Dati epidemiologici sulle patologie della sfera sessuale in adolescenza. Luisa Mondo

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1 Dati epidemiologici sulle patologie della sfera sessuale in adolescenza Luisa Mondo

2 I.S.T. INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMISSIBILI Sono infezioni che si contraggono attraverso rapporti sessuali con persone malate o portatrici sane della malattia Non sempre all infezione fa seguito la malattia (malattia sessualmente trasmessa o MST) Nella maggior parte dei casi non sono gravi purchè diagnosticate e trattate tempestivamente MA.

3 se non riconosciute e trattate adeguatamente possono: - condurre a conseguenze anche gravi e a sterilità/infertilità - essere trasmesse da madre a figlio durante la gravidanza o il parto

4 I.S.T. Sono in aumento per : i grandi movimenti di massa i cambiamenti dei comportamenti sessuali - abbassamento dell età del primo rapporto - aumento del numero di partner occasionali la non perfetta conoscenza di alcune di esse l esistenza di forme atipiche o asintomatiche

5 Adolescenti e MST Nel mondo Secondo l'oms, dei 448 milioni di nuovi casi di MTS che si registrano ogni anno (circa 30 quadri clinici causati da 20 patogeni), 111 milioni interessano i minori di 25 anni (25%) In Italia Dal 1991 al 2011 il Sistema di Sorveglianza basato su centri sentinella ha segnalato più di 85mila nuovi casi (circa il 20% riguarda i giovani tra 15 e 24 anni). Ogni anno circa 1 adolescente su 20 contrae una MST

6 Adolescenti e MST - Le ragazze sono più facilmente esposte alle MST delle donne adulte per una fisiologica ectopia cervicale della mucosa vaginale, più suscettibile alle infezioni - Negli adolescenti le MST possono essere più facilmente e più spesso asintomatiche - L adolescente è più spesso vittima di abuso sessuale - Il debutto sessuale è precoce, ed associato a scarsa maturità cognitiva - Esiste una notevole difficoltà di accesso per gli adolescenti ai servizi deputati alla diagnosi ed alla cura delle MST - L informazione sanitaria è spesso carente - E presente una scarsa percezione del rischio personale di contrarre MST - Gli adolescenti possono mettere in atto altri comportamenti a rischio, come abuso di sostanze, omosessualità, pratiche sessuali per denaro, che possono ulteriormente favorire la trasmissione di MST.

7 In Europa (dati 2012) Sono in continua crescita, vi sono Paesi serbatoio come la Gran Bretagna L infezione da Chlamydia trachomatis è la più frequentemente segnalata in Europa, in aumento ogni anno ( casi di infezione segnalati in 26 Paesi appartenenti all UE tasso di incidenza di 184 casi per abitanti, 211 casi per tra le donne contro 153 casi per negli uomini; 68% nei giovani tra i 15 e i 24 anni. La gonorrea è al II posto con casi riportati da 29 Stati dell Ue tasso d incidenza di 15,3 casi per abitanti. Negli uomini ha un tasso di incidenza triplo rispetto alle donne; 41% nei giovani tra i 15 e i 24 anni. La sifilide ha fatto registare casi da parte di 30 Stati dell Ue/See tasso di incidenza di 5,1 casi per abitanti. Negli uomini ha un tasso di incidenza quasi quadruplo rispetto alle donne; 15% nei giovani tra i 15 e i 24 anni. Sono stati segnalati 91 casi di sifilide congenita tasso di 3,4 casi per nati; la maggior parte dei casi è stata segnalata dalla Polonia, dalla Bulgaria e dal Portogallo.

