Logiche e strumenti di valutazione della performance in sanità. Prof.ssa Sabina Nuti

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1 Logiche e strumenti di valutazione della performance in sanità Prof.ssa Sabina Nuti 1

2 La valutazione è uno strumento essenziale per monitorare la capacità di perseguire la strategia individuata Strategia Valutazione 2

3 Quale sistema di valutazione per i sistemi pubblici? Un sistema in grado di monitorare la capacità del sistema e delle sue componenti di perseguire la strategia e di ottenere i risultati in termini di soddisfazione dei cittadini. Con quali caratteristiche? 3

4 Caratteristiche di un sistema di valutazione per i servizi pubblici MULTIDIMENSIONALITA per cogliere la complessità e agire sulle determinanti dei costi Diversi portatori di interesse Diversi dimensioni di analisi Cittadino Utente Amministratori Manager Dipendenti Efficienza Qualità Outcome Clima organizzativo Soddisfazione dell utente 4

5 MISURABILITA DEI RISULTATI per valutare la perfomance Acquisire la logica delle scelte basate sulle evidenze Evidence based science Evidence based management 5

6 MISURABILITA DEI RISULTATI per valutare la perfomance Assunzione di responsabilità nei confronti della collettività Dalla misurazione I numeri per analizzare e capire. alla valutazione. I numeri per giudicare e responsabilizzare sui risultati. Supporto ai processi decisionali: Allocare/spostare le risorse sulla base di evidenze spending review! 6

7 TRASPARENZA per rispondere alla missione del sistema pubblico con una gestione responsabile Render conto ai cittadini: non si possono utilizzare risorse oltre quelle che la collettività consegna al sistema pubblico le risorse devono essere allocate non in base alla sensibilità del singolo operatore, ma tenendo conto delle evidenze rese pubbliche dal sistema di valutazione 7

8 CONFRONTO SISTEMATICO per superare l autoreferenzialità e per imparare Privato Mercato Servizi Pubblici Benchmarking Competizione Capacità di cambiamento ed innovazione al fine di migliorare la qualità Reputazione 8

9 CONDIVISIONE sistemi con gerarchie duali innovano solo se tutte le componenti sono chiamate a dare il loro contributo I professionisti devono condividere gli indicatori su cui viene misurata la loro perfomance Condivisione dei criteri Valutazione dei risultati Apprendimento Cambiamento dei comportamenti Un sistema di valutazione funziona se modifica i comportamenti e se incide sui meccanismi di governo. 9

10 Le cose da fare Iniziare la bibliografia internazionale e le esperienze già vissute ci permettono di partire Selezionare un nucleo di partenza di indicatori non esaustivi ma significativi da ampliare nel tempo e condividerli con il management e professionisti Misurare i risultati di output per puntare agli outcome Garantire rapidità e tempestività un dato di due anni fa serve alla ricerca in campo epidemiologico ma non alla gestione Pubblicare i dati Agire sulla valorizzazione delle best practice a tutti i livelli Introdurre la premialità per merito 10

11 Sapendo che le resistenze sono inevitabili e per essere vinte hanno bisogno di grande coerenza politica, fermezza e continuità. 11

12 L esperienza del MeS nei Sistemi di Valutazione: LIVELLO NAZIONALE Ministero della Salute Progetto SIVeAS Il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali Trasparenza e accountability per garantire i LEA a livello nazionale LIVELLO REGIONALE Regione Toscana e Network delle regioni : Piemonte, Umbria, Liguria, Aosta, P.A. Trento, Bolzano, Marche, Basilicata Il sistema di valutazione della performance regionale Supporto al sistema di governance regionale Ad oggi sono calcolati i primi 34 indicatori di cui 22 di valutazione, scaricabili via web sul portale del Ministero della salute nella sezione dedicata al Siveas Per Toscana sono calcolati circa 130 indicatori e per il Network Regioni circa 70 indicatori 12

13 Storia del sistema di valutazione e nascita del network 2004: il Laboratorio MeS sviluppa per la Regione Toscana un sistema di valutazione della performance delle Aziende Sanitarie Toscane - fase di sperimentazione 2005: implementazione del sistema in tutte le Aziende Usl Toscane 2006: implementazione nelle Aziende Ospedaliero- Universitarie Toscane 2008: Attivazione del network delle regioni a confronto. Adesione di Liguria, Umbria e Piemonte 2010: Adesione di Valle d Aosta e P.A. Trento, Bolzano, Marche e Basilicata nel network 2011: Uscita del Piemonte 2012: Adesione del Veneto 13

14 La struttura del sistema toscano 300 indicatori di analisi 200 indicatori di valutazione 50 indicatori di sintesi 6 dimensioni 14

15 La struttura del sistema Capacità perseguimento orientamenti regionali Le sei Valutazione dimensioni di socio-sanitaria valutazione Valutazione esterna Livello di salute della popolazione Valutazione interna Valutazione di efficienza operativa e dinamica economicofinanziaria

16 Le fasce di valutazione Colori e punteggi del bersaglio come rappresentazioni dei livelli di performance: VERDE VERDINO Performance ottima (Punto di forza) Performance buona GIALLO 2-3 Performance media ARANCIONE 1-2 Performance scarsa ROSSO 0-1 Performance molto scarsa (Punto di debolezza) 16

17 I criteri per la classificazione dei risultati nelle diverse fasce di valutazione: 1. Se esistente, riferimento ad uno standard internazionale riconosciuto (esempio: il tasso di cesarei max auspicato dall OMS). 2. Individuazione di uno standard fissato da delibera regionale o dal sistema di programmazione e controllo regionale. 3. Riferimento alla media regionale, eliminando l influenza di alcune variabili (età, sesso) per rendere possibile il benchmarking. 17

