ATTIVITA DI REVISIONE DEI VEICOLI ISTANZA ESTENSIONE ALLA REVISIONE DI CICLOMOTORI/MOTOVEICOLI

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1 D. M. O. V. M. lla Provincia di Massa-Carrara SETTORE PINIFICZIONE RURLE E FORESTLE PROTEZIONE CIVILE - PROGRMMZIONE SVILUPPO ECONOMICO E TERRITORILE TRSPORTO PUBBLICO LOCLE SERVIZIO TRSPORTI Dirigente: Dott. Gianluca Barbieri P.O. Trasporti: Dott.ssa Valeria Lombardi TTIVIT DI REVISIONE DEI VEICOLI ISTNZ ESTENSIONE LL REVISIONE DI CICLOMOTORI/MOTOVEICOLI Marca da bollo TTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'mministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall'art.71 del T.U. Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il Cod Fiscale residente a prov. via n. in qualità di Titolare Legale rappresentante dell Impresa con sede legale in ( ) via n. e sede operativa in ( ) via n. Tel. Fax e mail Codice Fiscale / Partita IV / Numero Iscrizione Registro Imprese in possesso di autorizzazione n. del rilasciata da codice meccanografico impresa per l effettuazione (barrare le caselle che interessano) delle operazioni di revisione sugli autoveicoli di cui all art.80 comma 8 del D.Lgs. 285/92 s.m.i.; delle operazioni di revisione sui ciclomotori e motoveicoli a due ruote di cui agli artt. lett.a) b) art. 53 lett.a) del D.Lgs. 285/92 e s.m.i. CHIEDE L ESTENSIONE DELL UTORIZZZIONE PER l esecuzione: ai sensi del D.M pubblicato sulla G.U. n. 48 del , Via Democrazia, Massa (MS) Tel /56/60/75 fax g.barbieri@provincia.ms.it v.lombardi@provincia.ms.it

2 delle operazioni di revisione sui veicoli a motore a due ruote di cui agli artt. 52 e 53 del D.Lgs. 285/92 e s.m.i. delle operazioni di revisione dei veicoli a motore a due, tre e/o quattro ruote di cui agli artt. 52 e 53 del D.Lgs. 285/92 e s.m.i. delle operazioni di revisione sui veicoli a motore a tre e/o quattro ruote di cui agli artt. 52 e 53 del D.Lgs. 285/92 e s.m.i. per la sede operativa sita in ( ) via n. C..P. tel. fax denominata: TL FINE DICHIR che l IMPRES ha sede legale a via n. tel. fax codice fiscale/p. IV sedi operative 1 a via n. tel. fax risulta iscritta presso la CCI di al: Registro Imprese lbo Imprese rtigiane di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 239 del DPR 495/92; che a carico della impresa alla data odierna non sussistono procedimenti nè provvedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, nè provvedimenti di cui all'art. 10 commi 3, 4, 5 ter e art. 10 quater comma 2 della L. 31 maggio 1965 n. 575 e s.m.i.. (in caso di società) che la società non è variata rispetto al momento del rilascio dell autorizzazione ed è composta da numero soci (escluso il soggetto che sottoscrive l istanza) sottoelencati che rappresentano la TOTLIT dei soci illimitatamente responsabili (nel caso di società di persone) o degli amministratori (negli altri tipi di società): Residenza 1 Nel caso di impresa singola, indicare la sede dell impresa ove vengono svolte le revisioni. Qualora si tratti di consorzio, indicare le sedi interessate dall attività meccanica e motoristica, gommista, elettrauto e carrozzeria, specificando a fianco di ciascuna l ubicazione ed escludendo che una stessa attività possa svolgersi in più sedi, ai sensi dell art. 10 c. 5 lett. b) della Legge Regionale 9/

3 Residenza Residenza Residenza in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente. che il/i RESPONSBILE/I TECNICO/I (in possesso dei requisiti di cui all art. 240 del DPR 495/1992 come da dichiarazioni allegate) che opera/operano in maniera esclusiva e continuativa nella sede operativa per la quale si richiede la presente autorizzazione, non è/sono variato/i rispetto al rilascio dell autorizzazione: cognome nome data e luogo di nascita Tipo di rapporto con l impresa (dipendente, socio, amministratore ecc.) di svolgere effettivamente, ai sensi dell art. 239 del D.P.R n. 495, come modificato dal D.P.R n. 360, le attività di: 1. Meccanica e Motoristica presso la sede sita in 2. Carrozzeria presso la sede sita in 2. Elettrauto presso la sede sita in 4. Gommista presso la sede sita in (Dati relativi alle TTREZZTURE necessarie ESCLUSIVMENTE per la revisione dei veicoli ex art. 80 C.d.S. - art. 241 dell'appendice X al Titolo III del DPR 16/12/92 n. 495 "Regolamento di esecuzione del Codice della Strada" così come modificato dal DPR ) () di essere in possesso delle attrezzature elencate nell ppendice X dell rt. 241 comma 1 del D.P.R. 495/1992 e s.m.i.; (B) di essere in possesso delle attrezzature elencate nell ppendice X dell rt. 241 comma 1 bis del D.P.R. 495/1992 e s.m.i. (C) di essere in possesso delle attrezzature elencate nell ppendice X dell rt. 241 comma 1 ter 3

