Gabbia per la fusione intersomatica per l'approccio transforaminale. Travios. Tecnica chirurgica

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1 Gabbia per la fusione intersomatica per l'approccio transforaminale Travios Tecnica chirurgica

2 Controllo con amplificatore di brillanza Questo manuale d'uso, da solo, non è sufficiente per l utilizzo immediato dei prodotti DePuy Synthes. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell uso di questi prodotti. Ricondizionamento, cura e manutenzione Per le direttive generali, il controllo della funzione e lo smontaggio degli strumenti composti da più parti, si prega di contattare il proprio rappresentante alle vendite locale o fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes, dei contenitori per strumenti e delle custodie degli strumenti, consultare l'opuscolo Informazioni importanti (SE_023827) o fare riferimento a:

3 Sommario Indicazioni e controindicazioni 2 Principi AO applicati alla colonna vertebrale 3 Diagramma di descrizione generale dell'impianto Travios 4 Tecnica chirurgica 7 Fissazione posteriore, gestione postoperatoria 18 Strumenti 19 Bibliografia 22 TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

4 Indicazioni e controindicazioni L'impianto Travios è indicato per la fusione intersomatica lombare transforaminale (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF). Indicazioni Le indicazioni sono patologie lombari e lombosacrali per le quali è indicata la spondilodesi segmentale, ad esempio: discopatie degenerative e instabilità vertebrali interventi di revisione per sindrome da postdiscectomia pseudoartrosi o spondilodesi fallita spondilolistesi degenerativa spondilolistesi istmica Nota: Travios deve essere impiantato solo se associato a una fissazione posteriore. Controindicazioni Fratture dei corpi vertebrali Tumori spinali Instabilità spinali gravi Deformità spinali primarie Osteoporosi 2 DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

5 Principi AO applicati alla colonna vertebrale I quattro principi da considerare come basilari per la corretta gestione dei pazienti spinali sono alla base del design e del programma del corso: stabilità allineamento biologia - funzionalità. 1, 2 Stabilità Stabilizzazione per ottenere uno specifico risultato terapeutico assiale axial sagittale coronale Allineamento Bilanciamento della colonna vertebrale nelle tre dimensioni Biologia Eziologia, patogenesi, protezione neurale e guarigione dei tessuti Funzione Conservazione e ripristino della funzionalità per prevenire disabilità Copyright 2012, AOSpine 1 Aebi et al (1998) 2 Aebi et al (2007) TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 1

6 Diagramma di descrizione generale dell'impianto Travios Le gabbie Travios sono disponibili in 9 altezze in PEEK e in 6 altezze in lega in titanio (TAN). Le gabbie Travios (PEEK) sono radiotrasparenti e incorporano due marcatori di raggi X. Sono posizionati alle due estremità laterali dell'impianto. Il sistema Travios contiene un impianto di prova dedicato per ciascuna altezza di impianto (denti compresi). Gabbia Travios (10 27 mm) Altezza PEEK Impianto in confezione sterile Impianto di prova 7 mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S Gabbia Travios PEEK (10 30 mm) Altezza Impianto in confezione sterile Impianto di prova 7 mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

7 Gabbia Travios (10 33 mm) Altezza PEEK Impianto in confezione sterile Impianto di prova 7 mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S Gabbia Travios (12 27 mm) Altezza PEEK Impianto in confezione sterile Impianto di prova 7 mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 5

8 Diagramma di descrizione generale dell'impianto Travios Gabbia Travios PEEK (12 30 mm) Altezza Impianto in confezione sterile Impianto di prova 7 mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S Gabbia Travios (12 33 mm) Altezza PEEK Impianto in confezione sterile Impianto di prova 7 mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S mm S Gabbia Travios (10 27 mm) Altezza TAN Impianto in confezione sterile Impianto di prova 7 mm S mm S mm S mm S mm S mm S DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

9 Tecnica chirurgica La tecnica chirurgica è descritta usando l esempio di un approccio transforaminale a L4 L5. 1. Pianificazione pre-operatoria Prima della chirurgia è necessario stimare le dimensioni corrette della gabbia Travios. La stima iniziale delle dimensioni corrette della gabbia si può effettuare confrontando la sagoma del piano preoperatorio per Travios (X000009) con i dischi intervertebrali adiacenti su una radiografia laterale. Con il segmento completamente distratto, l'impianto deve inserirsi alla perfezione e con precisione tra le placche terminali. Per ottenere la massima stabilità del segmento, è essenziale impiantare la gabbia più grande possibile. La scelta finale della taglia si effettuerà con l aiuto di un impianto di prova durante la chirurgia (vedere fase 8). 2. Posizionare il paziente Nella chirurgia lombare con approccio transforaminale il paziente è posizionato in modo da ripristinare la lordosi fisiologica. 3. Praticare l incisione e inserire le viti di fissazione Praticare l incisione dopo aver esaminato la radiografia del segmento. Ritrarre lo strato muscolare e inserire le viti Click X, VAS o USS. In questo esempio si utilizzano viti Click X (vedere figura). TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 7

