altre unità con prove crociate occorre eseguire il 2 controllo di gruppo con una provetta prelevata in tempo diverso dalla prima. Adottare questa procedura permette di risparmiare sangue di gruppo ZERO Rh NEGATIVO.