Organizzazione dei centri prelievi e raccomandazioni per il trasporto. Premessa

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1 Organizzazione dei centri prelievi e raccomandazioni per il trasporto. Premessa Ogni attività di diagnostica di Medicina di Laboratorio, ovunque venga effettuata, Presidi Ospedalieri, Strutture territoriali, deve essere sempre gestita sotto la Responsabilità del laboratorio di riferimento e con verifica continua della qualità. Oggetto Le responsabilità dell organizzazione, dell applicazione delle procedure tecnico-operative, della verifica dei requisiti professionali e della formazione del personale addetto ricadono sul Responsabile del Distretto, mentre la definizione delle procedure tecnico-operative compete al Responsabile del Laboratorio a cui il punto prelievi afferisce. Il personale funzionalmente impegnato in attività collegate al punto prelievo oltre ad applicare le procedure tecnicooperative specifiche,parte integrante delle procedure operative di distretto, risponde organizzativamente alle esigenze di raccordo tra utenti e laboratorio afferente, diventando di fatto, punto di riferimento territoriale per le problematiche connesse all esercizio dell attività dei punti prelievo. Dove è possibile, compatibilmente con la presenza del CUP, vanno estese le attività di collegamento attraverso la rete regionale con il laboratorio analisi, questo permette di trasmettere le analisi in tempo reale in tre modalità possibili : Al punto prelievo o al distretto in tempo reale ( vedi terapia citostatica e analisi pronte nel primo pomeriggio), con il prelievo effettuato la mattina; Per questa modalità di trasmissione è importante definire nominativamente il personale del distretto, autorizzato al trattamento dei dati sanitari degli utenti. Il sistema è protetto da una serie di Password. Al medico curante. Al cittadino tramite la prenotazione con Bas-refer, o sul telefonino per analisi singole di controllo ( pt, glicemia, emoglobina glicata etc.). La tecnologia consiste in un computer non dedicato, la rete informatica Regionale, una stampante termica per la produzione delle etichette con il codice a barre. 1

2 Regolamento e note comportamentali per i centri prelievi territoriali riguardanti il prelievo venoso e il trasporto campioni. Da adottare in tutti i centri prelievi della ASP e da trasmettere nei centri prelievi di nuova istituzione. Prelievo venoso Norme relative al campionamento Prima dell esecuzione del prelievo è raccomandabile per l operatore indossare i guanti, onde evitare contaminazione ematica, a maggior ragione in presenza di lesioni cutanee ( di paziente e/o operatore) che potrebbero contaminare individui o materiali. Nel caso sia difficoltoso il reperimento di un sito idoneo al prelievo, è possibile togliere temporaneamente i guanti per aumentare la sensibilità della palpazione. I guanti dovrebbero tuttavia essere reindossati prima di procedere al prelevamento e comunque eliminati se contaminati o sporchi. Una delle principali cause di errore nella fase preanalitica è la raccolta di campioni non idonei per quantità e qualità. Ciò è riferibile all eventualità in cui il campione abbia un volume scarso per completare l esecuzione di tutte le analisi richieste, non sia rispettato il rapporto tra sangue ed anticoagulante ( soprattutto per campioni destinati ad analisi di coagulazione o emocitometria ) o sia stato raccolto nella provetta sbagliata. Per ovviare a questo problema i laboratori della ASP utilizzano provette sottovuoto, con etichette che, oltre all identificazione positiva del paziente, indica specificatamente il tipo di provetta necessaria al prelievo. Le provette devono essere etichettate prima del prelievo, mai successivamente. Poiché vi sono anedottiche segnalazioni di contaminazione dei campioni da anticoagulante contenuto nel tubo primario, sono disponibili in letteratura alcune indicazioni sulla specifica sequenza delle provette durante il prelievo, il cosiddetto order of draw. A tale proposito, il clinical and Laboratoy Standards institute suggerisce la sequenza : provette destinate all emocoltura ( tappo giallo o giallo nero), provette contenenti sodio citrato destinate ad esami di coagulazione ( tappo azzurro), provette di siero senza attivatore della coagulazione ( tappo rosso), provette contenenti litio-eparina ( tappo verde) provette contenente EDTA ( tappo lavanda, emocromo ) provette contenenti citrato e destrosio ( tappo giallo pallido), provette contenenti ossalato e/o fluoruro ( tappo grigio chiaro). Malgrado non esistano prove scientifiche definitive che dimostrino la reale possibilità di cross-contaminazione tra tubi primari, l utilizzo della sequenza descritta non comporta problemi tecnici per l operatore e sembra quindi raccomandabile. Qualora sia richiesto il prelevamento di una sola provetta destinata ad esami di coagulazione, non è necessario raccogliere ed eliminare una provetta precedente poiché non è dimostrato che la tromboplastina tissutale rilasciata dalla lesione del vaso durante il prelievo abbia significativa influenza sugli esami emocoagulativi.. 2

