MODULO 2 Lezione 13 VITRECTOMIA TERAPEUTICA. Pia Allegri Responsabile S.S.Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

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1 MODULO 2 Lezione 13 VITRECTOMIA TERAPEUTICA Pia Allegri Responsabile S.S.Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

2 Argomenti della Lezione n Obiettivi 2. Finalità 3. Quali utilità? 4. Dopo la vitrectomia si ha un miglioramento dell acuità visiva? 5. Acuità visiva 6. La PPV nell uveite riduce l EMC? 7. Vitrectomia terapeutica: indicazioni, controversie, controindicazioni 8. Distacco di retina nell uveite 9. Emorragia vitreale nell uveite 10. Vitrectomia e trattamento dell ipotonia nell uveite 11. Interventi combinati: PPV + cataratta nell uveite 12. Chirurgia combinata

3 Come per tutte le altre tecniche chirurgiche in occhi uveitici è da eseguire con flogosi uveale silente da almeno 3 mesi, preceduta e seguita da una terapia steroidea topica, perioculare e sistemica. Si esegue profilassi preoperatoria con corticosteroidi per via orale a dosaggio pieno, iniziando una settimana prima dell intervento e proseguendo per una/due settimane dopo per scalare poi lentamente. La terapia immuno-soppressiva va incrementata un mese prima e mantenuta a questi livelli per giorni dopo la chirurgia. Al termine dell intervento è utile eseguire steroide sottocongiuntivale oppure sotto-tenoniano

4 1 Obiettivi Rimuovere le cellule infiammatorie ed i mediatori dell infiammazione presenti nel vitreo che funge da reservoir. Agire sulle complicanze indotte dall uveite quali floaters vitreali, edema maculare cistoide, membrane epiretiniche, distacco di retina.

5 2 Finalità RIMOZIONE CELLULE INFIAMMATORIE E MEDIATORI DELL INFIAMMAZIONE PRESENTI NEL VITREO Incerta è la genesi dell infiammazione del vitreo come epifenomeno uveitico o se sia parte della malattia con un deposito infiammatorio che si automantiene per la presenza di cellule immunologicamente attive e con carico antigenico. La produzione intraoculare di anticorpi ed il riscontro di microrganismi infettivi in occhi con uveite senza segni di infezione attiva avvalorano la tesi che vede nel vitreo una riserva attiva della malattia.

6 Alcuni autori ritengono che la rimozione del gel vitreale riduca la persistenza all interno del globo oculare di mediatori dell infiammazione, con conseguente riduzione a lungo termine della ricorrenza degli episodi di infiammazione. Bovey EH, Herbort CP Vitrectomy in the management of uveitis Ocul Immunol Inflamm 2000; 8:

7 3 Quali utilità? Migliorare la funzione visiva Ridurre l attività flogistica della malattia e le recidive Contrastare l EMC (controverso)

8 4 Dopo la vitrectomia si ha un miglioramento della acuità visiva? ANALISI DI 39 LAVORI, TOTALE = 1034 OCCHI Migliorata: 68% Invariata: 22% Peggiorata: 12% Becker et Al Perspectives. Vitrectomy in the treatment of uveitis Am J Ophthalmol 2005 Correlazione negativa in caso di bassa AV pre-intervento con EMC e cataratta versus acuità visiva finale.. Trittibach P et Al. Vitrectomy for Juvenile uveitis: prognostic factors for long term functional outcome. Eye 2005

9 5 Acuità visiva Quasi tutti i lavori riportano miglioramenti dell acuità visiva. (ma va tenuto conto che molti pazienti sono anche stati sottoposti ad asportazione della cataratta).

10 Pia Allegri 2014 MEMBRANA EPIRETINICA MACULARE in caso di uveite posteriore sarcoidosica

11 6 La PPV nell uveite riduce l EMC? Quasi tutti i lavori dimostrano un miglioramento dell AV superiore al 50-60% RISULTATI DELLA PPV NEI 24 STUDI CHE HANNO RIPORTATO SIA ACUITA VISIVA CHE EDEMA MACULARE PRIMA E DOPO CHIRURGIA Becker et al. Perspectives. Vitrectomy in the treatment of uveitis Am J Ophthalmol 2005

