Patologie dell apparato respiratorio: informazioni essenziali per il farmacista per migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti

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1 Patologie dell apparato respiratorio: informazioni essenziali per il farmacista per migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Autore e responsabile scientifico: Prof. Antonio Ponticiello, Professore di Malattie dell Apparato Respiratorio, Università Federico II, Napoli Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Inizio evento: 11/01/2016; ID evento: Modulo 2. La farmacia come centro di servizi per l assistito Obiettivi formativi Al termine del modulo didattico, il farmacista dovrebbe essere in grado di: conoscere gli aspetti normativi e tecnologici relativi agli esami di laboratorio erogabili nella Farmacia dei Servizi; illustrare gli scopi principali delle prove di funzionalità respiratoria; descrivere i quadri fisiopatologici associati alle malattie polmonari ostruttive e restrittive; comprendere il funzionamento del monitoraggio dell ossigenazione e il suo valore clinico. Executive summary Le prove di funzionalità respiratoria consentono di classificare le malattie polmonari in malattie polmonari ostruttive e malattie polmonari restrittive. I valori di funzionalità respiratoria si basano su età, sesso, etnia, altezza e peso dei soggetti in rapporto ad analoghi individui sani utilizzati come campioni standard. Nelle patologie ostruttive si determina una riduzione di tutti i flussi inspiratori ed espiratori a un dato volume polmonare. Nelle patologie restrittive si registreranno flussi aerei ridotti, che si migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 1

2 accompagneranno però a una contestuale riduzione dei valori volumetrici rispetto ai pazienti portatori di sola malattia ostruttiva. Il 97% delle molecole di ossigeno presenti a livello ematico si trova chimicamente legato all emoglobina, che permette pertanto al sangue di trasportare da 30 a 100 volte più ossigeno di quanto possibile attraverso la sola dissoluzione. L assorbimento della luce rossa e infrarossa è notevolmente diverso tra emoglobina satura e emoglobina non satura; il pulsiossimetro è in grado di calcolare la percentuale di emoglobina satura presente nel torrente circolatorio. Introduzione L industrializzazione del mondo farmaceutico ha cambiato profondamente la farmacia e la professione del farmacista. Nel tempo, infatti, è decisamente diminuita l attività di preparazione dei farmaci e se, da un lato, il farmacista è diventato un dispensatore di medicinali, dall altro è aumentato l aspetto professionale che riguarda la misurazione dei cosiddetti parametri vitali (pressione arteriosa, glicemia ecc.) e soprattutto il consiglio e l educazione sanitaria ai fini della prevenzione e dell uso corretto dei farmaci stessi. Ciò ha contribuito a rendere la Farmacia, ancor più che nel passato, un centro di servizio affidabile e di rapido accesso per gli assistiti che può e deve far parte dei programmi di informazione e di prevenzione. Negli anni, infatti, buona parte delle farmacie si sono inoltre attrezzate per la misura di parametri utili al monitoraggio o alla diagnosi di condizioni patologiche (a partire dalla misurazione della pressione arteriosa). Questo settore è stato regolamentato a livello nazionale con l emanazione della Legge del 18 giugno del 2009, n. 69, in particolare l art. 11 che indica che il Parlamento ha dato delega al Governo per l individuazione, con decreto legislativo, di nuovi servizi a forte valenza socio-sanitaria erogati dalle farmacie pubbliche e private nell'ambito del SSN. Il 31 luglio 2009, il Consiglio dei Ministri ha poi approvato lo schema di decreto legislativo (153/2009) attuativo della delega, con il quale sono stati individuati i nuovi servizi e previste le necessarie modificazioni alla normativa attuale che regola il rapporto tra le farmacie e il SSN. Il passaggio successivo è stata la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale dei tre decreti attuativi e la stipula delle convenzioni nazionali e regionali. Nell ottobre 2010 sono stati messi a punto gli schemi di tre decreti (analisi in farmacia, comprensive di test diagnostici e analisi di secondo livello; prestazioni di infermieri e fisioterapisti; prenotazione delle visite specialistiche) che iniziano ad attuare la Farmacia dei Servizi e che il Ministero della Salute ha inviato alla Conferenza Stato Regioni ove sono stati approvati a novembre Il primo di tali decreti definisce le condizioni e i limiti delle prestazioni di prima istanza effettuabili in farmacia, inerenti all autocontrollo; il secondo, denominato Erogazione da parte delle farmacie di specifiche prestazioni professionali, definisce i servizi erogabili in farmacia da parte di infermieri e fisioterapisti, mentre il terzo è inerente alla prenotazione delle visite specialistiche ambulatoriali, al pagamento delle quote che spettano al cittadino e al ritiro dei relativi referti. Per il futuro ci si attende un ampliamento delle analisi effettuabili in farmacia e la sottoscrizione di accordi che rendano possibile la prescrizione delle stesse analisi a carico del SSN. Nel presente corso, si farà riferimento principalmente al primo dei tre decreti, che definisce i requisiti e le modalità di attuazione dei test diagnostici in farmacia e delle analisi di secondo livello. migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 2