3 Dispositivi per il prelievo Devono essere utilizzati dispositivi che prevedano l integrazione di aghi monouso, sistemi di supporto ( Holder adattatori-camicie) e provette primarie sottovuoto. L utilizzo di aghi Butterfly è riservato a situazioni specifiche, quali vene difficilmente accessibili con il dispositivo tradizionale per sede o calibro o per espressa richiesta da parte del paziente. Anche per quanto concerne il calibro dell ago da utilizzare non esistono indicazioni definitive. I dati della letteratura sono concordi nell indicare che aghi di piccolo calibro, di diametro di 23 gauge possono produrre emolisi e modeste variazioni di alcuni comuni analiti ( soprattutto ioni, indici fibrinolitici e conta piastrinica ). Si consiglia quindi di preferire aghi di calibro pari a 20 o 21 G, riservando l utilizzo di aghi di calibro inferiore a prelievi su vene piccole o particolarmente fragili.. Consigli per il prelievo La prima operazione che il prelevatore deve compiere è accertare l identità del paziente. Prima di eseguire il prelievo, l operatore dovrebbe sempre accertarsi delle condizioni fisiche del paziente, ottenendo informazioni sul digiuno, sull attività fisica e postura immediatamente precedenti il prelievo ( ultimi minuti) e sulla condizione emotiva. Qualora il paziente non sia in condizioni idonee al prelievo, questo deve essere inevitabilmente differito in altra data. Il prelevatore dovrebbe inoltre controllare la prescrizione, verificando che il numero ed il tipo di esami coincidano con quelli inseriti nella richiesta. Scelta del punto di prelievo Le vene centrali dell avambraccio ( cubitale e cefalica) sono le preferibili ; in alternativa, possono essere utilizzate anche la vena basilica e quelle del dorso del braccio. Le vene del polso e della mano sono utilizzabili solo qualora i precedenti siti non siano accessibili, quelle dei piedi rappresentano l ultima risorsa a causa della maggiore probabilità di complicazioni. Sono invece da evitare prelievi da ampie cicatrici a seguito di ustioni o chirurgia, braccio omolaterale ad esito di mastectomia ( i risultati degli esami potrebbero essere alterati per la presenza di linfedema ) siti contigui ad ematomi, trombi o edemi, dispositivi per terapia endovenosa e/o trasfusioni di sangue. 3