18 Gli indicatori del sistema di valutazione toscano 2012 A1 Mortalità Infantile A1.1 Mortalità nel primo anno di vita A1.2 Mortalità neonatale precoce (primi 6 giorni di vita) A1.3 Mortalita neonatale totale (primi 28 giorni di vita) A2 Mortalità per tumori A3 Mortalità per malattie circolatorie A4 Mortalità per suicidi A5 Tasso di anni di vita potenzialmente persi (PYLL) A7 Speranza di vita A7.1 Speranza di vita alla nascita A7.1.1 Speranza di vita alla nascita maschi A7.1.2 Speranza di vita alla nascita femmine A7.2 Speranza di vita a 75 anni A7.2.1 Speranza di vita a 75 anni maschi A7.2.2 Speranza di vita a 75 anni femmine

19 CAPACITA' PERSEGUIMENTO ORIENTAMENTI REGIONALI (B) B2 Stili di vita (PASSI) B2.1 Attività fisica B2.1.1 % di sedentari B2.1.2 % di persone sedentarie consigliati dal medico di fare attività fisica B2.2 Situazione nutrizionale B2.2.1 % di persone obese B2.2.2 % di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di perdere o mantenere peso B2.2.3 % di persone sovrappeso o obese consigliate dal medico di fare attività fisica B2.3 Consumo di alcol B2.3.1 % di binge e fuori pasto B2.3.2 % di binge e fuori pasto consigliati dal medico di bere meno B2.4 Abitudine al Fumo B2.4.1 % di fumatori B2.4.2 % di fumatori consigliati dal medico di smettere di fumare B5 Estensione ed adesione allo screening B5.1 Screening Mammografico B5.1.1 Estensione corretta dello screening mammografico B5.1.2 Adesione corretta dello screening mammografico B5.2 Screening cervice uterina B5.2.1 Estensione corretta dello screening della cervice uterina B5.2.2 Adesione corretta dello screening cervice uterina B5.3 Screening colorettale B5.3.1 Estensione corretta dello screening colorettale B5.3.2 Adesione corretta dello screening colorettale

20 B6 Donazioni B6.1 Donazioni di organi B6.1.1 % Morti Encefaliche individuate B6.1.2 % Donatori Effettivi B6.1.3 Tasso di decessi con lesioni cerebrali per milione di abitanti B6.2 Donazioni di sangue B6.2.1 Indice di non conformità del plasma conferito all'industria B6.2.2 Tasso di donazioni di sangue, plasma e piastrine per residenti B7 Copertura vaccinale B7.1 Copertura per vaccino MPR B7.2 Copertura per vaccino antinfluenzale B7.3 Copertura per vaccino HPV (papilloma virus) B8 B8a B8a.1 B8b B8b.1 B8b.2 B8b.3 Gestione Dati in corso di definizione Tempestività e conformità dei dati Tempestività di trasmissione dei dati al Sistema Informativo Regionale Completezza e qualità dei flussi Schede di mortalità (RMR) Salute mentale (SALM) Corretta identificazione del cittadino B8b.4 Qualità dati Pronto Soccorso (RFC 106) B8b.5 Completezza e qualità 118 B8b.6 B8c Completezza e qualita AD e RSA Monitoraggio dei tempi di attesa B8c.1 Corretta compilazione campi SPA e SDO inerenti a PNLGA B8c.2 Monitoraggio Intramoenia (non lo vedo come indicatore) B8c.3 Corretta identificazione prescrittore B8c.4 SDO: qualità informazioni per FSE B8.2 Tempestività e conformità prodotti finiti prevenzione B8.3 Tempestività di trasmissione dei dati di governo della medicina convenzionata B8.2.1 Tempestività prodotti finiti prevenzione B8.2.2 Conformità prodotti finiti prevenzione

21 B9 Equità ed accesso B9.5 Ospedalizzazione dei cronici per titolo di studio B9.5.1 Rapporto tra tassi di ospedalizzazione per scompenso per titolo di studio B9.5.2 Rapporto tra tassi di ospedalizzazione per diabete per titolo di studio B9.5.3 Rapporto tra tassi di ospedalizzazione per BPCO per titolo di studio B9.5.4 Rapporto tra tassi di ospedalizzazione per polmonite per titolo di studio B9.6 Rapporto tra tassi di ospedalizzazione urgente per titolo di studio B9.7 Rapporto tra tassi di parto cesareo NTSV per titolo di studio B9.8 Rapporto tra tassi di IVG per straniere B11 Complessità (AOU) B11.1 Peso medio DRG B Peso medio Drg medici B Peso medio Drg chirurgici B % Drg Chirurgici di alta complessità B Peso medio Drg Chirurgici di alta complessità B12a Mobilità B12.1 Fughe B Fughe extra Area Vasta B % Fughe extra Area Vasta B % Fughe extra Area Vasta per Drg ad alta complessità B Fughe extra Regione B % fughe extra Regione totali B17.2 % fughe extraregionali specialità chirurgiche di base (AUSL) B17.3 % fughe extraregionali alta specialità chirurgica (AOU) B12.2 Attrazione B Attrazione extra Area Vasta per Drg ad alta complessità B Attrazione extra Regione B % attrazione extra Regione B % attrazione extra Regione per Drg ad alta complessità