10 Tecnica chirurgica 4. Applicare una distrazione nello spazio discale intervertebrale Alternativa 1 Posizionare il distrattore per Click X, VAS e USS ( ) tra le teste delle viti di fissazione sul lato corretto, con l impugnatura dello strumento rivolta distalmente rispetto alla colonna vertebrale. Assicurarsi che le punte del distrattore siano posizionate correttamente sotto le teste delle viti (vedere figura) per evitare che scivolino. Applicare la distrazione. Alternativa 2 Posizionare il divaricatore per corpi vertebrali per Travios ( ) alla base dei processi spinosi. Applicare la distrazione. Questi due metodi di distrazione aprono lo spazio discale posteriore e favoriscono l esposizione sia per la decompressione che per l applicazione dell impianto. 8 DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

11 5. Tagliare la finestra transforaminale Preparare una finestra per l'approccio transforaminale utilizzando gli Osteotomi ( , ) per togliere la faccetta inferiore della vertebra craniale e la faccetta superiore della vertebra caudale. TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 9

12 Tecnica chirurgica 6. Preparazione dello spazio discale Accedere al forame e usare le Curette ( ) per rimuovere il materiale discale praticando un incisione nell anello fibroso. Per rimuovere più facilmente il tessuto nello spazio discale laterale più distante utilizzare le curette angolate a sinistra e a destra. L annulus deve essere preservato per fornire un supporto aggiuntivo per la gabbia Travios. Rimuovere gli strati cartilaginei dalla superficie delle placche terminali con una Raspa ( ) fino ad arrivare a contatto con l osso sanguinante. È essenziale pulire adeguatamente le placche terminali per garantire l'apporto vascolare all innesto osseo; tuttavia una pulizia eccessiva potrebbe danneggiare lo strato osseo più denso ed indebolire la placca terminale. Nota: Prima di impiantare la gabbia Travios, lo spazio discale anteriore e laterale deve essere riempito con osso autologo (ad esempio prelevato dalla cresta iliaca) o con un sostituto dell'impianto osseo. Per questa procedura si possono utilizzare l'innesto a imbuto per inserzione di spongiosa Ø 8.0 mm ( ) con il relativo Impattatore per spongiosa Ø 8.0 mm ( ), nonché l Impattatore per spongiosa ( ) (vedere fase 13). 11 DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

13 7. Selezionare l impianto di prova Travios Selezionare l impianto di prova adeguato all'altezza dello spazio intervertebrale precedentemente stimata nella fase pre-operatoria e connetterlo con una impugnatura a T con innesto rapido ( ). Impianti di prova Altezza mm mm mm mm mm mm mm mm mm TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

14 Tecnica chirurgica 8. Inserire un impianto di prova per verificare la taglia Inserire con cautela l impianto di prova Travios selezionato nello spazio discale attraverso la finestra transforaminale, applicando una leggera spinta. Controllare la posizione dell impianto di prova con l'intensificatore di brillanza. Con il segmento completamente in distrazione, l impianto di prova deve inserirsi saldamente e con precisione tra le placche terminali, per garantire che l altezza del disco venga mantenuta quando si rilascia la distrazione. Utilizzando l'impianto più grande possibile si ottiene la massima stabilità del segmento creando tensione nel legamento longitudinale e nell anello fibroso. Se l impianto di prova non riempie completamente lo spazio intervertebrale, provare la taglia successiva. Se non si riesce ad inserire l impianto di prova, provare con la taglia inferiore. Una volta determinata la taglia corretta della gabbia Travios selezionata, si può rilasciare temporaneamente la distrazione. Nota: Gli impianti di prova non sono destinati ad essere impiantati e devono essere rimossi prima dell inserimento della gabbia Travios. 11 DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

15 9. Selezionare la gabbia Travios corretta e fissare il portaimpianti Selezionare una gabbia Travios (vedere pagine 4 6) corrispondente alla taglia dell'impianto di prova determinato nella fase 8. Fissare il portaimpianti, largo, per Travios ( ) alle scanalature seghettate sulla gabbia. Serrare il dado sull impugnatura. Assicurarsi che ci sia un completo contatto tra la gabbia e il collare del supporto e che sia fissato saldamente tra le due ganasce. Nota: la ganascia più corta del portaimpianti (il lato con 3 denti) deve essere collocata sul lato concavo dell impianto (vedere figura). TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