3 I test diagnostici in farmacia e le analisi di secondo livello Il Decreto Ministeriale del 16 Dicembre 2010 (GU n. 57 del ), dal titolo Disciplina dei limiti e delle condizioni delle prestazioni analitiche di prima istanza, rientranti nell'ambito dell'autocontrollo ai sensi ( ) del decreto legislativo n. 153 del 2009, definisce ambiti e modalità relative al tema dei test autodiagnostici (Patient Self-testing, PST) in farmacia, fornisce per prima cosa la definizione di test autodiagnostico, ovvero un analisi che può essere gestita direttamente dal paziente presso la propria abitazione, con finalità di autocontrollo, e che in caso di non completa autosufficienza o di fragilità, può essere effettuata in farmacia con il supporto di un operatore sanitario. Le apparecchiature utilizzabili per tali operazioni possono essere adoperate in farmacia anche per realizzare campagne di prevenzione e programmi di educazione sanitaria. Le analisi che possono essere effettuate in farmacia possono essere suddivise nelle analisi di prima istanza (ovvero le analisi che rientrano nell ambito dell autocontrollo) e in quelle di secondo livello. Al primo gruppo appartengono: la misurazione della glicemia; la misurazione dei livelli di trigliceridi e di colesterolo; la misurazione in tempo reale di creatinina, transaminasi, emoglobina, emoglobina glicata ed ematocrito; i test di gravidanza, i test di ovulazione e i test di menopausa per la misura dei livelli dell'ormone FSH presenti nelle urine; l analisi del sangue occulto nelle feci; le analisi per la misurazione dei componenti nelle urine, come proteine ed esterasi leucocitaria, nitriti, ph, sangue, acido ascorbico, leucociti, chetoni, urobilinogeno e bilirubina. Alle analisi di secondo livello, effettuabili in farmacia con dispositivi strumentali, appartengono invece: la misurazione della pressione arteriosa con l utilizzo di strumenti di tipo non invasivo; l auto-spirometria per la misurazione della curva flusso-volume; l analisi della saturazione percentuale dell ossigeno attraverso l utilizzo di tecniche non invasive (saturimetro); il monitoraggio non invasivo dell attività cardiaca e della pressione arteriosa, in collegamento con centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali; l effettuazione di elettrocardiogrammi attraverso modalità di tele cardiologia, effettuati attraverso un collegamento con centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali. I servizi di secondo livello erogabili con dispositivi strumentali Lo stesso Decreto 16 dicembre 2010 (GU n. 57 del ), dal titolo Disciplina dei limiti e delle condizioni delle prestazioni analitiche di prima istanza, rientranti nell'ambito dell'autocontrollo ai sensi ( ) del decreto legislativo n. 153 del 2009, definisce le indicazioni tecniche relative all utilizzo di dispositivi strumentali per i servizi di secondo livello erogabili in farmacia. Si fa espresso riferimento a: dispositivi per la misurazione con modalità non invasiva della pressione arteriosa; dispositivi per la misurazione della capacità polmonare tramite auto-spirometria; migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 3