8 In Italia Gonorrea, sifilide e pediculosi del pube sono le uniche Infezioni sessualmente trasmesse (IST) a notifica obbligatoria per le quali sono disponibili dati nazionali. Nel 1991 è stato avviato un Sistema di sorveglianza basato sulla collaborazione di 12 centri clinici pubblici altamente specializzati nella diagnosi e nella cura dei soggetti con IST segnalano i pazienti con una diagnosi clinica confermata in laboratorio e raccolgono informazioni socio-demografiche, comportamentali e l esito del test Hiv. Tale sistema ha fornito scarse informazioni su alcune IST largamente diffuse nella popolazione generale, ma spesso asintomatiche Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis. Nel 2009 è stato avviato un secondo sistema di sorveglianza sentinella sulle suddette infezioni analisi di campioni biologici di provenienza diversa, che riflettono un utenza territoriale ampia e simile alla popolazione generale rispetto ai centri clinici per IST. Dal 1/1/1991 al 31/12/2012 (21 anni), il Sistema di sorveglianza ha segnalato un totale di nuovi casi di IST, con una media annua di 3994 casi le patologie più frequenti sono i condilomi ano-genitali ( casi), la sifilide latente (8803 casi), le cervicovaginiti batteriche da agenti eziologici diversi da Ct, da Ng e da Tv (Ng-Nc) (8.670 casi) e l herpes genitale (7435 casi).

9 In Piemonte Tasso di dimissione per malattie infettive e parassitarie * M M 0-14 F F

10 In Piemonte

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12 In Piemonte Le persone con diagnosi di IST sono in maggioranza uomini giovani/adulti italiani che hanno, nei 2/3 dei casi, rapporti eterosessuali e donne molto giovani, nella metà dei casi italiane. Aumentano le diagnosi in uomini che hanno rapporti omo/bisessuali. L utilizzo del preservativo risulta complessivamente molto basso (10%) specie tra chi ha più di 55 anni e un basso livello di istruzione. Tra i giovani, si osserva una riduzione nell uso se associato al consumo di droghe e/o alcool durante i rapporti sessuali.

13 La PID, sindrome infiammatoria pelvica La malattia infiammatoria pelvica (PID) è costituita da flogosi ed infezione del tratto genitale superiore. Può includere in varie combinazioni endometrite, salpingite, ascessi tuboovarici, peritonite pelvica La maggior parte dei casi sono la conseguenza di una infezione ascendente attraverso la cervice uterina. Il danno epiteliale provocato inizialmente da batteri, in particolare Chlamydia tracomatis e Neisseria gonorrhoeae, favorisce l'infezione opportunistica di altri microrganismi.

14 La PID, sindrome infiammatoria pelvica La PID è la causa più frequente di ricovero ginecologico negli USA. L'esatta prevalenza è probabilmente sottostimata, sia per il suo decorso spesso asintomatico, che per la difficoltà, anche in presenza di segni e sintomi, di porre una diagnosi definitiva. i segni clinici possono essere lievi o assenti, quando presenti mancano di sensibilità e specificità con un valore predittivo positivo (VPP) rispetto alla laparoscopia di 65-90% considerata il migliore test diagnostico ma invasiva e non in grado di identificare i casi caratterizzati da flogosi intratubariche o endometriti; i test per la ricerca dell'infezione da Chlamydia o Gonococco nel tratto genitale inferiore sono raccomandati, poiché se positivi supportano la diagnosi, ma l'assenza di infezione in questo tratto non esclude una PID; l'aumento di VES/PCR, biopsia endometriale e l'ecografia possono supportare la diagnosi

15 Comorbidità una infezione non curata porta all'instaurarsi di altri patogeni Negli ultimi 20 anni il sistema di sorveglianza basato sui centri clinici ha evidenziato che il 2,8% dei giovani ai quali era stata diagnosticata una MTS e risultato positivo al test HIV contro una prevalenza nella popolazione generale intorno allo 0,1%

16 CONDILOMI o verruche genitali o creste di gallo Sono causati da alcuni tipi di HPV in particolare 6 e 11 Il periodo di incubazione varia da 1 a 6 mesi Si presentano sotto forma di escrescenze carnose di consistenza piu o meno dura e di colorito variabile dal rosa al brunastro che tendono a confluire reciprocamente Possono interessare i genitali maschili, i genitali femminili (interni ed esterni), l ano e l area circostante (perineo) Sono fastidiosi, ma non hanno conseguenze severe. In genere, però, richiedono un trattamento da parte del medico Possono essere facilmente trasmessi al partner