4 Qualora il punto di prelievo non sia immediatamente identificabile, per favorire il rigonfiamento della vena è possibile applicare il laccio emostatico, riscaldare brevemente il sito di prelievo, con un panno caldo, massaggiare il sito in senso opposto al flusso venoso ; è in dubbio che riscaldare brevemente il sito di prelievo con acqua calda sia di qualche aiuto mentre non è opportuno percuotere il sito. In presenza di vene grosse, visibili e palpabili, sarebbe preferibile non applicare il laccio emostatico. Quando si renda invece necessario applicare il laccio per rendere maggiormente visibili le vene, si consiglia di procedere come segue : posizionare il laccio circa 10 cm al di sopra del sito prescelto, utilizzare una pressione sufficiente a generare stasi venosa ma non a causare dolore, fastidio o ostacolare la circolazione arteriosa ( il polso arterioso deve essere ancora palpabile), non mantenere il laccio in sede per più di un minuto ( quando è necessario più tempo per identificare una vena idonea o terminare il prelievo, il laccio può essere rilasciato e riapplicato ). L uso del laccio è comunque da evitare nel prelievo per la determinazione del PH venoso. Prima di procedere al prelievo, è necessario detergere accuratamente la cute utilizzando preferibilmente un batuffolo di ovatta imbevuto di alcool isopropilico al 70% o qualsiasi altro prodotto idoneo allo scopo, procedendo sempre nello stesso verso ( onde evitare di rendere vana la detersione),asciugando poi accuratamente la cute con un batuffolo di ovatta asciutto ( onde evitare contato tra sangue ed alcool, frequente causa di emolisi ). Per quanto concerne la procedura utilizzata per l inserimento dell ago in vena, non è possibile formulare raccomandazioni specifiche, poiché ogni prelevatore deve sviluppare una prassi individuale, consona e familiare, finalizzata all espletamento della procedura nel miglior modo possibile. Nella malagurata circostanza in cui il prelievo fallisca, si raccomanda di evitare d accanirsi con l ago all interno del sito di prelievo ; ciò comporta un inevitabile lesione dei tessuti, danni al paziente e la probabile compromissione dell idoneità del campione. In questa circostanza, si raccomanda di avanzare o arretrare cautamente l ago ( la vena può non essere stata infilata o può essere stata oltrepassata), sostituire la provetta ( potrebbe aver perso il vuoto ), estrarre l ago e ritentare se l esito è ancora negativo, considerando l utilizzo di strumenti alternativi, quali siringa e/o butterfly. Dopo due tentativi falliti, poiché il paziente potrebbe alterarsi e l operatore innervosirsi oltremodo, si consiglia quando possibile di lasciare il prelievo ad un collega (possibilmente più esperto). Durante la raccolta dei campioni, il prelevatore verificherà che la quantità di sangue aspirato sia idonea ad eseguire le analisi richieste ed, in particolare che il rapporto con l anticoagulante sia rispettato. Immediatamente dopo la raccolta, le provette contenenti un anticoagulante [ soprattutto sodio citrato (coagulazione) ed EDTA ( emocromo), sia in soluzione che in polvere] devono essere invertite delicatamente da 4 a 6 volte, al fine di garantire la corretta miscelazione tra sangue ed anticoagulante. Nel caso il volume di sangue raccolto nella provetta sia scarso, è assolutamente vietato aprire i tubi primari e trasferire il sangue raccolto entro provette di tipo diverso. ( es. trasferire sangue da una provetta contenente EDTA in una contenente sodio citrato). Contestualmente, in presenza di palesi errori di prelievo, il prelevatore verificherà la necessità di raccogliere subito altri campioni o contatterà il laboratorio per delucidazioni. Terminata la raccolta dei campioni, il prelevatore rilascia il laccio ( se non è stato fatto prima), estrae l ago dalla vena e posiziona immediatamente un batuffolo di ovatta sul 4

5 sito di prelievo, chiedendo al paziente di operare una pressione moderata sullo stesso, mantenendo il braccio disteso. Comportamenti da seguire dopo il prelievo Al termine della procedura, il prelevatore elimina tutto il materiale contaminato dal sangue del paziente, trasferendolo in appositi contenitori di sicurezza idonei per il riconoscimento del tipo di materiale. Per nessun motivo l ago utilizzato per il prelievo deve essere reincappucciato, spezzato o frantumato direttamente dall operatore. Il prelevatore deve anche verificare lo stato di salute del paziente ( segni di malessere o collasso) e l insorgenza di eventuali complicazioni ( soprattutto ematomi). Poiché il prelievo ematico, per quanto banale, rappresenta pur sempre una procedura invasiva, Il prelevatore deve sempre mantenere un comportamento consono alla situazione ed osservare sempre un atteggiamento di disponibilità e cortesia. Gestione del materiale monouso da eliminare La corretta gestione degli aghi presuppone che : non devono essere assolutamente reincappucciati, piegati, rotti, rimossi o altrimenti manipolati dai presidi utilizzati per il prelievo. vanno eliminati in contenitori resistenti alla perforazione opportunamente posizionati rispetto al paziente. I contenitori in numero di due vengono forniti dal laboratorio di riferimento, vengono utilizzati uno alla volta. Quando un contenitore è pieno viene inviato al laboratorio che provvede allo smaltimento e alla sostituzione con un contenitore vuoto. Nella ragionevole certezza che l holder( camicia ) non sia stato contaminato da sangue, esso può essere riutilizzato. Qualora, al contrario, vi sia anche solo il sospetto di contaminazione ematica, l holder non deve essere sterilizzato ma eliminato nel contenitore fornito dal laboratorio. 5