4 dispositivi per la misurazione con modalità non invasiva della saturazione percentuale dell ossigeno; dispositivi per il monitoraggio con modalità non invasiva della pressione arteriosa e dell attività cardiaca in collegamento funzionale con i centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali; dispositivi per consentire l effettuazione di elettrocardiogrammi con modalità di telecardiologia da effettuare in collegamento con i centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali. Occorre in questo caso distinguere due diverse tipologie di esami diagnostici: la misurazione della pressione arteriosa, della capacità polmonare e della saturazione percentuale di ossigeno sono esami che non necessitano di refertazione da parte dello specialista e che possono essere effettuati per automonitoraggio da parte dello stesso assistito. Nel caso di dispositivi per il monitoraggio della pressione arteriosa e dell attività cardiaca e di elettrocardiogrammi con modalità di telecardiologia la refertazione dovrà invece essere effettuata dal medico specialista in cardiologia. Sebbene trascenda gli obiettivi di questo corso esplicitare la corretta interpretazione del valori della pressione arteriosa, occorre evidenziare alcuni punti chiave relativi all automonitoraggio della stessa (vedi Tabella 1). Tabella 1. Potenziali vantaggi e svantaggi dell automonitoraggio pressorio Potenziali vantaggi La possibilità di ottenere misurazioni multiple determina una migliore valutazione della reale media dell ipertensione arteriosa per la diagnosi e il monitoraggio (riducendo l effetto della inerente variabilità ) Una migliore classificazione dello stato ipertensivo grazie alla rimozione del problema dell ipertensione da camice bianco e dell ipertensione mascherata Miglioramento della motivazione del paziente nei confronti della patologia Convenienza per il paziente Miglior controllo pressorio a lungo termine Potenziali svantaggi Le misurazioni sono di difficile interpretazione poiché le evidenze correnti sul rischio di morbilità e mortalità sono basate sulle tradizionali misurazioni cliniche Le attuali raccomandazioni sul trattamento sono basate sulle tradizionali misurazioni cliniche Vi è il rischio di ipermedicalizzazione Le misurazioni possono essere poco accurate Le normali variazioni della pressione arteriosa possono causare ansia nel paziente Richiede motivazione adeguata da parte del paziente e del medico Fonte: McManus RJ, Glasziou P, Hayen A, et al. Clinical Reviews, blood pressure self monitoring: questions and answers from a national conference. BMJ 2008;337:a2732 Vista la tematica del corso, saranno ora trattate le metodiche a disposizione del farmacista in ambito pneumologico. I dispositivi a disposizione del farmacista in pneumologia Spirometria e saturazione dell ossigeno ematico si dimostrano, da soli o in associazione, esami molto utili per diagnosticare l insorgenza e valutare la progressione delle principali malattie dell apparato respiratorio. La possibilità di effettuare questi esami anche in farmacia consente di semplificare al paziente il migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 4

5 monitoraggio di patologie croniche di grande prevalenza come l asma bronchiale e la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, così come di intervenire prontamente a fronte di una patologia acuta. Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) costituiscono uno strumento indispensabile per la valutazione della funzione respiratoria risultando fondamentali nel verificare l esistenza di un danno funzionale, nel qualificarlo e nel quantificarlo. Sebbene i test funzionali da soli, ovvero senza le dovute correlazioni clinicoradiologiche, non consentano una diagnosi di malattia, alcuni pattern funzionali sono fortemente suggestivi di specifiche patologie. La funzione del polmone è di permettere lo scambio gassoso, cioè fornire ossigeno ai tessuti e rimuovere l anidride carbonica. Questo fenomeno avviene con la cooperazione di vari sistemi/apparati: respiratorio; cardiovascolare (perfusione); ematico (trasporto); metabolico (muscoli respiratori, ecc.). L apparato respiratorio a sua volta può essere suddiviso in: un organo di pompa (mantice) che permette la ventilazione polmonare: 1. gabbia toracica con i muscoli respiratori 2. i centri del respiro 3. conduzione nervosa afferente ed efferente un organo di scambio gassoso dove avviene la diffusione alveolo-capillare di O 2 e CO 2 : i polmoni. Idealmente, le PFR dovrebbero valutare le diverse componenti separatamente, ma per quanto vi siano test che esplorano i vari settori, avere una specifica valutazione di ogni singolo componente è difficile. Molte prove misurano più componenti con risultati sovrapposti. Le PFR possono essere classificate in test di primo livello: spirometria e misura del picco di flusso; test di broncodilatazione; test di diffusione alveolo-capillare al monossido di carbonio; ossimetria; emogasanalisi arteriosa. e di secondo livello: resistenze delle vie aeree (pletismografia); misurazione della forza dei muscoli respiratori; misura della reattività bronchiale; test da sforzo. Le finalità delle PFR sono: diagnosi di patologie polmonari (determinare se segni, sintomi rilevati sono di origine respiratoria); monitoraggio e follow up di pazienti con patologia polmonare nota; valutazione preoperatoria; quantificazione del grado di disabilità in patologie polmonari e professionali (es. silicosi negli addetti alla lavorazione del vetro, pneumoconiosi negli impiegati nell estrazione e lavorazione carbonifera, ecc.); esecuzione di screening di sanità pubblica. Le PFR, quindi, forniscono un valido aiuto al clinico per scegliere o modificare una determinata terapia farmacologica o non farmacologica di supporto (come, ad esempio, terapia con broncodilatatori o programmi di riabilitazione motoria e respiratoria eseguiti attraverso esercizi fisici specifici). Inoltre, migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 5