22 B15 Capacita attività di ricerca (AOU) B16 Comunicazione e partecipazione del cittadino B16.1 Sistema carta dei servizi B % impegni raggiunti secondo la carta dei servizi B Comitato di partecipazione B16.2 Front-office B20 % di visite specialistiche ambulatoriali prenotate entro 15 giorni B20.1 % di prime visite specialistiche cardiologiche prenotate entro 15 giorni B20.2 % di prime visite specialistiche ginecologiche prenotate entro 15 giorni B20.3 % di prime visite specialistiche neurologiche prenotate entro 15 giorni B20.4 % di prime visite specialistiche ortopediche prenotate entro 15 giorni B20.5 % di prime visite specialistiche otorino prenotate entro 15 giorni B20.6 % di prime visite specialistiche oculistiche prenotate entro 15 giorni B20.7 % di prime visite specialistiche dermatologiche prenotate entro 15 giorni B20.8 % di prime visite specialistiche urologiche prenotate entro 15 giorni B20.9 % di prime visite specialistiche chirurgia generale prenotate entro 15 giorni B21 % di esami diagnostici prenotati entro 30 giorni B21.1 % Tac senza contrasto prenotati entro 30 giorni B21.2 % Tac con contrasto prenotati entro 30 giorni B21.3 % RMN senza contrasto prenotati entro 30 giorni B21.4 % RMN con contrasto prenotati entro 30 giorni B21.5 % ecografia internistica prenotati entro 30 giorni B21.6 % di ecografia ostetrico-ginecologica prenotati entro 30 giorni B21.7 % di ecocolordoppler prenotati entro 30 giorni B22 Sanità d'iniziativa B22.1 N.corsi AFA a bassa disabilità sulla popolazione residente => 65 anni B22.2 N.corsi AFA ad alta disabilità sulla popolazione residente => 65 anni B22.3 % popolazione residente (età > 16) assitita da MMG aderenti ai moduli B22.4 % raggiungimento obiettivi finali moduli (DGRT 716/2009 e 335/2010)

23 B23 Accreditamento B23.1 % attestazioni dei requisiti di esercizio per i presidi nei tempi previsti B23.2 % attestazioni di accreditamento per le strutture organizzative funzionali nei tempi previsti B23.3 % media dei requisiti trasversali raggiunti dalle strutture organizzative funzionali B23.4 % media dei requisiti specifici di percorso raggiunti dalle strutture organizzative funzionali B24 Carta Sanitaria Elettronica (CSE) in corso di definizione B24.1 % Carte Sanitarie Elettroniche attivate da sportelli aziendali e farmacie territoriali B24.2 Referto di laboratorio e radiologia: completezza e qualità dati pubblicati B completezza e qualità dati pubblicati B % referti firmati digitalmente B %corretta identificazione cittadino B numerosità dei referti resi disponibili a FSE rispetto a volumi SPA B24.3 Vaccinazioni B completezza e qualità dati pubblicati

24 B25 Ristrutturazione offerta ospedaliera B25.1 Variabilità delle prestazioni sanitarie B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione delle prestazioni Sanitarie B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Sostituzione Ginocchio B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Sostituzione Anca B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Angioplastica Coronarica B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Isterectomia B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Tonsillectomia B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Ernia Inguinale B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Stripping Vene B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Colecistectomia B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per interventi di Colectomia B High Low Ratio Tasso di Ospedalizzazione per prostatectomia transuretrale per iperplasia benigna della prostata B Coefficiente di variazione della degenza media delle prestazioni Sanitarie B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Sostituzione Ginocchio B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Sostituzione Anca B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Angioplastica Coronarica B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Isterectomia B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Tonsillectomia B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Ernia Inguinale B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Stripping Vene B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Colecistectomia B Coefficiente di variazione della degenza media per interventi di Colectomia B Coefficiente di variazione della degenza media per prostatectomia transuretrale per iperplasia benigna della prostata

25 VALUTAZIONE SANITARIA (C) C1a Capacità di governo della domanda C1.1 Tasso ospedalizzazione std per residenti C Tasso ospedalizzazione std DRG Medici acuti 0-64 anni per residenti C1.1.1 Tasso ospedalizzazione std ricoveri ordinari acuti per residenti C Tasso ospedalizzazione std ricoveri ordinari acuti urgenti per residenti C Tasso ospedalizzazione std ricoveri ordinari acuti programmati per residenti C Tasso ospedalizzazione std ricoveri ordinari acuti programmati DRG Medici per residenti C1.1.2 Tasso ospedalizzazione std DH acuti per residenti C Tasso ospedalizzazione std DH medico acuti per residenti C Tasso ospedalizzazione std DH chirurgico acuti per residenti B17.1 trend volumi attività chirurgica programmata B trend volumi attività chirurgica programmata Ricoveri ordinari B trend volumi attività chirurgica programmata Day-Hospital B17.4 trend peso attivita' chirurgica in ricovero ordinario programmato C2.a Indice di performance degenza media C3 Degenza media pre-operatoria (AOU) C3.1 Degenza media pre-operatoria per ricoveri maggiori di 1 giorno (AOU) C14 Appropriatezza medica C4.8 Drg LEA Medici: tasso di ospedalizzazione per residenti (Patto per la Salute 2010) C4.9 DRG LEA Medici: % di standard regionali raggiunti (Patto per la Salute 2010) C14.2 % ricoveri in DH medico con finalità diagnostica (Patto per la Salute 2010) C % ricoveri in DH medico con finalità diagnostica (Patto per la Salute 2010) - pediatrici C14.3 % ricoveri ordinari medici brevi (Patto per la Salute 2010) C % ricoveri ordinari medici brevi (Patto per la Salute 2010) - pediatrici C14.4 % ricoveri medici oltre soglia >= 65 anni (Patto per la Salute 2010)

26 C4 Appropriatezza chirurgica C4.1 % DRG medici dimessi da reparti chirurgici (Patto per la Salute 2010) C4.1.1 % Drg medici da reparti chirurgici: ricoveri ordinari C4.1.2 % Drg medici da reparti chirurgici: day-hospital C4.4 % colecistectomie laparoscopiche in Day-Surgery C4.12 Drg LEA Chirurgici: % standard raggiunti per % DS (Patto per la Salute 2010) C5a Qualità di processo C5.2 % fratture femore operate entro 2 gg (Patto per la Salute 2010) C5.12 % fratture femore operate sulle fratture diagnosticate C5.3 % prostatectomie transuretrali C5.7 % di interventi di riparazione della valvola mitrale (AOU) C5.8 % ventilazioni meccaniche non invasive C5.10 % resezioni programmate al colon in laparoscopia C5.11 % appendicectomie urgenti in laparoscopia per donne anni C16.4 % pazienti inviati al ricovero con tempi di permanenza <=8h*** C5.13 % presidi che erogano Drg chirurgici con volumi inferiori a 30 C5b Qualità di esito C5.1 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa MDC C5.1.1 % ricoveri ripetuti medici entro 30 giorni con stessa MDC C5.1.2 % ricoveri ripetuti chirurgici entro 30 giorni con stessa MDC C5.15 Indice sintetico di esito - Piano Nazionale Esiti (PNE)