12 6.1 Edema maculare e PPV nell uveite L OCT nell edema maculare uveitico ha mostrato EM nel 40% e trazione vitreo-maculare associata a EM nel 9,5%. Markomichelakis NN et Al Patterns of macular edema in patients with uveitis. Ophthalmol 2004 Wiechens riporta una riduzione dell EMC e miglior AV dopo PPV e rimozione della ialoide post.nell EMC in uveite intermedia Il beneficio terapeutico di procedure più delicate e a più alto rischio come il peeling della membrana limitante interna (facile frammentazione) è a tutt oggi da dimostrare nel paziente con edema maculare uveitico. Le aderenze tra la ialoide posteriore e la superficie retinica sono in genere molto tenaci ed è frequente riscontrare casi di vitreoschisi maculare. Lo stiramento della superficie retinica in corso di peeling deve essere il più minimale possibile onde evitare il rischio di rottura del tetto della cisti con conseguente formazione di foro maculare Wiechens B. et Al Pars plana vitrectomy in cystoid macular edema associated with -intermediate uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001 Davis J. Macular surgery for posteriore segment complications of uveitis. Surgical Management of inflammatory eye disease. Springer 2008.

13 Pia Allegri 2014 Pia Allegri 2014 Pia Allegri 2014 EDEMA MACULARE CISTOIDE prima e dopo vitrectomia in paziente con uveite posteriore autoimmune

14 6.2 Ruolo della PPV in corso di uveite nella recente bibliografia Il controllo o la riduzione post-chirurgica dell attività infiammatoria intraoculare potrebbero essere solo apparenti, ma numerosi Autori riportano una reale reale efficacia della vitrectomia In caso di EMC, il ruolo della PPV è importante in caso di membrane epiretiniche traenti, è discusso in caso di ialoide distaccata all OCT se confrontato ai benefici di terapie intravitreali meno invasive (steroide e bevacizumab) Peralta-Calvo et al. Vitrectomy as anti-inflammatory therapy of IU. Arch Esp Oftmalmol 2011; 86: Biswas J et al. - Biopsy pathology in uveitis. MEAJO (4)261-7 Bansal R et al. Current approach in the diagnosis and management of panuveitis. IJO 2010; 58(1):45-54

15 7 Vitrectomia terapeutica: indicazioni o Edema maculare da trazione vitreo-maculare o Opacità vitreali limitanti la capacità visiva o Distacco di retina o Uveite facolitica o Pucker maculare

16 7 Vitrectomia terapeutica: indicazioni controverse o Edema maculare cistoide su base non trazionale o Ipotonia indotta da membrane ciclitiche o Floaters vitreali

17 7 Vitrectomia terapeutica: controindicazioni o Distacco di retina essudativo o Distacco di coroide o Uveite acuta o Membrane epiretiniche senza decremento visivo o Alcune sindromi masquerade (uveite da retinoblastoma)

18 8 Distacco di retina nell uveite Prevalenza di DR maggiore nell uveite (3,1%) rispetto al DR nella popolazione generale. Fattori favorenti: Distacco posteriore di vitreo più frequente e più precoce trazioni vitreali post-infiammatorie < adesione retina/ep in sede di pregresse retiniti ipotono membrane vitreo proliferative da neovasi periferici e teleangiectasie da ischemia retinica (s. di Eales) membrane ciclitiche da uveiti anteriori.

19 8.1 Distacco di retina nell uveite Prognosi: peggiore nel DR in occhio con uveite Anatomica: 60% di successo primario versus 80% 88% di successo finale versus 95-98% Funzionale: AV finale non superiore a 20/200 nel 67% Assenza di percezione luce nell 11%

20 8.2 Distacco di retina trazionale o misto in uveite La chirurgia vitreoretinica trova ampio spazio nel distacco di retina trazionale frequente in caso di uveite per la presenza di fibrosi pre- e sotto-retinica associate a fenomeni ischemici e di neovascolarizzazione simili ai quadri più gravi di retinopatia diabetica proliferante. La PPV rappresenta la scelta di elezione nel trattamento di questi casi, in quanto permette sia di riparare il distacco sia di agire anche eliminando tutte le opacità vitreali che influenzano fortemente la sintomatologia del paziente. La vitrectomia è però associata ad una più alta percentuale di infiammazione intraoculare postoperatoria, rispetto al semplice piombaggio episclerale.

21 9 Emorragia vitreale nell uveite Più frequente nell uveite intermedia ed associata a neovasi retinici periferici, rappresenta un indicazione assoluta alla PPV. TRATTAMENTO Vitrectomia con eliminazione dell emovitreo e trattamento dei neovasi periferici (crio/laser).