6 svolgono un ruolo fondamentale nella ricerca clinica in pazienti sottoposti a specifici protocolli sperimentali. La spirometria La spirometria è il test più comune per valutare la ventilazione polmonare ovvero lo scambio d aria tra atmosfera (ambiente esterno) e alveoli. Questo è un fenomeno periodico e automatico, che si realizza sotto il controllo centrale mediante l attivazione dei muscoli respiratori e di una serie di forze che producono variazioni di pressione capaci di vincere alcune resistenza e di determinare un flusso aereo per cui un volume di aria di circa 0,5 l (Volume Corrente, VC) viene inspirato ed espirato in condizioni di riposo. Si tratta di uno strumento diagnostico particolarmente efficace e diffuso in quanto standardizzato, indolore, facilmente riproducibile e oggettivo (vedi Tabella 2). Tabella 2. Spirometria: indicazioni e controindicazioni Indicazioni Controindicazioni Definizione di sintomi aspecifici (dispnea, tosse, Infarto recente del miocardio (<1 mese) o angina ecc.) instabile Sospetto di malattie respiratorie, allo scheletro Recente evento ischemico cerebrale, chirurgia toracico, muscoli, nervi e cuore oculare, toracica o addominale Monitoraggio della terapia Pneumotorace recente Valutazione preoperatoria Aneurisma aortico o cerebrale Controllo in medicina del lavoro Emottisi Screening sulla popolazione Trauma toracico recente Embolia polmonare Ipertensione non controllata Per effettuare tale test è sufficiente un unica manovra da parte del paziente, al quale si chiederà di respirare normalmente, di svuotare i polmoni e inspirare rapidamente fino al livello della CPT (Capacità Polmonare Totale = punto di massima inspirazione) ed effettuare un espirazione forzata seguita da una nuova inspirazione massimale. Occorre sottolineare che tali manovre sono sforzo-dipendenti e richiedono da parte dell esecutore la massima collaborazione e comprensione dell esame stesso. È necessario che le prove spirometriche vengano eseguite in presenza di un operatore in grado di seguire attivamente il paziente e spingerlo con convinzione a effettuare l esercizio richiesto, pena la non attendibilità dei risultati. Al fine di ridurre i margini di errore saranno considerati validi i valori della migliore di tre prove accettabili consecutive. Con la spirometria si può: verificare l esistenza di un danno ventilatorio; qualificare il danno (ostruttivo, restrittivo o misto); stabilire l entità del danno (lieve, moderato, severo). Se la valutazione iniziale richiede un anamnesi che trascende normalmente le capacità del farmacista, le valutazioni successive, che possono essere utili nel monitorare la terapia o la progressione patologica, sono di facile esecuzione e interpretazione rispetto ai valori basali precedentemente classificati. Oggi gli spirometri a campana non sono più usati in quanto sostituiti dai pneumotacografi che sono in grado di misurare contemporaneamente le variazioni di volume e dei flussi arei generati nel corso di una migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 6

7 manovra forzata. Gli apparecchi devono soddisfare i criteri ATS/ERS di qualità, aggiornati nel È inoltre richiesto che gli spirometri siano muniti di termometro o producano valori corretti di temperatura corporea a pressione ambientale completamente satura di vapore acqueo (Body Temperature Pressure Saturated, BTPS). La misurazione dei volumi polmonari rappresenta la prima indagine di funzionalità respiratoria. Attraverso un unica manovra, di relativo facile apprendimento, si ottiene la misura riproducibile dei volumi di aria mobilizzabili, inspirati ed espirati, che stimano la funzione ventilatoria di un individuo. Le principali informazioni fornite dalla spirometria riguardano le modificazioni di: volumi polmonari statici (indipendenti dal tempo); volumi polmonari dinamici (misurati in relazione al tempo nel corso di una manovra respiratoria forzata); flussi aerei generati nel corso di una manovra espiratoria forzata. Sono definiti quattro volumi e quattro capacità polmonari, laddove una capacità polmonare consiste nella somma di due o più volumi polmonari. I volumi polmonari sono: volume corrente (VC), volume di riserva inspiratorio (VRI), volume di riserva espiratorio (VRE) e volume residuo (VR) (vedi Figura 1). Figura 1. Volumi polmonari statici CPT CI VRI VC CV Volumi polmonari statici (espressi in L) VRE CFR VR Volumi polmonari dinamici Il volume espiratorio massimo al primo secondo (VEMS o FEV1) in L/sec (VPM: ventilazione polmonare massima per minuto in L/min) Le capacità polmonari sono capacità polmonare totale (CPT), capacità inspiratoria (CI), capacità funzionale residua (CFR) e capacità vitale (CV). Tali volumi e capacità sono illustrati anche nella Figura 2 dove viene riportato il classico tracciato di un vecchio spirometro a campana. migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 7

