Modulo di richiesta finanziamento per attivita fisica di recupero neuromotorio anno 2011

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1 Dichiarazione sostitutiva di autocertificazione (art. 46, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art. 47, DPR 28 dicembre 2000, n. 445) Modulo di richiesta finanziamento per attivita fisica di recupero neuromotorio anno 2011 Spett.le WE HELP YOU ONLUS Associazione per l Aiuto al Malato di Parkinson Via A. De Gasperi, MEDICINA BO Il dichiarante è consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni false (ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000) e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi dell art. 75 D.P.R. 445/2000) Premesso che: L accettazione della domanda è subordinata a: presentazione di attestazione medica certificante problemi di motricità e/o deterioramento cognitivo. valutazione con cadenza trimestrale, della Commissione Esaminatrice. ai finanziamenti ricevuti da W.H.Y. nel corso dell anno solare, fino ad esaurimento dei fondi disponibili. La Commissione Esaminatrice composta da un Team medico, si riunirà per selezionare le domande presentate, qualora vengano accolte, il Malato potrà usufruire dei corsi organizzati da da W.H.Y. o da altri Enti convenzionati/non convenzionati con l Associazione medesima. Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato a prov. il Residente a prov. c.a.p. Via/piazza n. tel/cell c.f.

2 CHIEDE (barrare la casella che interessa) o A nome proprio o Per conto del soggetto impedito o del soggetto incapace (nome e cognome) Nella qualità di: Nato a prov. il Residente a prov. c.a.p. Via/piazza n. tel/cell c.f. (allegare documento d identità) DI POTER FREQUENTARE I CORSI DI RECUPERO NEUROMOTORIO COORDINATI DA W.H.Y. DI POTER FREQUENTARE I CORSI DI RECUPERO NEUROMOTORIO ORGANIZZATI DA ENTI CONVENZIONATI CON W.H.Y. DI POTER FREQUENTARE I CORSI DI RECUPERO NEUROMOTORIO ORGANIZZATI DA ENTI NON CONVENZIONATI CON W.H.Y. DICHIARA ( ai sensi del T.U. n. 445 del 28/12/2000) Di essere residente all anagrafe del Comune di prov. Di essere affetto da Malattia di Parkinson Di aver prodotto nell anno che precede la presentazione della presente domanda un reddito complessivo netto (reddito malato richiedente) o Fino a euro ( diecimilaeuro) o Fino a euro ( venticinquemilaeuro)

3 Ha inoltre, relativamente all anno in corso, presentato: o Ulteriore domanda di contributo ad altro Ente o Associazione finalizzata ad ottenere un sostegno economico ( barrare solo in caso affermativo). DICHIARA INOLTRE Di aver ricevuto l informativa di cui all art. 13 del D.lgs.196/2003 per il trattamento dei dati personali e sensibili e di accettarla in ogni sua parte. PRENDE ATTO che i dati saranno trattati esclusivamente per le finalità relative a We Help You Onlus Associazione per l Aiuto al Malato di Parkinson e quindi nell ambito degli interventi socio sanitari ed assistenziali rivolti al beneficiario e/o ai suoi familiari, nonché in adempimento di specifiche norme di leggi o di regolamenti, in tale ambito esonera We Help You Onlus da ogni e qualsiasi responsabilità. Il sottoscritto indica il seguente indirizzo per ogni eventuale comunicazione da parte dell Associazione in merito alla presente domanda:.. ALLEGA ALLA PRESENTE: a) documentazione medica attestante diagnosi ed indicazioni terapeutiche del medico specialista neurologo. b) fotocopia documento valido di identità del beneficiario. Data, Firma

4 Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili (ex art. 13 D.lgs. 196/2003) Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali), pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati richiesti e da Lei forniti e indicati nel modulo sopra riportato saranno trattati per finalità relative agli scopi ed attività di WE HELP YOU ONLUS Associazione per l Aiuto al Malato di Parkinson con sede in Medicina (BO), Via A. De Gasperi, 50 in qualità di Titolare del Trattamento. 2. Il Trattamento riguarda esclusivamente dati comuni ed è svolto dal Titolare, tramite appositi incaricati al trattamento e sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale ed informatizzato. I dati sono raccolti all interno dell ufficio competente ed in ogni caso trattati in modo da garantire la loro sicurezza e riservatezza. 3. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per l avvio della domanda di contributo e l'eventuale rifiuto di fornirli potrebbe comportare il mancato riconoscimento dello stesso. 4. I dati non saranno oggetto di diffusione. Essi potranno tuttavia essere comunicati oltre che ai dipendenti, responsabili e partner dell Associazione anche a soggetti esterni all organizzazione del Titolare (imprese e/o società di servizi informatici) designati come responsabili del trattamento. La presenza di dati personali rientranti nel novero dei dati "sensibili" e/o giudiziari, sarà effettuato nei limiti indicati nel codice per la protezione dei dati personali. 5. Responsabile del trattamento dati è: Sig. Casci Americo c/o WE HELP YOU ONLUS Associazione per l Aiuto al Malato di Parkinson con sede in Medicina (BO), Via A. De Gasperi, 50 in qualità di titolare del Trattamento. 6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003 e le richieste potranno essere inoltrate al titolare del Trattamento presso la propria sede in Medicina (BO), Via A. De Gasperi, 50 Tel/Fax o a mezzo all indirizzo: info@wehelpyou.it 7. Ogni ulteriore più specifica informazione in merito al trattamento dei dati personali da Lei forniti, Le verrà resa dal dipendente incaricato a riceverli. Data, Firma

5 ISTRUZIONI PER LA RICONSEGNA DELLA DOMANDA La presente domanda unitamente all Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 dovrà essere riconsegnata presso la sede di WE HELP YOU ONLUS Associazione per l Aiuto al Malato di Parkinson o spedita a mezzo posta: Sede: via A. De Gasperi, Medicina (BO) Tel/fax sito: - mail: info@wehelpyou.it riabilitative eseguite presso enti convenzionati/non convenzionati con W.H.Y. Problematiche della motricità. max 1.000,00 euro reddito annuo netto fino a ,00 euro max 750,00 euro reddito annuo netto fino a ,00 euro Contributo costi terapie non previsto - reddito annuo netto uguale o superiore ,00 euro Deterioramento cognitivo max 800,00 euro reddito annuo netto fino a ,00 euro max 600,00 euro reddito annuo netto fino a ,00 euro Contributo costi terapie non previsto - reddito annuo netto oltre i ,00 euro ATTENZIONE L Associazione si riserva di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 D.P.R. 445/2000).