DEFINIZIONE STI. Infezione sessualmente trasmessa = Infezione che può essere acquisita tramite contatto sessuale

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1 DEFINIZIONE STI Infezione sessualmente trasmessa = Infezione che può essere acquisita tramite contatto sessuale

2 AGENTI SESSUALMENTE TRASMISSIBILI BATTERI Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Treponema pallidum Gardnerella vaginalis Mobiluncus curtisii Mobiluncus mulieris Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Shigella spp Campylobacter spp VIRUS Human immunodeficiency virus Herpes simplex virus Human papillomavirus Virus epatite A, B, C Cytomegalovirus Virus del mollusco contagioso Herpes virus tipo 8 PROTOZOI Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lamblia FUNGHI Candida albicans e spp. ECTOPARASSITOSI Phthirus pubis Sarcoptes scabiei

3 ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ Numero stimato di nuovi casi di sti in adulti relativo a 4 patologie* 1999 Nord America 14 milioni Europa occidentale 17 milioni Totale mondiale: America latina e Caraibi 38 milioni Nord Africa e Medio-oriente oriente 340 milioni milioni Africa Subsahariana 69 milioni Europa orientale e Asia centrale 22 milioni Asia dell Est e Pacifico 18 milioni Asia del Sud e del Sud-Est 151 milioni Australasia 1 milione *Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasi

4 Adults and children estimated to be living with HIV as of end 2005 North America 1.2 million [ million] Caribbean [ ] Latin America 1.8 million [ million] Western & Central Europe [ ] North Africa & Middle East [ million] Sub-Saharan Africa 25.8 million [ million] Eastern Europe & Central Asia 1.6 million [ million] East Asia [ million] South & South- East Asia 7.4 million [ million] Oceania [ ] Total: 40.3 ( ) million E-4 December 2005

5 Estimated adult and child deaths from AIDS during 2005 North America [ ] Caribbean [ ] Latin America [ ] Western & Central Europe [<15 000] North Africa & Middle East [ ] Sub-Saharan Africa 2.4 million [ million] Eastern Europe & Central Asia [ ] South & South-East Asia East Asia [ ] [ ] Oceania 3600 [ ] E-6 December 2005 Total: 3.1 ( ) million

6 Estimated number of adults and children newly infected with HIV during 2005 North America [ ] Caribbean [ ] Latin America [ ] Western & Central Europe [ ] North Africa & Middle East [ ] Sub-Saharan Africa 3.2 million [ million] Eastern Europe & Central Asia [ ] East Asia South [ ] & South-East Asia [ million] Oceania 8200 [ ] Total: 4.9 ( ) million E-5 December 2005

7 INCIDENZA ANNUALE DELLE MTS NEL MONDO (per abitanti tra 15 e 49 anni) M 9,4 F 9,4 M 94 F 94 M 63 F 63 M 337 F 424 M 448 F 559 M 1233 F 1539 M 548 F 685 M 94 F 94 SIFILIDE

8 EPIDEMIOLOGIA DELLA SIFILIDE A MILANO number of cases of early syphilis year men who have sex with men heterosexuals females Cusini M Sex Transm Inf 2004

9 EPIDEMIOLOGIA DELLA SIFILIDE CENTRO MTS DI BOLOGNA Clinica Dermatologica Università di Bologna Lue I-II Uomini Ital Donne Ital Uomini Stran Donne Stran

10 EPIDEMIOLOGIA DELLA SIFILIDE CENTRO MTS DI BOLOGNA Clinica Dermatologica Università di Bologna Lue latente Uomini Ital Donne Ital Uomini Stran Donne Stran

11 INCIDENZA ANNUALE DELLE MTS NEL MONDO (per abitanti tra 15 e 49 anni) M 1085 F 1204 M 559 F 601 M 1483 F 1467 M 915 F 976 M 2756 F 2923 M 5771 F 6547 M 3003 F 3180 M 1085 F 1204 GONORREA

12 N. casi (migliaia) 12 GONORREA IN ITALIA CASI NOTIFICATI ALL'ISTAT,

13 INFEZIONI GONOCOCCICHE, PER SEDE DI DIAGNOSI: 1939 CASI (TORINO, GENOVA, LA SPEZIA, TRENTO, MILANO, BRESCIA, GORIZIA, BOLOGNA, TARANTO) uretrite cervicite proctite faringite N. casi

14 INCIDENZA ANNUALE DELLE MTS NEL MONDO (per abitanti tra 15 e 49 anni) M 2146 F 3073 M 2146 F 3073 M 2729 F 3709 CLAMIDIA M 4003 F 4077 M 5504 F 6595 M 1993 F 1629 M 4165 F 4432 M 2146 F 3073