22 10 Vitrectomia e trattamento dell ipotonia nell uveite L ipotonia è conseguenza di processi infiammatori localizzati a livello della pars plana, per lo più associati a condizioni sistemiche autoimmunitarie come il LES, l artrite reumatoide giovanile, l artrite psoriasica o a forme granulomatose, come la sarcoidosi o la toxoplasmosi o la malattia di Vogt-Koyanagi- Harada. Alla base dell ipotono vi è la formazione di membrane ciclitiche anteriori che vanno a rivestire i processi ciliari, impedendone il normale trofismo. La rimozione chirurgica di questi tralci fibrotici può evitare lo sviluppo di atrofia del processo ciliare, favorendo la ripresa della fisiologica produzione di umor acqueo da parte del corpo ciliare. L indagine pre-operatoria con UBM dà indicazioni certe sull utilità della vitrectomia in questo caso (inutile in caso di atrofia evoluta dei corpi ciliari). Kaplan HJ. Surgical treatment of intermediate uveitis. Dev. Ophthalmol. 1992

23 11 Interventi combinati: PPV + cataratta nell uveite Anche nell ambito delle uveiti, tecniche mini invasive con tempi chirurgici più brevi hanno favorito la tendenza ad effettuare interventi combinati di vitrectomia ed estrazione della cataratta.

24 Androudi, nel 2005, in una serie di 26 occhi sottoposti ad intervento di faco-emulsificazione del cristallino, vitrectomia ed impianto IOL, riporta un miglioramento dell acuità visiva nel 72,2% di 26 occhi. Principale complicanza: cataratta secondaria nella quasi totalità dei casi. Soheilian, nel 2008, riporta l associazione tra intervento di cataratta e vitrectomia via pars plana 25 G senza sutura in una serie di 19 pazienti. Una riduzione dell attività infiammatoria è stata osservata in 8 occhi (42,1%). In 6 su 12 occhi si è ottenuta una risoluzione dell EMC. Androudi S, Ahmed M, Fiore T, Brazitikos P, Foster CS. Combined pars plana vitrectomy and phacoemulsification to restore visual acuity in patients with chronic uveitis. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):472-8 Soheilian M et Al Sutureless combined 25-gauge vitrectomy, phacoemulsification, and posterior chamber intraocular lens implantation for management of uveitic cataract associated with posterior segment disease. Retina. 2008

25 12 Chirurgia combinata VANTAGGI: o Unico intervento o Riduzione del discomfort del paziente o Riduzione dei costi o Più rapido recupero visivo o Minore rischio di sublussazione del cristallino o Migliore visualizzazione del segmento posteriore SVANTAGGI: o Aumento del tempo chirurgico o Probabile maggiore infiammazione intraoculare o Rischio di dislocazione della IOL o Più lunga curva d apprendimento del chirurgo.

26 Bibliografia essenziale Bovey EH, Herbort CP. Vitrectomy in the management of uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2000; 8: Trittibach P et al. Vitrectomy for Juvenile uveitis: prognostic factors for long term functional outcome. Eye 2005 Becker M e Davis J. Perspectives. Vitrectomy in the teatment of uveitis. Am J Ophthalmol 2005; 140(6): Wiechens B et al. Pars plana vitrectomy in cystoid macular edema associated with intermediate uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001 Davis J. Macular surgery for posteriore segment complications of uveitis. Surgical Management of inflammatory eye disease. Springer 2008 Peralta-Calvo et al. Vitrectomy as anti-inflammatory therapy of IU. Arch Esp Oftmalmol 2011; 86:

27 Bibliografia essenziale Biswas J et al. Biopsy pathology in uveitis. MEAJO (4)261-7 Bansal R et al. Current approach in the diagnosis and management of panuveitis. IJO 2010; 58(1):45-54 Kaplan HJ. Surgical treatment of intermediate uveitis. Dev. Ophthalmol Androudi S, Ahmed M, Fiore T, Brazitikos P, Foster CS. Combined pars plana vitrectomy and phacoemulsification to restore visual acuity in patients with chronic uveitis. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):472-8 Soheilian M et al. Sutureless combined 25-gauge vitrectomy, phacoemulsification, and posterior chamber intraocular lens implantation for management of uveitic cataract associated with posterior segment disease. Retina. 2008