DATI ANAGRAFICI DELL IMPRENDITORE AGRICOLO DATA DI NASCITA IN PROPRIO O IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA INDIRIZZO/VIA... COMUNE..

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1 RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI ALLE COLTURE AGRICOLE E/O ALLE OPERE FUNZIONALI ALL ATTIVITA AGRICOLA CAUSATI DA FAUNA SELVATICA (da presentare entro 48 ore dalla constatazione del danno) Spett.le ATC GR8 Via A. Gramsci, MANCIANO GR Spett.le Provincia DATI ANAGRAFICI DELL IMPRENDITORE AGRICOLO COGNOME.. NOME. DATA DI NASCITA IN PROPRIO O IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA INDIRIZZO/VIA.... COMUNE.. PROVINCIA. TEL./FAX.. CELL.. MAIL- PEC COD.FISC... P.IVA. REFERENTE IN CASO DI ASSENZA: NOME TEL.. DATI DELL AZIENDA AGRICOLA (da compilare solo se non in possesso di fascicolo aziendale presso ARTEA) NOME LOCALITA COMUNE.. TEL./FAX SUP.TOTALE HA: AZIENDA BIOLOGICA NO SI TITOLO DI POSSESSO: PROPRIETARIO AFFITTUARIO ALTRO (SPECIFICARE).

2 POLIZZE ASSICURATIVE CON CONTRIBUTO PUBBLICO SI NO Se SI specificare DATI RELATIVI ALLE COLTURE DANNEGGIATE PERIODO IN CUI SI E VERIFICATO IL DANNO:. Comune Foglio Part. Sup. danneggiata Coltura Prod. Media/ Ha-Q.li % prodotto danneggiato Prodotto danneggiato Quantità/Numero Specie causante il danno Importo danno presunto Note:.. DATI RELATIVI ALLE OPERE FUNZIONALI ALL ATTIVITA AGRICOLA DANNEGGIATE Comune Foglio Part. Tipologia opera danneggiata Descrizione del danno

3 N.B.: il richiedente deve presentare il prima possibile il preventivo per la messa in pristino. LOCALIZZAZIONE DEL FONDO DANNEGGIATO: Territorio a Caccia Programmata Zona di Ripopolamento e Cattura Zona di Rispetto Venatorio Altro (specificare) OPERE DI PREVENZIONE ED INTERVENTI DI CONTENIMENTO ADOTTATI Recinzioni Recinzioni elettrificate Cannoncini detonatori Abbattimenti Shelter Altro (specificare).. Con la sottoscrizione della domanda il richiedente si assume la responsabilità di quanto dichiarato ed esonera la Provincia o l ATC da qualsiasi responsabilità nei confronti di eventuali altri aventi diritto all indennizzo riconosciuto. Qualora la domanda risulti incompleta, irregolare o errata, l imprenditore agricolo è tenuto al completamento o regolarizzazione della domanda stessa entro 30 giorni dall avvenuta segnalazione. Decorso inutilmente il suddetto termine la domanda viene rigettata. La Provincia o l ATC competente, entro i 10 giorni successivi alla data di ricevimento della segnalazione del danno, è tenuta ad effettuare un sopralluogo per l accertamento del danno, la stima del danno stesso e per verificare con l imprenditore agricolo gli eventuali interventi e/o accorgimenti di prevenzione da adottare. La data del sopralluogo deve essere comunicata all imprenditore agricolo con almeno 3 giorni di preavviso in modo da consentire la presenza del richiedente o di un suo delegato, ivi compreso un eventuale perito di parte. Il sottoscritto richiedente autorizza codesto Ente a prendere visione del fascicolo aziendale disponibile presso ARTEA e si impegna a presentare eventuale documentazione integrativa richiesta. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto informazioni sul trattamento dei dati personali ed autorizza il Legale rappresentante dell ATC, per quanto di competenza, al trattamento dei dati (ai sensi della Legge 675 del 31/12/1996) e di essere consapevole che, in caso di dichiarazione non veritiera, incorre in sanzioni penali e perdita del diritto al risarcimento.