8 Volume polmonare (L) Figura 2. Volumi e capacità polmonari Normalmente, nell adulto maschio, il VC ha un valore di 500 ml, corrispondente al volume d aria mobilizzato durante la respirazione tranquilla. Il VRI ha valore pari a 3100 ml. Il VRE è di circa 1200 ml, mentre il VR è stimabile in circa 1200 ml. Ne risulta che la CPT ha un valore di circa 6000 ml (massimo volume d aria che può essere contenuto nel torace), la CI pari a 3600 ml, la CFR a 2400 ml e la CV pari a 4800 ml. La misurazione del volume residuo (VR) rappresenta il problema più complesso, in quanto corrisponde a una quantità d aria non mobilizzabile, che rimane cioè all interno dei polmoni anche al termine di una manovra espiratoria forzata. Per quantificare tale volume d aria ci si avvale di metodiche più complesse quali la diluizione di gas inerti (residenti come l azoto o inalati come l elio) o della pletismografia corporea. Lo studio dei volumi polmonari dinamici si effettua con la letture delle curve volume/tempo e flusso/volume (vedi Figura 3 a,b). Figura 3a. Curve volume/tempo Curva volume/tempo 10 8 NORMALE 1 sec FEV 1 80% VR migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 8

9 Figura 3b. Curve flusso/volume Curva Flusso-Volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente. 12 FLUSSO (L/SEC) 10 8 PEF FEF 75 % CVF FEF 50 % CVF espirazione 6 FEF 25 % CVF 4 2 CPT CVF VOLUME (L) Inspirazione Con le prime si misurano la CV forzata (CVF) e il Volume Espiratorio Massimo al primo secondo (VEMS o FEV1 in inglese). Con le seconde si misurano il Picco di Flusso (PEF), i flussi espiratori in relazione a determinati volumi polmonari (FEF 25%, FEF 50% e FEF 75%) e il flusso espiratorio medio. I parametri dinamici più rilevanti sono la CVF e il VEMS, ovvero il volume di aria espirato forzatamente dopo un inspirazione massimale. Esso può essere valutato come tale o come percentuale di CVF: VEMS/CVF x 100 = Indice di Tiffeneau (IT). Questo è pari al 75-80% ed è uno dei parametri più importanti per l inquadramento dei deficit ventilatori. In questo senso, nei pazienti ostruiti tale rapporto risulterà obbligatoriamente inferiore a 0,7 (70%) per effetto di una marcata riduzione dei flussi espiratori rispetto ai volumi polmonari, che spesso risultano nella norma o poco alterati. Nel paziente ristretto avremo invece un rapporto conservato, per questo pari a 1 (100%), per via della riduzione armonica di flussi e volumi polmonari. La curva flusso/volume è un analisi grafica del flusso aereo generato con una manovra forzata. Il volume viene registrato sull asse delle ascisse, mentre il flusso su quello delle ordinate. Significato patologico dell alterazione dei volumi polmonari rispetto al predetto Le malattie ostruttive causano una più precoce chiusura delle vie aeree, determinando un maggior intrappolamento d aria all interno del polmone al termine di un espirazione sia massimale sia tranquilla. Le patologie ostruttive sono l Asma Bronchiale e la BPCO. Per tale ragione le malattie ostruttive determinano valori più elevati di VR (vedi Figura 4 a e b). Le malattie polmonari, interstiziopatie polmonari, ed extrapolmonari come le patologie della gabbia toracica, le patologie neuromuscolari e le lesioni occupanti spazio, che determinano un disturbo funzionale di tipo restrittivo provocano invece una riduzione della CPT (cioè una riduzione proporzionale di tutti e quattro i volumi) a causa della ridotta distensibilità del polmone o della parete toracica (Figura 5 a e b). Nella figura 6 viene rappresentato un confronto tra le tre curve: normale, dell ostruito e del ristretto. migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 9

10 Figura 4 a,b. Alterazioni dei volumi polmonari nelle patologie ostruttive. La curva flusso volume avrà una forma a concavità rivolta verso l alto a documentare la rapida e cospicua caduta dei flussi in espirazione. TLC (total lung capacity = Capacità polmonare totale) A DEFICIT OSTRUTTIVI Sono contraddistinti dall aumento delle resistenze al flusso (ostruzione bronchiale) con conseguente diminuzione dei flussi e del FEV1, con volumi statici che restano elevati: la CV è ridotta, ma non di molto, e in alcuni casi può essere normale; il FEV1 è marcatamente ridotto così come l indice di Tiffenau (IT); il VR aumenta per il fenomeno dell intrappolamento dell aria e si riflette in un aumento anche della capacità polmonare totale (TLC); il rapporto VR/TLC è aumentato proprio per aumento del VR. Deficit Ventilatorio Ostruttivo FLUSSO (L/SEC) 12 PEF espirazione 10 8 MEF 50 6 MEF 25 4 CPT VOLUME (L) inspirazione B Figura 5 a,b. Alterazioni dei volumi polmonari nelle patologie restrittive. La curva flusso volume è uguale a quella di riferimento, ma più piccola, miniaturizzata. A Deficit Restrittivi Sono contraddistinti, al contrario di quelli ostruttivi, essenzialmente da perdita dei volumi ventilabili a causa della ridotta distensibilità polmonare, mentre il VEMS e i flussi si riducono parallelamente: la CV è marcatamente ridotta; il FEV1 è ridotto ma non in modo evidente come nel quadro ostruttivo e l IT è infatti normale o aumentato; il VR è normale o diminuito; la TLC è diminuita ed il rapporto VR/TLC è normale. Poiché la restrizione è definita da una riduzione della TLCO, la spirometria semplice non ne permette l identificazione certa migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 10

