EVENTO EMERGENZIALE IN DATA / /

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1 All. Sub.-2a Mod. PRIVATI Al Sig. Sindaco Comune S.Donà di Piave Piazza Indipendenza, San Donà di Piave (VE) Oggetto: L.R N. 4 Cicolare Presidente G.R.V n. 14. Richiesta contributo PRIVATI. EVENTO EMERGENZIALE IN DATA / / Termine di consegna dei moduli entro

2 EVENTO EMERGENZIALE IN DATA / / TIPOLOGIA EVENTO di natura atmosferica (piogge intense, grandine, tromba d aria...): di natura geologica (frane, smottamenti, terremoti ): altro (incendi, incidenti rilevanti...): La/Il Sottoscritta/o Nome Cognome nata/o ( ) il Comune Prov. gg/mm/aaaa residente a ( ) Comune Prov. Via/Piazza n.civico CAP Codice fiscale Tel. cell. in qualità di inquilina/o (munito di delega del proprietario) dei locali siti in proprietaria/o dei locali siti in Località Via/Piazza n.civico CAP amministratore del Condominio C.F. sito in Località Via/Piazza n.civico CAP proprietaria/o di beni mobili consapevole delle sanzioni penali stabilite dall art. 76 del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità DICHIARA che per i danni denunciati con la presente segnalazione non è stata effettuata alcuna richiesta di rimborso ad altro Ente e di impegnarsi a comunicare tempestivamente l eventuale inoltro in data successiva al presente documento; che le unità immobiliari per cui viene richiesto il contributo sono state realizzate in conformità alle disposizioni previste dalla normativa urbanistica ed edilizia; di aver riportato, in conseguenza degli eventi sopra indicati, i danni come specificati nei seguenti allegati: (barrare una o più caselle) su beni immobili (allegato 1) su beni mobili registrati (allegato 2) su beni mobili non registrati (allegato 3) che i danni sono coperti da assicurazione: NO SI (se sì, specificare) quota rimborsata per beni immobili relativa a

3 quota rimborsata per beni mobili registrati specificare tipologia danno rimborsato relativa a specificare tipologia danno rimborsato quota rimborsata per beni mobili non registrati relativa a specificare tipologia danno rimborsato RICHIEDE 1) che venga erogato un contributo a fonte dei danni subiti quantificati in (indicare importo complessivo danni) 2) che il contributo sia liquidato secondo la seguente modalità (barrare una delle caselle) accredito sul conto corrente n intestato a Banca Filiale IBAN riscossione diretta presso la Tesoreria del Comune di SAN DONA DI PIAVE (compilare la parte sottostante solo in caso di delega) richiede inoltre che il contributo sia riscosso da nata/o a ( ) il Comune Prov. gg/mm/aaaa residente a ( ) Comune Prov. Via/Piazza n.civico CAP codice fiscale firma del delegato per accettazione ALLEGA ALLA PRESENTE (barrare una o più caselle) scheda danni beni immobili (allegato 1) scheda danni beni mobili registrati (allegato 2) scheda danni beni mobili non registrati (allegato 3) X fotocopia non autenticata di documento di identità in corso di validità; altro Data Firma Informativa ai sensi del D. Lgs. N.196/ Codice in materia di protezione dei dati personali Per trattamento dei dati personali si intende la raccolta la registrazione, l organizzazione, la conservazione, l elaborazione, la modificazione, l utilizzo, la comunicazione, la diffusione e la cancellazione delle informazioni riguardanti i soggetti di riferimento. In ottemperanza a quanto disposto dall art. 13 D.Lgs. 196/2003, si informa che i dati forniti sono necessari per l applicazione di quanto richiesto con il presente modello e sono trattati su supporto cartaceo e informatico in qualità di incaricati e responsabili degli Uffici del Comune di San Donà di Piave e gestore dei sistemi informatici. Titolare è il Comune di San Donà di Piave. L interessata/o ha diritto all aggiornamento dei dati e ad opporsi per motivi legittimi al trattamento, oltre agli altri diritti indicati dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. L amministrazione comunale può utilizzare i dati contenuti nella presente istanza esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione. Data Firma