17 (RR per le donne <25 anni rispetto a quelle di età superiore) segue Chlamydia Trachomatis Aumento dell 80% dal 1996 al 2004 Nuovo picco nel 2009 soprattutto nella popolazione giovanile Prevalenza tra i soggetti di età compresa tra anni 2.3% se un solo partner sessuale 14.2% se più di un partner sessuale 7% nelle ragazze

18 Chlamydia Trachomatis Studi condotti in Italia indicano una prevalenza dell'infezione compresa fra 1,23% e 12,28% E causata da un batterio, la Chlamydia trachomatis E definita infezione silenziosa per la scarsità dei suoi sintomi, ma se non curata può progredire fino a causare seri danni all apparato riproduttivo (PID) fino alla sterilità Se contratta fra i 15 e i 19 anni porta alla sterilità in più del 70% dei casi Maggior rischio con - mancato utilizzo di metodi contraccettivi di barriera - avere un nuovo partner o più partner - anamnesi positiva per malattie sessualmente trasmissibili Le donne con infezione da Chlamydia hanno un rischio di contrarre il virus dell AIDS 5 volte superiore rispetto alle altre segue

19 INFEZIONE DA CHLAMYDIA nell uomo - I maschi subiscono con minore frequenza danni permanenti anche se recentemente è stata trovata una correlazione fra infezione e sterilità - A volte l infezione si manifesta con dolore, perdite dal pene, prurito, febbre segue

20 Chlamydia Trachomatis e screening In molte nazioni l'infezione è considerata un problema di salute pubblica programmi di screening per la popolazione a rischio riduzione della prevalenza dell'infezione e delle sue complicanze. Uno studio controllato randomizzato condotto su una popolazione di donne a rischio sottoposta a screening (e ad eventuale trattamento) ha riscontrato un rischio relativo di malattia infiammatoria pelvica minore rispetto ai controlli (RR 0.45, CI )* Non esiste un accordo su quale sia il tasso di prevalenza che giustifichi un programma di screening ** segue

21 Chlamydia Trachomatis e screening

22 SIFILIDE o LUE E causata dal Treponema Pallidum (T.P.) Nel 90% dei casi si trasmette durante i rapporti sessuali col passaggio del T.P. attraverso lesioni anche minime della cute e delle mucose Nel 10% dei casi si trasmette con - il bacio, se sono presenti lesioni sulle labbra o in bocca - dalla madre al feto in utero o durante il parto - le condizioni di vita scarsamente igieniche Il contagio attraverso trasfusioni di sangue è oggi esclusa dai tests di controllo effettuati sui donatori segue

23 SIFILIDE o LUE La diagnosi si basa sulla storia personale, sul quadro clinico e su specifici esami di laboratorio E importante che anche il/la partner si presenti ad una visita e ad esami di controllo Il trattamento è antibiotico, con schemi differenti a seconda dello stadio della malattia

24 Herpes genitale Provoca un infezione genitale molto simile a quella labiale. Questo virus è molto fastidioso e una volta contratto rimane per sempre all interno del corpo umano: resta latente e può riacutizzarsi in momenti in cui le difese immunitarie sono più basse. Chi è affetto da herpes può trasmetterlo anche nei periodi di latenza: è bene avvisare il partner e usare sempre il preservativo.