11 Deficit Ventilatorio Restrittivo FLUSSO (L/SEC) La pervietà delle vie aeree è solitamente preservata e gli indici di flusso corretti per il volume sono normali o superiori al normale VOLUME (L) B Figura 6. Confronto grafico tra le tre curve: normale, ostruita e restrittiva. In presenza di deficit respiratorio di tipo ostruttivo si è nella condizione di richiedere il test di reversibilità, ovvero la valutazione spirometrica prima e dopo la somministrazione di un beta 2 -agonista a breve durata d azione. Il farmaco raccomandato è il salbutamolo. Il test prevede: determinazione del valore basale di FEV1 e FVC; inalazione di 4 dosi separate di salbutamolo mediante utilizzo di uno spacer; ripetizione della spirometria dopo 15m. Metodi per esprimere il test: percentuale del valore basale di FEV1 e/o FVC; percentuale del valore predetto; in valore assoluto. La Task force ERS/ATS raccomanda la variazione percentuale rispetto al valore basale e quella in valore assoluto per cui la reversibilità è definita come un incremento del VEMS e/o della CVF rispetto al basale di almeno il 12% o 200 ml in assoluto. Il miglioramento è determinato utilizzato la seguente formula di variazione percentuale: miglioramento % = Post VEMS -Pre VEMS/ Pre VEMS x 100. Sebbene la risposta sia molto più evidente nell asma bronchiale che nella BPCO, il test non può separare in maniera chiara le due condizioni. migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 11

12 La diffusione La diffusione alvolo-capillare solitamente viene valutata utilizzando il monossido di carbonio (CO) inalato a bassissime concentrazioni (0,3%), spesso in miscela con elio (He) mediante tecnica del singolo respiro. Il CO è dotato di altissima affinità per l emoglobina (200 volte >O 2 ) per cui subito dopo l inalazione si ottiene l equilibrio aria-sangue capillare eliminando così la dipendenza dal flusso ematico. Inoltre la sua concentrazione è nulla nel sangue prima dell equilibrio. Prima di iniziare il test del DLCO occorre accertarsi che il paziente: 1. sia riposato 2. non assuma ossigeno supplementare da almeno 10 min. prima dell inizio del test 3. non abbia fumato il giorno del test (riportare se forte fumatore o no) 4. non abbia assunto alcolici da poco tempo 5. se ha utilizzato un broncodilatatore, riportarlo. 6. se donna in età fertile riportare il periodo del ciclo mestruale 7. far sedere sulla sedia e istruire sulle manovre respiratorie da compiere Ottimale sarebbe conoscere i valori emogasanalitici e l emocromo (emazie e emoglobina). La capacità di diffusione (DL) è: direttamente proporzionale alla superficie di scambio cioè il letto capillare (portata ematica e contenuto in Hb) in contatto con gli alveoli, cioè alla superficie di scambio, e alla diffusibilità del gas; inversamente proporzionale allo spessore della membrana. Risulta quindi ridotta nelle condizioni di ispessimento della membrana alveolo-capillare (fibrosi, edema polmonare) e di riduzione della superficie di scambio (volume alveolare) (pneumonectomia, enfisema polmonare). La saturazione dell ossigeno ematico La misurazione della saturazione di ossigeno (SaO 2 ), o saturimetria, nei pazienti è un utile strumento per valutare patologie che comportano alterazioni degli scambi gassosi. Il saturimetro permette di individuare possibili ipossiemie prima che il problema cardiopolmonare sia clinicamente evidente. Il pulsiossimetro, chiamato anche saturimetro o ossimetro, è costituito da una sonda, in genere formata da una pinza da posizionare al paziente, che effettua la misurazione dell emoglobina satura, e da un unità che calcola e consente la visualizzazione del dato, in genere grazie a un monitor a cristalli liquidi. Oltre alla percentuale di emoglobina satura, il pulsossimetro consente di visualizzare anche la frequenza cardiaca e l intensità della pulsazione, mentre solo alcuni modelli permettono di vedere il tracciato dell andamento della pulsazione o di registrare un periodo di misurazione. La sonda è composta da due diodi (uno rosso con emissione a lunghezza d onda di 660nm e uno infrarosso con emissione a 905nm-940nm) contrapposti a un fotodiodo che rileva la luce dopo che i suoi fasci hanno attraversato la cute, il tessuto sottocutaneo e i vasi del paziente. Tra la coppia di diodi led e il fotodiodo viene posta, infatti, la falange distale di un dito del paziente o il lobo dell orecchio. L assorbimento della luce rossa e infrarossa è notevolmente diverso tra emoglobina satura ed emoglobina non satura; pertanto, conoscendo la quantità di luce iniziale che viene emessa dai diodi e rilevando la quantità finale di luce che perviene alla fotocellula, l apparecchiatura è in grado di calcolare la percentuale di emoglobina satura presente nel torrente circolatorio. L apparecchiatura, tuttavia, non è in grado di stabilire da quale substrato sia saturata l emoglobina; in condizioni fisiologiche e di normalità, la gran parte dell emoglobina viene migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 12