6 Prevenzione e protezione nella manipolazione dei campioni. Utilizzare sistemi di raccolta e trattamento dei campioni ematici chiusi rispetto agli operatori e all ambiente. Assicurarsi della perfetta chiusura dei contenitori consegnati dal paziente ( urine). Utilizzare in modo corretto i dispositivi di protezione individuale. Decontaminare regolarmente le superfici utilizzate per il prelievo, seguendo le indicazioni del responsabile sanitario della struttura, è consigliato l utilizzo di telini monouso per le superfici su cui si effettuano i prelievi. Adempimenti amministrativi e di confezionamento prelievi per il trasporto in sicurezza Su ogni campione vanno incollate le etichette prodotte dalle stampanti termiche o in mancanza, va scritto il cognome, il nome e in casi di omonimia, la eventuale data di nascita del paziente, possibilmente con una grafia leggibile. Le urine vanno aspirate nei contenitori adatti, utilizzando gli appositi puntali e manipolate con sistemi di protezione individuali. O inserite nei contenitori di trasporto dopo aver verificato la perfetta chiusura del contenitore primario. Le impegnative del paziente vanno posizionate nel contenitore da trasporto secondo le indicazioni fornite, i campioni ( comprensivi delle urine ) nell apposito contenitore, le provette vanno posizionate secondo una sequenza preordinata in modo da suddividere i campioni paziente per paziente. I campioni per le urinocolture, per gli altri esami batteriologici e per le altre ricerche diverse dalle urine devono essere controllati per evitare eventuali perdite da incompleta chiusura o alterazioni del contenitore, immessi dritti nel contenitore per il trasporto o aspirate nei contenitori adatti, forniti dal laboratorio analisi. TRASPORTO CAMPIONI ( circolare Ministero della Salute n.3 dell 8 maggio 2003) Le attività connesse con la spedizione ed il trasporto di campioni diagnostici e di materiali biologici costituiscono un giustificato motivo di preoccupazione per tutti i soggetti interessati: personale di laboratorio, personale addetto al trasporto, personale dei centri prelievi. Nello svolgimento di tali attività vanno seguite appropriate procedure per : Garantire la sicurezza del personale coinvolto nelle operazioni di spedizione e trasporto; 6

7 Impedire la dispersione di agenti infettanti o potenzialmente tali per l ambiente ; Far sì che il materiale giunga a destinazione nei tempi e nelle condizioni ottimali al fine di poter essere analizzato, garantendo la sicurezza del personale di laboratorio e l attendibilità dell esito. I campioni diagnostici comprendono tutti i materiali di origine umana o animale, inclusi escreti, sangue e suoi componenti, tessuti e fluidi tissutali, raccolti a scopo diagnostico. Sono esclusi gli animali vivi infetti e i campioni diagnostici raccolti durante un epidemia di malattia grave e di natura sconosciuta che, invece, devono essere trattati come sostanze infettive. Procedura di confezionamento, etichettatura e documentazione richiesta per il trasporto di campioni diagnostici Recipiente primario. Esso contiene il campione. Può trattarsi di provette, tubi, ampolle, in ogni caso deve essere di materiale impermeabile, a tenuta stagna, con chiusura ermetica, etichettato. Recipiente secondario. E un contenitore di materiale resistente impermeabile, a tenuta stagna, adatto a contenere e proteggere il recipiente primario. Esso può contenere anche più recipienti primari purchè adeguatamente collocati. All esterno del secondo recipiente devono essere applicate le schede riportanti i dati identificativi e descrittivi del contenuto ed i dati riguardanti il destinatario e lo speditore. Recipiente esterno. E il contenitore più esterno in cui collocare il recipiente secondario per evitare danneggiamenti causati da fattori esterni quali agenti fisici o acqua. Il contenitore esterno può essere di cartone rigido, plastica, legno o altri materiali resistenti ad urti ed intemperie. Trasporto locale Per trasporto locale viene inteso il trasporto di un campione da un reparto ospedaliero o da una struttura periferica ( centri prelievi) ad un laboratorio o da un laboratorio ad un altro ovvero da una struttura ospedaliera ad un centro diagnostico esterno. A tali situazioni si applicano i medesimi principi di sicurezza richiesti per le altre modalità di trasporto. Le regole da osservare sono : - Utilizzo di contenitori per il campione impermeabili e a tenuta stagna ; se il campione è costituito da una piastra, essa deve essere opportunamente sigillata. - Nel caso in cui il contenitore del campione è una provetta, essa deve essere chiusa e collocata in una rastrelliera che la mantenga in posizione verticale; i contenitori dei campioni e le rastrelliere devono essere posti in scatole robuste e a tenuta stagna di plastica o di metallo e ciascuna scatola deve essere etichettata in relazione al contenuto ed accompagnata dalle schede con i dati del campione. - Qualora, per il trasporto del campione, è previsto l uso di veicoli, il contenitore deve essere sistemata in modo fermo e sicuro nel veicolo stesso e, a bordo, deve essere presente un kit fornito da materiale assorbente, disinfettante a base di cloro, contenitore per rifiuti, guanti da lavoro resistenti e riutilizzabili. 7