25 Epatite virale B Esistono vari tipi di epatite, solo per il tipo A e B esiste un vaccino. La B, soprattutto se contratta in giovane età, tende a diventare cronica e provoca complicazioni serie, come cirrosi e carcinoma epatico. Viene facilmente trasmessa per via sessuale, oltre che attraverso sangue infetto

26 HIV infezione da virus dell immunodeficienza umana Riportata per la prima volta in letteratura nel 1981 L ultimo stadio dell HIV è l Aids, Sindrome da immunodeficienza acquisita L infezione si contrae con - sangue infetto (ferite, siringhe)) - rapporti sessuali - da madre HIV+ al a figlio durante la gravidanza, il parto o l allattamento al seno Il tempo che intercorre tra il momento del contagio e la comparsa nel sangue degli anticorpi contro l'hiv è detto periodo finestra e dura mediamente 4-6 settimane, ma può estendersi anche fino a 6 mesi Durante questo periodo, anche se la persona risulta sieronegativa può comunque trasmettere l'infezione

27 tasso di dimissione per HIV * M M 0-14 F F

28 HPV I Papillomavirus sono virus a DNA ampiamente distribuiti in tutte le specie animali e sono specie-specifici. Il papillomavirus che infetta l uomo è chiamato Papillomavirus Umano (in inglese "Human PapillomaVirus" o HPV) e causa comunemente una proliferazione epiteliale sulle superfici cutanee e mucose. Esistono più di 100 sierotipi di HPV che differiscono per il tipo di epitelio che infettano: alcuni infettano la cute, mentre altri infettano le mucose (più di 40 sierotipi), compreso l epitelio anogenitale (cioè cervice uterina, vagina, vulva, retto, uretra, pene ed ano). I sierotipi di HPV vengono divisi in due gruppi principali: ad alto rischio oncogenico (in grado di provocare un tumore) ed a basso rischio oncogenico. segue

29 HPV L infezione si trasmette attraverso rapporti sessuali con partner portatori del virus, il rischio di contrarre il virus aumenta in modo direttamente proporzionale al numero di partner. Il contagio è molto frequente: si stima che oltre il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della vita, con un picco nelle giovani fino a 25 anni di età. La storia naturale dell infezione è condizionata dall equilibrio che si instaura fra ospite e agente infettante: - regressione (70-90%): il virus viene eliminato dal sistema immunitario prima di sviluppare un effetto patogeno - persistenza, necessaria per l evoluzione verso il carcinoma - progressione: l infezione da parte di un genotipo virale ad alto rischio può causare lesioni precancerose in grado di evolvere fino al cancro della cervice. segue

30 Quali parti del corpo possono essere infettate dal Papillomavirus? Il Papillomavirus può infettare le parti esterne dei genitali maschili e femminili Tube di Falloppio Ovaio Collo dell utero Cavità uterina Pene Vagina Vulva

31 Quali malattie sono causate dal Papillomavirus? L infezione da Papillomavirus può provocare diverse malattie. Alcune lievi, altre molto gravi. Le più comuni interessano l'apparato genitale Condilomi genitali Lesioni iniziali del collo dell utero Lesioni precancerose del collo dell utero, della vulva e della vagina Cancro invasivo del collo dell'utero, della vulva e della vagina

32 Le malattie causate dal Papillomavirus sono rare? Malattia Condilomi genitali Diffusione casi ogni anno in Europa Tipi di Papillomavirus maggiormente responsabili 6 e 11 Lesioni di basso grado del collo dell utero casi ogni anno in Italia 6, 11, 16 e 18 Lesioni precancerose del collo dell utero casi ogni anno in Italia 16 e 18 Cancro del collo dell utero casi e morti ogni anno in Italia 16 e 18

33 Progressione della malattia Tempo Mesi Anni Decenni Epitelio normale Infezione da HPV coilocitosi CIN I CIN II CIN III Carcinoma Screening Trattamento Lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL) Lesioni di alto grado (HSIL)

34 Prevenzione Primaria: Vaccinazione Secondaria: Screening tramite pap-test

35 Vaccini contro l HPV Gardasil (Merck, Sanofi-Pasteur), quadrivalente (tipi 16/18/6/11), protegge da: Cancro del collo dell utero Lesioni precancerose del collo dell utero Lesioni precancerose della vulva Condilomi genitali Cervarix (GlaxoSmithKline), bivalente (tipi 16/18) protegge da: Cancro del collo dell utero Lesioni precancerose del collo dell utero