13 saturata dall ossigeno e, quindi, quanto rilevato dal saturimetro può essere considerato una buona stima della percentuale di ossiemoglobina che circola nel sangue arterioso. La sonda del pulsossimetro va applicata in una zona in cui la circolazione arteriosa sia abbastanza superficiale, come la falange distale del dito o il lobo dell orecchio, in quanto una circolazione troppo profonda non potrebbe essere raggiunta e attraversata dai fasci di luce, non permettendo, quindi, l effettuazione della misura. Ad ogni battito cardiaco saranno così visualizzabili la percentuale di saturazione dell emoglobina (SpO 2 ), la frequenza cardiaca e l intensità dell onda sfigmica del paziente in maniera non invasiva: ciò consente il riscontro precoce dell ipossia rispetto alla comparsa della cianosi, prima dello sviluppo di possibili gravi conseguenze. La cianosi, infatti, non è visibile fino a valori di ossiemia di 60 mmhg, corrispondenti a saturazioni del 90%. I diversi valori di saturazione riscontrati consentono, quindi, una stima del grado di ossigenazione arteriosa del paziente e della sua capacità ventilatoria: sopra il 96% sono considerati valori normali di O 2 ; tra il 95 e il 93% si configura una parziale riduzione dell ossigeno (lieve ipossiemia); sono pertanto indicativi di possibili problemi di ossigenazione; tra il 92 e il 90% sono indicativi di ossigenazione insufficiente ed è consigliabile sottoporsi a emogasanalisi (EGA) per verificare le reali concentrazioni di ossigeno nel sangue; al di sotto del 90% non sono fisiologici e indicano una conclamata deficienza di ossigeno (ipossiemia), per cui risulta importante sottoporsi a una emogasanalisi. L accuratezza della rilevazione si ha nel range di valori fra 70 e 90%; al di sotto del 70% gli strumenti non sono attendibili come valore specifico, ma solo come dato di marcata ipossiemia. In base alla curva di dissociazione dell emoglobina dall ossigeno, si può stimare, in un soggetto in normali condizioni di salute e ambientali, un rapporto fra la saturazione ossiemoglobinica periferica riscontrata al pulsossimetro e i valori di ossiemia arteriosa: SpO 2 97% po 2 97 mmhg (soggetto normale); SpO 2 90% po 2 60 mmhg (soggetto ipossico che necessita di altri accertamenti); SpO 2 80% po 2 45 mmhg (grave ipossiemia con pericolo di compromissione delle funzioni vitali); SpO 2 < 75% po 2 40 mmhg (corrisponde ai valori fisiologici del sangue venoso). L ipossiemia è importante clinicamente perché tutto l organismo può subire danni irreversibili se sottoposto a prolungata ipossia; l encefalo risulta essere l organo più sensibile e alterazioni visive, cognitive ed elettroencefalografiche si sviluppano quando la saturazione di ossiemoglobina è inferiore a 80-85% nel soggetto normale. I valori di saturazione arteriosa vanno, tuttavia, strettamente correlati alla situazione clinica del paziente: una saturazione del 100% rilevata in aria ambiente può essere segno di iperventilazione, dovuta, per esempio, ad attacchi di panico. D altro canto valori di saturazione prossimi al 90% possono risultare accettabili in caso di persone affette da patologie respiratorie croniche (BPCO, enfisema, fibrosi polmonare). Altrettanto fondamentale rispetto all inquadramento del dato relativo alla persona su cui si sta effettuando la misurazione risulta essere il contesto della misurazione stessa. Infatti la rilevazione della saturazione dell emoglobina può essere fortemente influenzata da fattori ambientali fra cui: migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 13