8 Il ghiaccio ( sintetico), deve essere posto all esterno del contenitore secondario.. - Il trasporto campioni va effettuato con un contenitore refrigerato - rigido e resistente agli urti. Il contenitore deve essere posizionato in macchina in modo da evitare il capovolgimento e consegnato al più presto in laboratorio ( non si dovrebbero superare le 4 ore totali, comprendendo anche il tempo relativo al prelievo). I recipienti per il trasporto vengono forniti dal laboratorio analisi di riferimento, insieme ad un sistema di rilevazione della temperatura, che registra la temperatura durante tutto il trasporto. Il ghiaccio sintetico deve essere posizionato sul contenitore secondario e mai a contatto delle provette contenente i campioni ( causa di congelamento ed emolisi). Qualora non si disponga di un congelatore che possa congelare il ghiaccio sintetico fornito con il contenitore 40cm x 30, si può usare del ghiaccio sintetico più piccolo che viene inserito sul contenitore secondario, in quantità adeguata, in modo da assicurare una temperatura di trasporto non superiore ai 20. Il superamento di tale temperatura determina il deterioramento di alcuni analiti con pesanti ricadute sull attendibilità del dato di laboratorio. Il lavoro sperimentale effettuato dal laboratorio analisi di Villa d Agri parte dall analisi di un lavoro del 2008 in Danimarca che riprendeva un lavoro del 2005 dove venivano valutati diversi analiti in condizioni diverse tra di loro, utilizzando per il prelievo provette con litio eparina, le stesse utilizzate dal laboratorio analisi. La Danimarca per la sua orografia ha una notevole quantità di centri prelievi e i prelievi vengono trasportati in diversi modi: macchina fornita dall ospedale, taxi, trasporti privati,bus, inviati per posta, con o senza centrifugazione. Gli analiti esaminati sono stati 21 tra quelli più usati, ad esclusione del glucosio che viene eseguito in loco dai medici di base. Gli analiti più sensibili sono stati potassio, fosforo, alt,gamma-gt, ldh ( specialmente se esposto ad alte temperature). Il potassio è fortemente influenzato dalla temperatura e dal tempo di trasporto. ( diminuisce ad alte temperature, aumenta a quelle basse). Come pure il fosforo influenzato dal tempo di trasporto e dalla temperatura. Le conclusioni a cui giunge il lavoro citato è che la combinazione migliore è di trasporto massimo di 4 ore, analisi eseguite entro 6 ore e temperatura di trasporto max 21, + o 1. Abbiamo valutato sperimentalmente questa indicazione con prelievi eseguiti in doppio, trasportati in laboratorio e analizzati entro 1 ora. Gli stessi prelievi seguivano l iter normale, con temperatura controllata a 21 e analisi eseguite entro 4 ore. La variazione più significativa superiore al 12% è stata a carico del glucosio. A questo proposito abbiamo valutato le glicemie, partendo dall assunto che la glicemia in provette con litio eparina e con sangue in toto scende mediamente del 5-6% la prima ora per poi continuare più lentamente La valutazione è stata fatta utilizzando un provetta predisposta dalle aziende con fluoruro ed edta e la glicemia è stata determinata fino alla 5 ora con le provette conservate a t. a. La massima variazione è stata di 1.7% come C.V. 8

9 Mentre le provette con litio eparina hanno registrato la massima variazione del 11% in prelievi eseguiti dopo un ora e 40, trasportati a temperature inferiore a 20. L altro problema che ci siamo posti e valutare l andamento del potassio per prelievi trasportati a temperature medie di Non abbiamo registrato nessun aumento di rilievo. Con la collaborazione degli infermieri prelevatori di Sant arcangelo e Corleto Perticara abbiamo cercato di standardizzare le temperature di trasporto specialmente nei mesi estivi dove si superano i 30. Utilizzando i nostri contenitori di trasporto, mantenuti freschi in un luogo adatto, con il ghiaccio sintetico inserito nell apposito spazio e con il divieto assoluto di aprire i contenitori prima dell arrivo al laboratorio, Abbiamo ottenuto delle temperature medie di o meno 1. Conclusioni : La temperatura di trasporto è una variabile fondamentale da tenere sotto stretto controllo, non deve mai superare i 20 gradi centigradi. Il tempo totale dal prelievo al suo processo analitico deve mantenersi preferibilmente entro le quattro ore e la temperatura non deve scendere al di sotto dei 12. E consigliabile usare provette dedicate per le glicemie con fluoruro ed edta. Lì Letto, approvato e sottoscritto da Dott.Maglione Franco Dott. Scaldaferri Gino Dott. Cavaliere Domenico 9