4 Mod. PRIVATI - Allegato 1 SCHEDA BENI IMMOBILI Indirizzo immobili danneggiato Identificativo catastale (Fg mapp sub) Specificare i locali danneggiati Tipo danno subito Stima del danno (descrivere il danno specificando la (Euro) connessione con l evento) Eventuali spese già sostenute (Euro) Pavimenti Intonaci Tinteggiature Impianti Infissi Altro (specificare) IMPORTO COMPLESSIVO PER DANNI A BENI IMMOBILI (IVA INCLUSA) Allegare preventivi di spesa/fatture relativi ai lavori di riparazione. Ulteriori informazioni: 1 - Allegare, se disponibile, anche materiale fotografico o altro che possa documentare in maniera chiara il danno subito. 2 - I sopralluoghi verranno effettuati senza costi per il richiedente da personale munito di idoneo documento identificativo. 3 - I contributi verranno erogati nelle misure previste dalla Legislazione Regionale vigente.

5 Mod. PRIVATI - Allegato 2 SCHEDA BENI MOBILI REGISTRATI Beni mobili REGISTRATI (auto, motocicli, ) 1. Tipologia del mezzo (auto, moto, ) Proprietario: Residenza: Targa: Anno immatricolazione: Modello: Casa costruttrice: Descrizione del danno Valore economico presunto per la riparazione o eventuali spese già sostenute e documentabili Ulteriori dichiarazioni (da compilare nel caso i mezzi siano più di 1) 2. Tipologia del mezzo (auto, moto, ) Proprietario: Residenza: Targa: Anno immatricolazione: Modello: Casa costruttrice: Descrizione del danno Valore economico presunto per la riparazione o eventuali spese già sostenute e documentabili Ulteriori dichiarazioni IMPORTO COMPLESSIVO PER DANNI A BENI MOBILI REGISTRATI (IVA INCLUSA) Allegare preventivi di spesa/fatture relativi ai lavori di riparazione. Se il bene è stato rottamato allegare documentazione. Ulteriori informazioni: 1 - Allegare, se disponibile, anche materiale fotografico o altro che possa documentare in maniera chiara il danno subito. 2 - I sopralluoghi verranno effettuati senza costi per il richiedente da personale munito di idoneo documento identificativo. 3 - I contributi verranno erogati nelle misure previste dalla Legislazione Regionale vigente.

6 Mod. PRIVATI - Allegato 3 SCHEDA BENI MOBILI NON REGISTRATI N.B.: la normativa vigente non prevede al momento indennizzi per tali tipologie di danni. La presente scheda va compilata solo per completezza di dati. Qualora la Regione Veneto stanziasse ulteriori fondi per tali fattispecie di danno si provvederà a darne comunicazione. Beni mobili NON REGISTRATI Bene mobile RIPARATO IRREPARABILE (Barrare con una crocetta) (Barrare con una crocetta) Lavatrice Frigorifero Congelatore Lavastoviglie Cucina a gas Stufa Arredi cucina Arredi Camera Televisore Aspirapolvere/lucidatrice Ciclomotori IMPORTO COMPLESSIVO PER DANNI A BENI MOBILI NON REGISTRATI (IVA INCLUSA - Vedi nota 3) Ulteriori informazioni: 1 - Allegare, se disponibile, anche materiale fotografico o altro che possa documentare in maniera chiara il danno subito. 2 - Allegare eventuali fatture per la riparazione dei beni indicati. 3 - Per quanto attiene all eventuale contributo per la sostituzione del bene non più recuperabile, la determinazione del contributo stesso verrà individuata in accordo tra le Amministrazioni interessate al fine di dare omogeneità alla tipologia dei rimborsi su scala provinciale e regionale.