14 presenza di smalto sulle unghie: lo spessore o il colore dello smalto può schermare le lunghezze d onda generate dai diodi alterando la misurazione; vasocostrizione: questa, determinando una scarsa vascolarizzazione delle estremità, porta a una riduzione del flusso sanguigno rilevabile dalla sonda, con conseguente difficoltà di lettura dei dati ed elaborazione di misure non attendibili; legame dell emoglobina ad altri gas: nei casi di intossicazione da monossido di carbonio, la quantità di emoglobina satura sarà elevata in quanto il monossido di carbonio presenta una affinità per l emoglobina molto più elevata di quella che caratterizza l ossigeno; l emoglobina si lega quindi al monossido di carbonio invece che all ossigeno, che così non viene più trasportato ai tessuti, sebbene la saturazione al pulsiossimetro indichi un valore normale; disturbi del ritmo cardiaco: come per la vasocostrizione, alterando la ritmicità del flusso sanguigno e dell onda sfigmica, si verifica un impedimento alla corretta lettura dei fasci di luce da parte del fotodiodo, per cui vengono effettuate rilevazioni inattendibili; presenza di ipovolemia o anemia: nello scarso volume ematico la poca emoglobina presente in periferia viene completamente saturata determinando una sovrastima della capacità ossigenatoria del paziente. Implicazioni pratiche Alla luce della facilità di utilizzo, della non invasività della manovra e dell importanza delle sue misurazioni, il pulsossimetro trova il suo possibile utilizzo in molteplici situazioni cliniche e sanitarie, fra cui il monitoraggio perioperatorio anche durante interventi diagnostici endoscopici ed odontoiatrici o dei pazienti in terapia intensiva, la valutazione del paziente ambulatoriale o ricoverato affetto da patologia respiratoria (polmonite, bronchite, asma, fibrosi polmonare, ecc.), il trasporto del malato in situazioni critiche, nello screening di cardiopatie congenite cianogene e come indice di perfusione tissutale dopo chirurgia plastica o ortopedica. Per quanto riguarda il mondo della farmacia, la saturimetria consente di valutare i primi sintomi di malattie quali asma bronchiale o bronchite acuta, così come di monitorare le condizioni di pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica e la conseguente necessità di ossigenoterapia domiciliare. Conclusioni Spirometria e saturazione dell ossigeno ematico si dimostrano, da soli o in associazione, esami molto utili per diagnosticare e valutare l insorgenza e la progressione di numerose malattie dell apparato respiratorio. La possibilità di effettuare questi esami anche in farmacia consente di semplificare al paziente il monitoraggio di una patologia cronica, così come di intervenire prontamente a fronte di una patologia acuta. Questionario ECM 1) Quale delle seguenti potrebbe essere una corretta definizione di Farmacia dei Servizi? a) una farmacia che riesce a reperire con facilità tutte le tipologie di farmaci e presidi b) la farmacia con laboratorio galenico c) la farmacia che associa all attività di dispensazione e consiglio dei medicinali una serie di servizi correlati alla salute del cittadino e facilmente usufruibili dallo stesso migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 14

15 d) nessuna delle risposte indicate 2) Il rapporto VEMS/FCV nel paziente ostruito risulta essere: a) normale b) sempre ridotto c) sempre aumentato d) nessuna delle risposte indicate 3) Il rapporto VEMS/CV nel paziente ristretto risulta essere: a) normale b) sempre ridotto c) sempre aumentato d) nessuna delle risposte indicate 4) Le malattie causano una più precoce chiusura delle vie aeree, determinando un maggior intrappolamento d aria all interno del polmone al termine di un espirazione sia massimale sia tranquilla, con valori più elevati di VR, a) ostruttive b) restrittive c) sia ostruttive sia restrittive d) nessuna delle risposte indicate 5) Le malattie di tipo polmonari ed extrapolmonari provocano una riduzione della CPT, quelle del parenchima polmonare una riduzione della CFR e del VR. a) ostruttivo b) restrittivo c) sia ostruttivo sia restrittivo d) nessuna delle risposte indicate 6) Il pulsiossimetro consente di calcolare: a) la percentuale di emoglobina legata al proprio substrato b) la percentuale di ossigeno legato all emoglobina c) la percentuale di ossigeno disciolto nel sangue d) la percentuale di emoglobina legata all ossigeno 7) Quale fra le seguenti affermazioni è corretta: e) valori di SpO 2 compresi fra 85 e 80% identificano pazienti a rischio di gravi danni cerebrali da ipossiemia a) valori di SpO 2 superiori al 90% sono da considerarsi normali b) valori di SpO 2 inferiori 80% sono indicativi di lieve ipossiemia c) i singoli valori di SpO 2 sono sempre una stima precisa della ossiemia arteriosa 8) Quale delle seguenti condizioni NON può alterare i risultati dell ossigenazione cardiaca: a) vasocostrizione b) diabete c) avvelenamento da monossido di carbonio d) anemia migliorare l aderenza terapeutica degli assistiti Modulo 2 15