16 Tecnica chirurgica 10. Riempire la gabbia con innesto per spongiosa o con sostituto dell innesto osseo Riempire la gabbia con l innesto osseo nel modo seguente: 1. Aprire il Blocco di riempimento per Travios ( ) e inserire la gabbia fissata al portaimpianti. 2. Rimuovere il portaimpianti. 3. Chiudere il blocco di riempimento. 4. Serrare saldamente il dado zigrinato. 5. Usare l Impattatore per spongiosa ( ) per introdurre nella gabbia il materiale dell innesto osseo o il relativo sostituto e riempirlo. 5 La gabbia deve essere riempita completamente DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

17 11. Impianto con la gabbia Travios Quando la gabbia è pronta per l impianto, provvedere di nuovo alla distrazione del segmento. Assicurarsi che l impianto sia orientato correttamente (vedere figura in basso a destra) quindi inserire la gabbia nello spazio discale intervertebrale. Può essere necessario applicare una leggera spinta sul portaimpianti. TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

18 Tecnica chirurgica 12. Posizionare la gabbia Travios Rimuovere il portaimpianti e usare l'impattatore per Travios ( , ) per spingere delicatamente la gabbia nella posizione giusta. La posizione ottimale della gabbia è nella metà anteriore dello spazio intervertebrale. A seconda delle dimensioni delle vertebre, il bordo anteriore della gabbia si troverà a 6 8 mm posteriormente rispetto ai bordi anteriori dei corpi vertebrali adiacenti. Servirsi dell amplificatore di brillanza per verificare la posizione in AP della gabbia rispetto ai corpi vertebrali (vedere piano pre-operatorio). 6 8 mm 11 DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

19 13. Riempire lo spazio posteriore Usare l innesto a imbuto per inserzione di spongiosa per riempire lo spazio discale posteriore con ulteriore materiale dell innesto osseo o il relativo sostituto. 14. Rimuovere gli strumenti Rimuovere l imbuto. Allentare con cautela lo strumento di distrazione e toglierlo. TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

20 Fissazione posteriore, gestione postoperatoria Fissazione posteriore Un'ulteriore fissazione posteriore con viti transpeduncolari (Click X, VAS o USS) accresce considerevolmente la stabilità biomeccanica del segmento di movimento e la stabilità della gabbia Travios ed è pertanto consigliata. Le fasi finali della procedura di fissazione (ad es. inserimento asta, serraggio, compressione) vengono ultimate dopo l impianto della gabbia. Gestione postoperatoria Al paziente deve essere sconsigliato di svolgere attività che sollecitano eccessivamente la parte di colonna vertebrale operata. Attività fisiche e traumi con effetti avversi sulle vertebre interessate potrebbero provocare il distacco dell impianto, la frattura della placca terminale e l'insuccesso dell intervento chirurgico. 11 DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

21 Strumenti Distrattore, orientabile, con piedini lunghi, lunghezza 320 mm, per viti peduncolari premontate Divaricatore per lamina per Travios Impattatore per Travios, retto Impattatore per Travios, curvo Osteotomo, retto, 8 mm Osteotomo, retto, 12 mm TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 11

22 Strumenti Curetta ossea, retta, 7.5 mm Curetta ossea, angolata, 7.5 mm Curetta ossea, angolata a destra, 7.5 mm Curetta ossea, angolata a sinistra, 7.5 mm Curetta ossea, rettangolare, destra, 8 mm Curetta ossea, rettangolare, sinistra, 8 mm Raspa, destra, 8 mm Raspa, sinistra, 8 mm Impattatore per spongiosa per Travios e Plivios, 8 x 2.5 mm Imbuto per inserzione di spongiosa da Ø 8.0 mm, lunghezza 220 mm 22 DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

23 Impattatore per spongiosa da Ø 8.0 mm, per n Impattatore per spongiosa Impugnatura a T con innesto rapido Portaimpianti, largo, per Travios Blocco di riempimento per Travios, per 6 taglie TRAVIOS Tecnica chirurgica DePuy Synthes 22

24 Bibliografia Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin: Springer. Aebi M, Arlet V, Webb JK, (2007): AOSPINE Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme. 22 DePuy Synthes TRAVIOS Tecnica chirurgica

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28 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Non tutti i prodotti sono attualmente disponibili su tutti i mercati. Questa pubblicazione non è destinata alla distribuzione negli USA. Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili in formato PDF sul sito DePuy Synthes Spine, una divisione di Synthes GmbH Tutti i diritti riservati DSEM/SPN/0814/0164(1)d 12/16