27 C6 Rischio clinico C6.1 Indice di richieste di risarcimento C6.1.1 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture ospedaliere C6.1.2 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture territoriali C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting: C Indice di diffusione degli Audit in strutture ospedaliere C Indice di diffusione degli Audit in strutture territoriali C Indice di diffusione delle M&M in strutture ospedaliere C Indice di diffusione delle M&M in strutture territoriali C6.2.3 % report inviati telematicamente tramite registrazione dei dati nel software GRC C6.4 Sicurezza del paziente: C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia d'elezione C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica C6.5.1 Livello di diffusione delle buone pratiche ospedaliere C6.6 Capacità di controllo delle cadute dei pazienti C6.7 Segnalazione e gestione eventi sentinella C6.7.1 Segnalazione e gestione eventi sentinella: monitoraggio tempi invio scheda A e scheda B C7a Materno-Infantile C7.1 % parti cesarei depurata (NTSV) C7.1.1 % parti cesarei grezza C7.2 % parti indotti C7.3 % episiotomia depurata (NTSV) C7.5 Fughe per parto C7.6 % di parti operativi (uso di forcipe o ventosa) C7.7 Tasso di ricovero in età pediatrica per 100 residenti (0-14 anni) C7.10 Tasso IVG per residenti C7.12 % attaccamento al seno entro le 2 ore C8a.3 Tasso concepimenti minorenni per donne residenti (12-17 anni) C8a.19 Pediatria di base C8a.19.1 Tasso di ospedalizzazione pediatrico per asma per residenti (2-17 anni) C8a.19.2 Tasso di ospedalizzazione pediatrico per gastroenterite per residenti

28 C8b Efficacia del territorio C8a.1 % ricoveri con degenza >30 gg per residenza C8a.12 Tasso di dimissioni con segnalazione di attivazione ADI per abitanti C11a.4.1 Tasso ospedalizzazione polmonite per residenti (20-74 anni) C8b.1 Tasso di accesso al Pronto Soccorso C9a Appropriatezza prescrittiva farmaceutica C9.6.1 Statine (Ipolipemizzanti) C9.2 % di abbandono di pazienti in terapia con statine C % pazienti aderenti alla terapia con statine C Consumo di statine in associazione C9.6.2 Antiipertensivi C9.3 Incidenza dei sartani C9.7 Gastrointestinali C9.1 Consumo di Inibitori di Pompa Protonica (Antiacidi) C9.8 Antimicrobici C Consumo di antibiotici C Incidenza degli antibiotici iniettabili C9.9 Antidepressivi C9.4 Consumo di antidepressivi (SSRI) C % di abbandono di pazienti in terapia con antidepressivi C9.11 % pazienti aderenti alla terapia con antidepressivi C9.5 Consumo di altri antidepressivi B4.1 Controllo del dolore B4.1.1 Consumo di farmaci oppioidi B4.1.3 Consumo di morfina B4.1.5 Incidenza della morfina C9.14 Cura dell'osteoporosi C9.15 % pazienti aderenti alla terapia con Farmaci Nota 79 C9.16 % pazienti fratturati aderenti alla terapia con Farmaci Nota 79 C9.17 Ospedaliera C9.12 Consumo di antibiotici nei reparti C9.13 Incidenza antibiotici iniettabili nei reparti C9.18 Incidenza del filgrastim nei reparti

29 C10 Percorso oncologico C10.2 Percorso della mammella C Percentuale di interventi conservativi alla mammella sul totale degli interventi per tumore maligno della mammella C Percentuale di donne che eseguono il linfonodo sentinella C Re-intervento entro 4 mesi dall intervento di chirurgia conservativa per tumore alla mammella C Percentuale radioterapia in pazienti con chirurgia conservativa per neoplasia mammaria C10.3 Percorso del colon-retto C Numero di interventi chirurgici al retto in soggetti con tumore al retto C Pazienti con tumore retto trattati con radioterapia preoperatoria C Percentuale di pazienti con intervento per tumore al colon retto che eseguono almeno un dosaggio CEA nell anno successivo C Percentuale di pazienti con intervento per tumore al colon retto che eseguono una ecografia o TAC epatica nei 12 mesi successi C11a Efficacia assistenziale delle patologie croniche C11a.1 Scompenso C11a.1.1 Tasso ospedalizzazione scompenso per residenti (50-74 anni) C11a.1.2 % residenti con Scompenso Cardiaco con almeno una misurazione di creatinina, sodio e potassio C11a.1.3 % residenti con Scompenso Cardiaco in terapia con terapia con ACEinibitore - sartani C11a.1.4 % residenti con Scompenso Cardiaco in terapia con terapia con beta-bloccante C11a.2 Diabete C11a.2.1 Tasso ospedalizzazione diabete globale per residenti (20-74 anni) C11a.2.2 % residenti con Diabete con almeno una misurazione della Emoglobina Glicata C11a.2.3 % residenti con Diabete con almeno un esame della Retina C11a.2.4 Tasso di amputazioni maggiori per diabete per milione di residenti C11a Tasso di rivascolarizzazione nei pazienti diabetici per residenti C11a % di rivascolarizzazione nei pazienti diabetici C11a.3 BPCO C11a.3.1 Tasso ospedalizzazione BPCO per residenti (50-74 anni) C11a.5 Ictus C11a.5.1 % residenti con Ictus in terapia con terapia antitrombotica. - ddd > 50% giorni di oss. C11a.6 Ipertensione C11a.6.1 % residenti con Ipertensione con almeno una misurazione del Profilo Lipidico