36 Il ciclo vaccinale consiste nella somministrazione, per via intramuscolare, di tre dosi, di cui la seconda e la terza a distanza di 2 e 6 mesi dalla prima, attivo solo a fine del ciclo. L efficacia clinica del vaccino è stata valutata sulle lesioni pre cancerose (CIN II e CIN III) in donne tra 16 e 26 anni. Tra quelle che non erano state infettate dai tipi di Hpv contenuti nel vaccino, l efficacia delle tre dosi nel prevenire le lesioni precancerose correlate a questi tipi è stata del 95%. Il vaccino non ha effetto terapeutico, e l efficacia scende al 46% se si considerano anche le donne infettate con almeno uno dei tipi di Hpv contenuti nel vaccino, e quelle che non avevano completato il ciclo vaccinale. La durata dell'immunità, per le conoscenze attuali, è di almeno 4-5 anni: occorrono follow up sul più lungo periodo, al fine di acquisire informazioni aggiuntive sulla durata dell'immunità e sull'eventuale necessità di richiami.

37 HPV: che cosa non sappiamo quanto durerà la protezione: l eventuale rivaccinazione, necessaria in caso di immunità non long life, riguarderebbe persone sessualmente attive e quindi a rischio di infezione da HPV nel periodo finestra tra perdita dell immunità e rivaccinazione. È accertato che la vaccinazione non è efficace in caso di precedente infezione. se proteggerà effettivamente anche dai tumori (l efficacia dei vaccini è stata verificata considerando la riduzione di incidenza di displasie gravi e non del tumore, per cui è necessario attendere anni. ) quanti tumori eviterà complessivamente se vaccinando contro il 16 e il 18 aumenteranno altri tipi di HPV non contenuti nel vaccino e al momento tenuti silenti dalla presenza dei due ceppi più aggressivi ossia la cosiddetta nicchia ecologica più o meno liberata dai ceppi virali bersaglio del vaccino, sarà occupata da altri ceppi rischiando, con elevata probabilità, che i nuovi ceppi siano meno adattati dei precedenti, e quindi più pericolosi ossia non si può trascurare il rischio che la pressione selettiva creata con la vaccinazione contro i ceppi considerati dia spazio agli altri implicati nello sviluppo tumorale, eventualità che vanificherebbe l intervento attuale di profilassi. la sicurezza nelle bambine è studiata su numeri piccoli

38 HPV: conclusioni Il vaccino contro il papillomavirus è un prodotto molto interessante, ma le conoscenze sull efficacia sono ancora insufficienti i costi elevati dirotteranno sul vaccino ingenti risorse pubbliche, a scapito di cosa altro, con quali risultati attesi? quale monitoraggio? Il vaccino non eliminerà la necessità di eseguire lo screening e di investire risorse per migliorarne la copertura: resterà la sola opzione ragionevole per le donne adulte che, a tutt oggi, non hanno ricevuto il vaccino in adolescenza L informazione corretta della donna e del partner è uno strumento di salute e prevenzione fondamentale.

39 PREVENZIONE PRIMARIA Nell ambito delle Malattie Sessualmente Trasmesse la prevenzione primaria è fondamentale in quanto favorisce la riduzione delle probabilità di esposizione all agente patogeno. Le principali regole da tener presente possono essere così riassunte: 1. evitare rapporti sessuali occasionali 2. conoscere lo stato di salute del partner 3. fare uso del preservativo 4. mantenere una corretta igiene personale

40 conclusioni La Rete dei Centri MST in termini di struttura organizzativa, tipologia di offerta di prevenzione, diagnosi e cura delle IST e di attività di sorveglianza, costituisce un esempio unico a livello nazionale. La sua esistenza si basa sul presupposto, raccomandato dall Organizzazione Mondiale della Sanità, che la disponibilità di una rete di servizi di diagnosi e cura delle IST diffusa e facilmente accessibile contribuisca efficacemente al controllo di queste infezioni e comporti significativi risparmi sul costo di cura delle Complicazioni e sulle perdite produttive.

41 Grazie dell attenzione