4 Data Firma.. ATTENZIONE: deve essere allegata alla richiesta la seguente documentazione: Fotocopia di un documento di identità valido. APPENDICE AL MODELLO UNICO REGIONALE PER LA RICHIESTA DEL RISARCIMENTO DANNI CAUSATI DALLA FAUNA SELVATICA ALL AGRICOLTURA Il sottoscritto Nato a il Dichiara sotto la propria responsabilità: che le colture erbacee ed arboree sopra indicate non ricadono in Istituti quali AFV, ATV, Riserve naturali, Parchi, fondi chiusi, o in quelle aree comunque recintate in modo da impedire il libero passaggio di animali o persone ed escluse alla caccia programmata; di essere impresa agricola titolare di partita iva, fare commercializzazione dei prodotti agricoli aziendali con fatture o autofatture; che in caso di richiesta di sopralluoghi per l accertamento danni, questi siano inesistenti, non dovuti o inferiori a 100,00, al richiedente, non sarà restituito il deposito cauzionale di 90,00 versato al momento della domanda come parziale rimborso delle spese d istruttoria e della perizia tecnica, mentre negli altri casi la somma versata verrà restituita. che le colture per le quali è chiesto l indennizzo sono da ritenere, per produzione e conduzione delle pratiche agricole, agronomicamente valide; di autorizzare i tecnici incaricati per la determinazione del danno, i rappresentanti dell ATC, nonché i tecnici e gli operatori della prevenzione ad accedere nei fondi danneggiati; di accettare i criteri per la determinazione ed il risarcimento dei danni causati dalla fauna selvatica previsti dal PRAF, dal PFVP 2012 / 2017 e dal Disciplinare danni dell ATC GR 8 e di essere a conoscenza che: Nel caso di danneggiamento ad ortaggi, piante di vite, uva, zafferano, alberi da frutta, frutta, alberi di olivo e olive in aziende già danneggiate negli anni precedenti e che non abbiano approntato, nell annata agraria in corso, misure di prevenzione riportate nel disciplinare dell ATC, i danni saranno indennizzati come da P.F.V.P. 2012/2017, cioè il risarcimento sarà liquidato decurtando il 40% di quanto stabilito dalle operazioni peritali. Modalità di pagamento Bonifico Bancario presso la banca agenzia di Coordinate Bancarie Internazionali (IBAN): Intestato a

5 SI ALLEGANO: Ricevuta del versamento di 90,00 su c/c postale n intestato all ATC GR 8, come deposito cauzionale che verrà rimborsato se il danno risulterà liquidabile; Copia fatture o autofatture di commercializzazione dei prodotti agricoli aziendali; Copia della planimetria catastale dei fondi oggetto di stima e della visura catastale con l indicazione delle particelle danneggiate; Copia del contratto di affitto se non proprietario; Copia della Domanda Unica Aziendale; Certificato di iscrizione all Elenco Regionale Produttori Biologici di cui all art. 3 della L.R.T. 49/97 (SOLO in caso di azienda mista o biologica e NON CON SUPERFICI IN CONVERSIONE) e certificazione del prodotto; PER LE AZIENDE DI CUI SOPRA: 1. NOTIFICA DI ATTIVITA CON METODO BIOLOGICO, 2. PROGRAMMA ANNUALE PRODUZIONE (Reg. CEE 2092/91) vidimato dall ufficio competente; Certificato di iscrizione alla D.O.C.G, D.O.C. o I.G.T. e non oltre il 31 dicembre, la denuncia delle uve dell annata agraria in corso. Il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare il Disciplinare dei danni dell ATC Gr8, e sue successive modifiche ed integrazioni Il richiedente si rende disponibile a produrre fatture di sementi, fatture di trebbiatura, ecc, che dovessero essere ritenute necessarie al corretto espletamento della valutazione del danno. Consenso ai sensi del D.Lgs n. 196 del 30/06/03. Il sottoscritto, autorizza e consente espressamente affinché l ATC proceda al trattamento dei propri dati personali ai fini della gestione, nonché alla loro comunicazione ai seguenti soggetti: Pubbliche Amministrazioni, Associazioni Agricole, Venatorie, Ambientaliste, Ambiti Territoriali di Caccia. Data (firma del richiedente)