30 C13 Tasso di prestazioni ambulatoriali e diagnostiche C13.1 Tasso di prestazioni ambulatoriali C13.2 Tasso di prestazioni diagnostica per immagini C Tasso di prestazioni TC prescritte, extra Ps, per residenti C Tasso di prestazioni RM muscolo-scheletriche per 1000 residenti (>= 65 anni) C Tasso di prestazioni RM prescritte, extra Ps, per residenti C Tasso di prestazioni Ecocolordoppler std per residenti C Tasso grezzo di prestazioni Ecografia per residenti C Tasso grezzo di prestazioni RX tradizionale per residenti C15 Salute Mentale C15.1 Prevalenza di pazienti con almeno 10 prestazioni in attività domiciliare sulla popolazione residente maggiorenne C Prevalenza di pazienti grandi utilizzatori con almeno 18 prestazioni sulla popolazione residente maggiorenne C15.2 Contatto entro 7 gg con il DSM dei pazienti maggiorenni dalla dimissione dal ricovero ospedaliero C Contatto entro 7 gg con il DSM dei pazienti maggiorenni dalla dimissione dal ricovero ospedaliero da strutt. Pubbliche C Contatto entro 7 gg con il DSM dei pazienti maggiorenni dalla dimissione dal ricovero ospedaliero da strutt. private accreditate C8a.13 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni per pazienti psichiatrici maggiorenni C8a.13.2 % ricoveri ripetuti entro 7 giorni per pazienti psichiatrici maggiorenni C8a.5 Tasso di ricoveri con patologie psichiatriche per residenti maggiorenni C8a.5.1 Tasso di ricovero per schizofrenia e disturbi psicotici per residenti maggiorenni C8a.5.2 Tasso di ricovero per disturbi dell'umore per residenti maggiorenni C8a.5.3 Tasso di ricovero per depressione lieve-moderata per residenti maggiorenni C8a.5.4 Tasso di ricovero per disturbi d'ansia e dell'adattamento per residenti maggiorenni C8a.5.5 Tasso di ricovero per disturbi di personalità per residenti maggiorenni C8a.5.6 Tasso di ricovero per demenze su popolazione >=18 C8a.5.7 Tasso di ricovero per disturbi mentali indotti da sostanze e dipendenze su popolazione >=18 C8a.5.8 Tasso di ricovero per altre diagnosi per residenti maggiorenni

31 C16a Pronto Soccorso C16.1 % pazienti con codice giallo visitati entro 30 minuti C16.2 % pazienti con codice verde visitati entro 1 ora C16.3 % pazienti con codice verde non inviati al ricovero con tempi di permanenza <=4h C16.5 % pazienti in OB C16.6 % pazienti ricoverati dopo OB C16.7 % pazienti dimessi da Pronto soccorso in reparti chirurgici con DRG chirurgico C16.8 % pazienti ricoverati da Pronto Soccorso e inviati entro 24 ore in area critica

32 VALUTAZIONE ESTERNA (D) D8a D9a D18 D19 B4.2.2 B10 Soddisfazione Pronto Soccorso D8a.1 Personale medico D8a.1.1 Professionalità D8a.1.2 Chiarezza delle informazioni D8a.1.3 Cortesia D8a.1.4 Lavoro di squadra D8a.1.5 Fiducia [solo valutazione] D8a.2 Personale infermieristico D8a.2.1 Professionalità D8a.2.2 Chiarezza delle informazioni D8a.2.3 Cortesia D8a.2.4 Fiducia D8a.3 Coinvolgimento e umanizzazione D8a.3.6 Gestione del dolore D8a.3.1 Umanizzazione D8a.3.2 Umanizzazione infermieri D8a.3.3 Coinvolgimento D8a.3.4 Disponibilità del personale D8a.3.5 Informazioni alle dimissioni D8a.4 Accesso/Accoglienza D8a.4.1 Tempi di attesa D8a.4.2 Cortesia al triage D8a.4.3 Fiducia nel triage D8a.5 Comfort D8a.5.1 Comfort sala di attesa D8a.5.2 Pulizia sala di attesa D8a.5.3 Pulizia bagni % abbandoni dal Pronto Soccorso % pazienti che si dimettono volontariamente da ricovero ospedaliero Ricovero Ospedaliero Gestione del dolore dei pazienti ricoverati Continuità assistenziale ricovero ospedaliero

33 VALUTAZIONE INTERNA (E) E2 E3 % di assenza Tasso di infortuni dei dipendenti E14 % operatori sanitari SST con obbligo ECM che hanno conseguito almeno 60 crediti ECM nel periodo VALUTAZIONE ECONOMICO FINANZIARIA ED EFFICIENZA OPERATIVA (F) F1 Equilibrio Economico-Reddituale F1.1 Equilibrio Economico Generale F1.2 Equilibrio Economico Gestione Sanitaria F1.3 ROI F3 Equilibrio Patrimoniale - Finanziario F3.1 Indice di disponibilità F3.2 Politiche di investimento F3.2.1 Incidenza dei canoni leasing F3.2.2 % di obsolescenza tecnica F3.2.3 % nuovi investimenti F3.3 Indice di elasticità finanziaria F3.4 Costi di finanziamento F3.4.1 Indice di onerosità F3.4.2 Dilazione dei debiti F10a Governo della spesa farmaceutica F10 Spesa farmaceutica territoriale F10.2 Spesa farmaceutica ospedaliera

34 F12b Efficienza prescrittiva farmaceutica F12a.14 %molecole a brevetto scaduto F12a.15.1 Statine (Ipolipemizzanti) F12a.2 % di statine a brevetto scaduto F12a.15.2 Antiipertensivi F12a.3 % di ACE inibitori non associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12a.6 % di derivati diidropiridinici a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12a.7 % di ACE inibitori associati a brevetto scaduto (Antiipertensivi) F12a.11 % Losartan sui sartani non associati F12a.12 % Losartan sui sartani associati F12a.16 Gastrointestinali F12a.1 % di inibitori di pompa protonica a brevetto scaduto (Antiacidi) F12a.17 Antimicrobici F12a.13 Antibiotici: costo medio per confezione F12a.18 Sistema nervoso F12a.5 % di antidepressivi (SSRI) a brevetto scaduto F12a.10 % di altri antidepressivi a brevetto scaduto (Antidepressivi) F12a.20 Cura dell'osteoporosi F12a.21 % di bifosfonati (cura dell'osteoporosi) a brevetto scaduto F12.a.19 Ospedaliera F20.3 % Eritropoietina a brevetto scaduto F20.4 % Somatotropina a brevetto scaduto F20.5 % Filgrastim a brevetto scaduto F11 Indice di compensazione

