Iter diagnostico nel paz azoospermico

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1 Iter diagnostico nel paz azoospermico Azoospermia Definizione: assenza di spermatozoi nel pellet ottenuto dopo opportuna centrifugazione del campione (2000 rpm X ) 1

2 Diagnosi: quando? Il più precocemente possibile!!! Perché la prognosi del fattore maschile grave è determinata dall anagrafe della partner più giovane è meglio! Diagnosi : come? Con valutazione di screening del seme ad un timing utile : 1) 25 aa 2) alla costituzione della coppia che pianifichi una genitorialità futura? 2

3 Quali gli esami di inquadramento? Esame seminale ( 3 campioni ) Endocrini: FSH, LH, T, PRL Genetici: cariotipo, CFTR, AZF Imaging: ecografia per focalità e volumetria testes ; varicocele? Studio vescichette seminali e DE Perché tre campioni? Perché come nel tubulo con normale spermatogenesi anche nei foci residui di spermatogenesi dell azoospermico l attività può essere fluttuante ( azo-criptoazo ): rivalutare sempre il seminale prima di procedere con le indagini invasive Ovviamente centrifugare sufficientemente e per un tempo adeguato! 3

4 Quadri patognomonici La triade ipoposia ( < 1 ml ) con ph acido e fruttosio indosabile è pressocchè patognomonica di ostruzione distale e quasi certamente indicativa di CBAVD (tranne sindrome di Zinner ) ma non sempre viene riconosciuta subito anzi Endocrini: perché? FSH per stimare il danno tubulare T ed LH per valutare il grado di androgenizzazione ( ipo-iper! ) PRL per escludere macroadenomi Inibina?? AMH?? Per opportuna terapia dell ipo ipogn 4

5 FSH Non necessariamente deve essere oltre il range di normalità : valori > 8 mui/ml sono già indicativi di testicolopatia primaria in azoospermici LH-T Spesso l infertile ha una situazione di ipoandrogenizzazione ( anche subclinica ) con T normale ma al prezzo di un LH alto: => terapia androgenica sostitutiva? Non dimentichiamo nemmeno l iperandrogenizzazione da assunzione surrettizia di androgeni (T LH ): soggetti giovani e palestrati esser molto fermi nell anamnesi: TENDONO A NEGARE!!! necessita di wash out lungo per inerzia del feed back 5

6 PRL L azoospermia da iperprl non è frequentissima ma la diagnosi di macroadenoma ipofisario con ipo-ipogn da compromissione della secrezione di Gn è doverosa e quindi va certamente fatta laddove il valore di FSH non sia elevato ed il testosterone normale-basso Genetici Van fatti perché? 1) Per individuare la causa reale da subito e non a posteriori ( dopo trattamenti non indicati ) 2) Per individuare e quantificare il rischio di trasmissione alla prole della tara genetica con un counselling corretto 3) Per evitare terapie inutili ( correzione di varicocele, Gn etc etc ) 6

7 Cariotipo Mandatorio per legge nella NOA (LLGG)! 47 XXY classico o mosaici ( 1/600 nati M ) 47 XYY ( non è vero che sono fertili ) Le traslocazioni generalmente danno quadri di oligospermia più o meno marcata solitamente non azoospermia CFTR 1/27 della popolazione è portatore Ovviamente se l azoospermia e OA da CBAVD ( eterozigosi composta ) e la partner è portatrice il rischio di prole affetta è del 50% ALTO RISCHIO GENETICO ( PGD! ) Nel caso di NOA la probabilità che il soggetto sia portatore è quello della popolazione generale 7

8 AZF Le microdelezioni non hanno una incidenza così elevata (5%) ma possono: 1) fare recedere la coppia da programma di ART omologa (33-50%) per eliminare il rischio genetico 2) rendere inutili le manovre di estrazione testicolare (TESA -TESE- mtese) in caso riguardino le regioni a e b. 3) rendere vani eventuali trattamenti alternativi se mai avvessero qualche chance nelle NOA Imaging Volumetria testicolare : con valore di FSH ci aiuta nell inquadrare l azoospermia ( se < 15 ml patologica : A x B x C x 0.52 ) Eventuali focalità che necessitano di inquadramento/trattamento urologico: gli urologi sono sempre molto severi nel giudizio post hoc 1% degli azoospermici ha K testicolare Varicocele??? : ha un senso operarlo in un paz azoospermico? Case reports isolati; I RCT non a favore di correzione; metanalisi ballerine 8

9 Imaging TRUS: per studio vescicole seminali ( ipotrofiche nel CMAVD/CBAVD ) ed esclusione di cisti mediane o ostruzioni distali della via seminale (dotti eiaculatori) Infettivologici Il paz deve essere screenato in linea con dlg HBsAg, anti HBc, HCV Ab, HIV1/2, VDRL-TPHA per eventuale crioconservazione in tanks dedicati 9

10 Casi clinici di scorretto inquadramento Paz 45 aa: seminale di azoospermia triade patognomonica non riconosciuta=> biopsia testicolare => ipospermatogenesi (???)=> PN inquadramento diagnostico con genetici + TRUS AMH partner 0.2 ng/ml!!! ( prognosi pregiudicata! ).Morale: non perder tempo nei posti sbagliati Paz azoospermico: LH-FSH con T 10 ng/ml : vis urologica => programmata BT poi invece II parere : anamnesi : doping con androgeni in palestra : stop per 6 mesi oligoasteno marcata => ICSI eiaculato: G ( partner F 40 aa ) Casi clinici di scorretto inquadramento Paz azoospermico: ipoposia, ph acido fruttosio indosabile: intervento urologico con biopsia testicolare ed epididimovasostomia crociata : azo post ( trattamento invasivo inutile ) II parere : genetici e TRUS => CBAVD => TESA ICSI : G Paz azoospermico ipoposia, ph acido fruttosio indosabile : ricovero ospedaliero anestesia spinale per biopsia testicolare e VDG non riuscita ( diagnostica invasiva inutile ) II parere genetici + TRUS => TESA ICSI : G 10

11 Casi clinici di scorretto inquadramento Paz azo: macato inquadramento TESE-ICSI : prole affetta!!! ( partner evidentemente portatrice mutazione CFTR non riconosciuta ): danno biologico risarcibile entro 10 aa Paz azoospermico: biopsia (TESE monolaterale ): mancato recupero => II parere su consiglio di altro Urologo : ricerca microdelezioni: deleto in AZFc : rifiuto di procedere in omologa per evitare la trasmissione alla prole=>tese inutile 11