4 del D.P.R. 495/1992 e s.m.i. N.B. Le attrezzature di cui al punto sono necessarie per la revisione degli autoveicoli. Le attrezzature di cui ai punti e B sono necessarie per la revisione degli autoveicoli e dei veicoli a due, a tre e a quattro ruote. Le attrezzature di cui al punto C sono necessarie per la revisione dei soli veicoli a due ruote. (Dati relativi alle TTREZZTURE DI SOLLEVMENTO) che il ponte sollevatore in uso per la revisione degli autoveicoli è così identificato: Marca Modello Matricola che il ponte sollevatore in uso per la revisione dei veicoli a due ruote è così identificato: Marca Modello Matricola che il ponte sollevatore in uso per la revisione dei veicoli a tre e/o quattro ruote è così identificato: Marca Modello Matricola llega per ciascun ponte sollevatore: certificazione di riconoscimento di idoneità I.S.P.E.S.L. vistato dal costruttore dichiarazione di conformità rilasciata dal costruttore certificazione attestante la verifica iniziale del ponte rilasciata dalla casa costruttrice o da un tecnico autorizzato dalla stessa casa costruttrice che i LOCLI dell'officina e quelli destinati all'attività di revisione in relazione alla tipologia di veicolo per il quale si chiede l estensione sono idonei all esercizio dell attività di revisione in quanto posseggono i requisiti indicati nell art. 239 del D.P.R. 495/1992 e s.m.i.; che nulla è variato rispetto alla situazione precedente relativamente a: Titolo di godimento dei locali; gibilità dei locali; utorizzazione sanitaria; Igiene e sicurezza dei lavoratori; Prevenzione incendi Che sono intervenute le seguenti variazioni e sono state richieste/rilasciate le seguenti nuove certificazioni: 4

5 (allega eventuale documentazione esplicativa) che l attestazione di capacità finanziaria di cui al comma 9 art. 80 del Dlgs.285/92 nonché dai commi 2 sub b) e 5 dell art. 239 del DPR 495/92 e dal DM 170/1195 e smi di ,07 rilasciata in data da e presentata al momento del rilascio della precedente autorizzazione è tutt ora in corso di validità. Data Firma* (*) La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d'identitá del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identitá non scaduto. LLEG 1. Planimetria in duplice copia: pianta e sezione locali in scala 1:100 quotata, corredata dai relativi conteggi della superficie netta, timbrata e firmata da un professionista abilitato. La planimetria deve riportare le indicazioni topografiche e toponomastiche relative all ubicazione del centro di revisione. Inoltre l area destinata all effettuazione delle operazioni di revisione (area che deve essere delimitata in modo permanente) deve essere ben evidenziata e devono essere indicati il posizionamento di tutte le attrezzature necessarie per la revisione e il percorso eseguito dai veicoli all'interno dei locali. Deve essere anche ben evidenziata l altezza in corrispondenza del ponte sollevatore. 2. ELENCO DI TUTTE LE TTREZZTURE DELL LINE DI REVISIONE con indicazione di marca, modello, numero di serie e omologazione (llegato); 3. Per le PPRECCHITURE DI SOLLEVMENTO copia della seguente documentazione: Riconoscimento di idoneità ISPESL (*); Certificato di installazione e verifica inizale rilasciata dalla ditta costruttrice o da tecnici utorizzati; Dichiarazione di conformità rilasciata dalla ditta costruttrice o da tecnici autorizzati; 4. Fotocopie libretti metrologici e certificato di conformità CE. NOT: Le imprese e i consorzi in possesso di autorizzazione per la revisione di una delle seguenti categorie di veicoli a motore: 1. autoveicoli 2. autoveicoli e motoveicoli a due ruote possono richiedere l'estensione dell'autorizzazione per l'effettuazione delle revisioni sui seguenti veicoli: motoveicoli a due ruote oppure motoveicoli a due, tre e quattro ruote se già in possesso dell'autorizzazione per la tipologia di veicoli di cui al punto a) motoveicoli a tre e quattro ruote se già in possesso dell'autorizzazione per la tipologia di veicoli di cui al punto b) Si precisa che l'impresa in possesso della autorizzazione per la revisione degli autoveicoli non può richiedere l'estensione dell'autorizzazione esclusivamente per la revisione dei veicoli a tre e/o quattro ruote. Può richiederla contestualmente all'estensione per i veicoli a due ruote oppure richiederla in un secondo momento dopo aver già ottenuto l'estensione dell'autorizzazione per i veicoli a due ruote. L'impresa in possesso della autorizzazione per i soli veicoli a due ruote non può richiedere l'estensione dell'autorizzazione per la revisione dei veicoli a tre e/o quattro ruote. 5

6 PRTE RISERVT LL'UFFICIO Il sottoscritto in qualità di dipendente attesta chela firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data. Il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione di rilasciata da in data. La domanda e le eventuali dichiarazioni allegate sono pervenute per mezzo del sistema postale o a mani dell'interessato o di terzi già sottoscritte e corredate della copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore. TIMBRO E FIRM DEL DIPENDENTE DDETTO INFORMTIV I SENSI DEL DECRETO LEGISLTIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della Provincia di Massa Carrara - Settore Pianificazione Territoriale e Trasporto Pubblico Locale Servizio Trasporti - Via Democrazia n Massa (MS), secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal D.P.R. 318/1999. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Provincia, anche senza comunicazione esplicita all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs. 285/92 e di regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è la PROVINCI DI MSS CRRR, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/