35 F15 Efficienza ed Efficacia dei servizi di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro (PISLL) F15.1.s Efficacia strutturale F s Lavoratori occupati/personale qualificato F15.1 Copertura del territorio F Copertura del territorio riferita all'attività di formazione x occupati F Copertura del territorio riferita ai cantieri edili diversi ispezionati F Prodotti finiti 25, 26, 72 F Aziende agricole controllate F15.2 Efficienza F Efficienza produttiva riferita all'attività di formazione F Efficienza riferita ai PF F Efficienza riferita al numero di prescrizioni F Sommatoria dei prodotti finiti PF per i loro corrispettivi pesi totali /n operatori qualificati F15.3 Risultato F Risultato riferito al Tasso di infortuni standardizzato F15.4 Flussi F Puntualità rispetto ai flussi F Conformità dei dati rispetto ai flussi F Qualità dei dati rispetto ai flussi F16 Efficienza ed efficacia nella sicurezza alimentare e nutrizione F16.1 Flussi Informativi F Flussi informativi in ritardo rispetto alla scadenza prevista F Flussi informativi con modulistica non conforme F Qualità dei dati F16.2 Nutrizione F Piani nutrizionali completati su previsti F Liste di riscontro sui piani nutrizionali validate F16.3 Sicurezza Alimentare e Piani Residui F Campioni accettati per i piani PNAA e PNR F Rispetto della programmazione trimestrale per i piani PNAA e PNR F16.4 Copertura del territorio - categorizzazione F16.5 Efficienza produttiva F PF49/PF4/PF43 chiusi/programmati F PF49/PF4/PF43 personale F16.6 Audit regionali (Indicatore Biennale) F16.7 Check-list BND di Teramo F Check-list bovini F Check-list caprini F Check-list suini F16.8 Farmacosorveglianza F Ingrossi F Farmacie

36 F17 F19 Costo sanitario pro-capite Costo per tariffa DRG F19.1 Costo per valore del punto DRG (assistenza ospedaliera) F19.2 Costo per tariffa DRG (assistenza ambulatoriale) F21 Efficienza ed efficacia nell'igiene Pubblica F21.1 Flussi informativi in ritardo rispetto la scadenza prevista F21.2 Flussi informativi con modulistica non conforme F21.3 Qualità dei dati F21.4 Efficienza produttiva: (PF2)/Personale assegnato F21.5 Studio Passi : Interviste F21.6 Studio Passi : Report Passi

37 Sistema di valutazione delle Aziende Sanitarie Toscane Ogni anno il Laboratorio MeS predispone un report con la performance annuale delle Aziende Sanitarie Toscane che viene pubblicato e consegnato ai Consiglieri Regionali, alla Giunta Regionale, al management aziendale, ai sindaci e a tutti i cittadini interessati. Dal dicembre 2007 il sistema di valutazione è disponibile su portale web, con accesso riservato alla Regione e alle Aziende Sanitarie Toscane. Ogni aggiornamento o nuovo inserimento è immediatamente disponibile a tutti gli utenti del sistema. Da luglio 2008 il sistema di valutazione è visibile dai cittadini su portale web: 37

38 DIMENSIONI INDICATORI DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE ( A ) CAPACITA' PERSEGUIMENTO STRATEGIE REGIONALI ( B ) FONTI Agenzia Regionale Sanità Indagine sugli stili di vita - Flussi ministeriali e regionali - Enti, Organizzazioni sanitarie - Indagini MeS sugli utenti (CATI) VALUTAZIONE SOCIO-SANITARIA ( C ) Flussi ministeriali e regionali VALUTAZIONE ESTERNA ( D ) Indagini MeS ai cittadini/utenti: - sul pronto soccorso - sulla medicina di base e pediatria - sui servizi distrettuali VALUTAZIONE INTERNA ( E ) - Indagine MeS di clima organizzativo (CAWI) - Flussi aziendali VALUTAZIONE EFFICIENZA OPERATIVA E DINAMICA ECONOMICO-FINANZIARIA ( F ) - Flussi ministeriali e regionali - Bilanci aziendali 38

39 Anno

40 Anno

41 Livello: Azienda di erogazione Indicatore C5: Qualità Clinica C5.2 Percentuale di fratture del femore operate entro 2 giorni dall ammissione Definizione: Numeratore: Denominatore: Formula matematica: Percentuale di interventi per frattura del femore con durata di degenza tra l ammissione e l intervento 2 giorni Numero interventi per frattura del femore con durata di degenza tra l ammissione e l intervento 2 giorni Numero interventi per frattura del femore Numero interventi per frattura del femore con durata di degenza tra l ammissione e l intervento 2 giorni x 100 Numero interventi per frattura del femore Si considerano solo i ricoveri ordinari. Note per l'elaborazione: Fonte: Parametro di riferimento: Codici ICD9-CM in diagnosi principale: Frattura del collo del femore 820.xx AND codici ICD9-CM di intervento principale o secondari: Riduzione incruenta di frattura del femore, con fissazione interna Riduzione cruenta di frattura del femore, con fissazione interna Sostituzione totale dell anca Sostituzione parziale dell anca Fissazione interna del femore senza riduzione di frattura Sistema Informativo Regionale Flusso SDO Obiettivo regionale: 80% 41

42 Un esempio di indicatore: C7.1 % parti cesarei depurati (NTSV) Anno 2009 Regioni del network a confronto Stivanello E., Rucci P., Carretta E., Pieri G., Seghieri C., Nuti S., Declercq E., Taglioni M., Fantini MP. (2011), Risk adjustment for inter-hospital comparison of caesarean delivery rates in low-risk deliveries, PLoS ONE, Vol. 6, No

43 Un esempio di indicatore: C7.1 % parti cesarei depurati (NTSV) Anno 2009 Aziende del network a confronto 43

44 Un esempio di indicatore: C7.1 % parti cesarei depurati (NTSV) Anno 2009 Aziende della Regione Toscana a confronto 44

45 Come rappresentare la performance? la scelta del bersaglio!

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54 Quali sono le conseguenze dell utilizzo del sistema di valutazione della performance? Che cosa abbiamo imparato? 54

55 Quali evidenze emergono nelle relazioni tra i risultati? A livello nazionale e regionale Appropriatezza medica Governo della domanda Efficienza Appropriatezza chirurgica Qualità clinica

56 Le relazioni tra gli indicatori: L analisi è stata condotta considerando gli indicatori di performance dell assistenza ospedaliera. Le evidenze emerse sottolineano che: Tutti gli indicatori sono significativamente correlati tra loro (p<0.001) Tutte le dimensioni dell assistenza ospedaliera sono significativamente correlate tra loro (p<0.001) Appropriatezza medica Governo della domanda Efficienza Appropriatezza chirurgica Qualità clinica

57 Quale relazione esiste tra la performance e la sua sostenibilità economica? E possibile una prima riflessione per gli indicatori relativi all assistenza ospedaliera a livello nazionale : L associazione tra costo procapite standardizzato per età e sesso e la performance sia per l anno 2007 che per l anno 2008 risulta statisticamente significativa. 57

58 In Toscana la relazione vale per tutto il sistema per gli anni 2007, 2008, 2009,2010 Costo pro-capite standardizzato con criteri PSR e % di buone performance sul totale dei risultati % di buone performance sul totale dei risultati 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ausl5 PI Ausl11 EM Ausl4 PO Ausl3 PT Ausl 8 AR Ausl10 FI Ausl7 SI Ausl12 VI Ausl6 LI Ausl2 LU Ausl1 MC Ausl9 GR 1,450 1,500 1,550 1,600 1,650 1,700 1,750 1,800 Regione Toscana anno 2007 Costo pro capite std

59 Gestione della variabilità e margini di manovra Forte variabilità nelle performance aziendali Ipotesi di esistenza di aree di inappropriatezza Margini di manovra per migliorare il servizio e per il recupero delle risorse Priorità di intervento di ciascuna azienda Stima delle risorse che nel medio-lungo periodo possono essere riallocate in altri servizi 59

60 Segnala al management dove intervenire e come si potrebbe fare D15.2 D15.3 E6.2 D3.3 E6.1 D4.1 D2.1 D4.2 D15.1 D3.4 E7.2 E6.3 D16 D17 B7.1 D3.2 B4.2 D3.1 E4.1 E9 E4.2 D2.2 B3 E7.3 F7 E7.1 E4.3 E8 F8 B13 E5.1 E5.3 E5.2 C5.2 F15 B8 C4.2 D10a C4.3 E2 B14 D8a E1 F12a.5 B9.1.1 F14.1 B4.1 E3 C7.1 D9 C9.2 C9.3 C11.2 F13 C7.2 C4.1 C11.3 C3 F12a.6 C2a B6.2 F12a.2 C9.4 B6.1 F10 C11.1 C5.1 F12a.1 C4.4 C9.1 C7.5 C5.3 C7.3 C11.4 B7.2 F12a.4 F12a.3 Valutazione L analisi basata sul confronto delle performance aziendali permette di individuare gli spazi possibili di azione con differenti gradi di complessità. Priorità di intervento di ciascuna azienda Stima delle risorse che nel medio-lungo periodo possono essere riallocate in altri servizi 60

61 Lavorando sulla gestione della variabilità riducendo le prestazioni inappropriate, migliorando la qualità dei servizi in Toscana il 7% del bilancio regionale poteva essere riallocato nel medio periodo

62 Per poter essere efficaci gli strumenti di valutazione devono essere inseriti in un sistema coordinato di strategie Le strategie della Regione Toscana 2006/2007 Odds ratio degli indicatori di performance oggetto di incentivazione è 2.7 vs indicatori non incentivati 2008/2010 Odds ratio degli indicatori di performance oggetto di incentivazione con obiettivo personalizzato è 1.5 vs indicatori incentivati con obiettivi non differenziati Coinvolgimento dei professionisti costante La semplicità comunicativa del bersaglio La pubblicazione dei risultati Il suo utilizzo da parte della Regione in vari contesti (Piano socio sanitario, riunioni di coordinamento ) 62

63 Obiettivi non a pioggia ma assegnati in base al punto di partenza 63

64 % di buone performance sul totale dei risultati 07 Con indicazioni sempre più evidenti sulle determinanti dei risultati: Esiste una relazione positiva tra formazione, motivazione, e responsabilizzazione dei dipendenti e miglioramento della produttività, soddisfazione dei dipendenti e performance finanziaria. 60% 50% 40% 30% 20% 10% Ausl4 PO Ausl5 PI Ausl11 EM Ausl3 PT Ausl1 MC Ausl 8 AR Ausl7 SI Ausl10 FI Ausl12 VI Ausl6 LI Ausl2 LU Ausl9 GR 0% Costo pro capite pesato 07 % di buone performance sul totale dei risultati 08 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Ausl4 PO Ausl5 PI Ausl3 PT Ausl1 MC Ausl11 EM Ausl 8 AR Ausl10 FI Ausl7 SI Ausl6 LI Ausl12 VI Ausl2 LU Ausl9 GR 0% Costo pro capite pesato 08 Performance significativamente migliorata 64

65 Strategie e risultati Il Laboratorio MeS in collaborazione con Agenas ha fino ad oggi analizzato un indicatore di valutazione di esito (tempestività intervento frattura di femore e l utilizzo gestionale che le regioni a confronto ne hanno fatto: nessuna regione ha avuto miglioramenti significativi ad eccezione di Toscana e Lazio ma Pinnarelli L., Nuti S,Sorge C, Davoli M.Fusco D,Agabiti N, Vainieri M, Perucci CA, 2012 What drives hospital performance? The impact of comparative outcome evaluation of patients admitted for hip fracture in two Italian regions.bmj Quality and Safety Vol.2 65

66 Il miglioramento non basta un sistema pubblico deve garantire la riduzione della variabilità che non è risposta a bisogni differenziati degli utenti Il sistema di valutazione della performance e le strategie ad esso correlato hanno permesso nel corso del tempo: Un miglioramento costante Una riduzione della variabilità 66% 64% 62% 60% 58% 56% 54% 52% 50% Percentuale di indicatori migliorati nelle aziende sanitarie toscane 63.36% 57.98% 53.80% 100% 80% 60% 40% 20% Percentuale di indicatori che hanno ridotto la deviazione standard 78% 50% 56% 48% 2007vs vs vs2008 0% 2007vs vs vs

67 Cosa cambia nel ruolo del management alcuni risultati da un survey qualitativo ai DG della sanità toscana dal 2004 al 2011 Criticità nello svolgimento del lavoro Altro Riconoscimento Mancanza di tempo Organizzazione e gestione del cambiamento Difficoltà a delegare Fattori economici Governo dei processi Normativa/fattori esterni Relazioni interne Relazioni esterne Sistemi informativi su performance Autoreferenzialità Solo AAOOUU 0% 5% 10% 15% 20% 25% 67

68 L approccio metodologico : Evidence based management Benchmarking Pubblicazione dei risultati Formazione del Management e dei professionisti sanitari per discutere e condividere i risultati Utilizzare i dati del sistema di valutazione per la ricerca e l innovazione organizzativa MAIN ISSUES QUALITY COMES FIRST AND DRIVES FINANCIAL SUSTAINABILITY PLANNING IN HEALTHCARE IS BETTER OF MARKET COMPETITION REPUTATION IS THE MOST EFFECTIVE TOOL

69 The performance evaluation system is able to drive improvement but is it also a tool to achieve equity? The Pes shows that there is large variation not only between north and south but also in each region. Variation management across and within the regions should be included in the governance system as a strategic tool at each level. 69

70 Linking measurement to performance management in public health care systems FROM TO Snapshotofthe performance thorugh the target Improvementand variation map 70

71 La valutazione della performance come strumento di gestione manageriale complessiva Per misurare la capacità di attivare e guidare il processo di miglioramento del sistema regionale Per misurare la capacità di ridurre la variabilità interna regionale e garantire maggiore equità ai propri cittadini Nuti S., Seghieri C, Vainieri M. Assessing the effectiveness of a performance evaluation system in the public health care sector: some novel evidence from the Tuscany Region experience. Journal of Management and Governance April 2012

72 Mappa di performance regione Toscana, Anni Fonte dati: SDO Ministeriali

73 Provincia Autonoma di Trento % fratture femore operate entro 2 gg Drg LEA Chir: % ric in Day-Surgery Drg LEA Med: tasso ospedaliz std per res % di abband delle statine % dimissioni volontarie % ric med oltresoglia >= 65 anni % Drg med da rep chir: RO Indice di perform deg media acuti C14.3 % RO med brevi C4.1.2 % Drg med rep chir: DH C3 Deg media pre-op interv chir progr % ric con deg>30 gg per res B5.1.2 Ades grezza screening mamm % ric DH med finalità diagn % cesarei depurati (NTSV) % ric ripetuti entro 30 gg Spesa farmac territ pro-capite Ades grezza screening colorett Ades grezza screening cerv uter 73

74 Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di tonsillectomia, Anno 2010 Variabilità tra Aziende di residenza Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per ab Usl 10 di Firenze Usl 3 di Pistoia Usl 11 di Empoli Usl 4 di Prato Usl 7 di Siena Usl 6 di Livorno Usl 2 di Lucca Usl 1 di Massa e Carrara Usl 5 di Pisa Usl 8 di Arezzo Usl 12 di Viareggio Usl 9 di Grosseto High/Low Ratio - Area Vasta AV Nord Ovest AV Sud Est AV Centro 1.907

75 Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione standardizzato per interventi programmati di tonsillectomia, Anno 2010 Variabilitàtrale zone di residenza Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per ab Valdarno Grossetana Val di Chiana Aretina Val Tiberina Mugello Firenze Pistoiese Fiorentina Nord-Ovest Fiorentina Sud-Est Amiata Grossetana Valdarno Inferiore Bassa Val di Cecina Val di Nievole Pratese Empolese Val di Chiana Senese Elba Amiata Senese Alta Val di Cecina Lunigiana Casentino Piana di Lucca Senese Val di Cornia Alta Val d'elsa Valle del Serchio Livornese Pisana Val d'era Apuane Colline Metallifere Versilia Aretina Colline dell'albegna

76 Il Piano socio sanitario regionale e gli obiettivi 2012 per le aziende sanitarie toscane per la prima volta individuano target focalizzati sulla riduzione della variabilità evitabile: riduzione della variabilità della chirurgia elettiva a livello di area vasta predisposizione delle linee guida scritte per il paziente che deve sottoporsi a un intervento di chirurgia elettiva riduzione variabilità della degenza media per chirurgia elettiva

77 Conclusioni perché il sistema funzioni MULTIDIMENSIONALITA per cogliere la complessità e agire sulle determinanti dei costi SISTEMATICITA DI RILEVAZIONE E TEMPESTIVITA Per misurare l evoluzione dei fenomeni con una tempistica che permetta di modificare le azioni in tempi adeguati TRASPARENZA per rispondere alla missione del sistema pubblico con una gestione responsabile CONFRONTO SISTEMATICO per superare l autoreferenzialità e per imparare CONDIVISIONE sistemi con gerarchie duali innovano solo se i professionisti condividono gli indicatori selezionati