15 GH SERO-EPIDIOMOLOGY (HSV 2) 24.5% 3-25% 23% 25-50% 21-50% 20%

16 Infezione da HSV-2: sieroprevalenza in adulti 15,0% (987 soggetti di età> 20 anni della popolazione generale di Genova, Roma, Lecce) 5,5% 9,9% Studio IHF Sieroprevalenza HSV-1 e HSV-2,

17 INFEZIONE DA HUMAN PAPILLOMAVIRUS EPIDEMIOLOGIA Più comune patologia MTS: 30 milioni di nuovi casi ogni anno. Popolazione femminile: la prevalenza è direttamente proporzionale al numero dei partner e inversamente proporzionale all età del primo rapporto sessuale Popolazione maschile: il 60-76% dei partner di donne con CIN è portatore di HPV (67% presenta condilomi, 33% asintomatico), alta concordanza tipi HPV nella coppia Popolazione omosessuale: prevalenza dell infezione costatante per fasce d età, infezione subclinica (genitale 16%,anale 33%), Solo 17% di concordanza tra tipi di HPV nelle coppie stabili

18 Genital Warts UK: 67,000 diagnoses in 2001 USA: 240,000 first visits in 2000 Italy: 2,000 diagnoses in 2000 (STD Sentinel Surveillance System)

19 Condilomi acuminati (primo episodio) (Torino, Genova, La Spezia, Trento, Milano, Brescia, Gorizia, Bologna, Taranto) n. casi Condilomi acuminati

20 PROGETTO HPV IMMIGRATE Centro MTS Bologna Prevalenza HPV high risk nelle immigrate e nelle italiane Prev.ital. Prev.immig. Prev.ital. 8,80% Prev.immig. 39,20% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% Prev.immig. Prev.ital. perc.prev. 39,20% 8,80%

21 Perché questo aumento di STI? cambiamenti abitudini sessuali nuovi contraccettivi carenze informazione/educazione inadeguatezza sistemi sanitari emigrazione immigrazione turismo prostituzione conflitti armati

22 GONORREA Gonorrea = flusso di seme (scolo) Una tra le più comuni MTS batteriche Circa 70 milioni nuovi casi/anno nel mondo Neisseria gonorrhoeae (gonococco), diplococco gram-negativo aerobio Uomo unico ospite Trasmissione : sessuale

23 PATOGENESI N.G. predilige epitelio colonnare dell uretra, il canale cervicale, il retto e la congiuntiva I batteri superano la barriera mucosa, vengono fagocitati dai PMN circolanti con abbondante produzione di pus A volte possono entrare in circolo Non si acquisisce immunità duratura

24 CLINICA Incubazione: gg (fino a 30 gg) Nella maggior parte dei casi si hanno infezioni mucose localizzate che possono però diffondersi localmente, risalendo il tratto genito-urinario o evolvendo in sepsi Frequenti sono le forme asintomatiche

25 URETRITE GONOCOCCICA NELL UOMO Secrezione uretrale di materiale purulento, in genere abbondante Può accompagnarsi a: disuria, balanite, linfoadenopatia inguinale 25% secrezione scarsa (solo goccia di secreto al mattino) 10% completamente asintomatico

26 COMPLICANZE LOCALI NELL UOMO Balanite Piccole ulcere solitarie o multiple su cute e/o mucose con bordo frastagliato e fondo necrotico Ascessi di Littrè che interessano le ghiandole periuretrali Ascessi parauretrali Ascesso ghiandola Cowper con edema sottoscrotale e possibile stenosi prossimale Coinvolgimento uretra prossimale con minzione frequente ed ematuria terminale

27 GONORREA ASCENDENTE NELL UOMO Rara Prostatite : febbre, brividi, disuria, dolore addominale, prostata edematosa e dolente all esplorazione rettale Epididimite: dolore ed edema scrotale monolaterale fino all obliterazione del vaso deferente che può condurre alla sterilità Infezioni delle vescicole seminali

28 GONORREA UROGENITALE NELLA DONNA Sedi più colpite: cervice e canale cervicale Nel 75% si può associare uretrite Sintomi: secrezioni purulente, disuria, spotting se interessamento endometriale EOD: secrezione purulenta, eritema ed edema cervice, facile sanguinamento Oltre il 50% donne infettate è asintomatico

29 COMPLICANZE LOCALI NELLA DONNA Infezione delle ghiandole periuretrali di Skene con tumefazione locale e pus a livello dell orifizio dei dotti Infezione delle ghiandole labiali del Bartolino, per lo più monolaterale con dolore durante la deambulazione, eritema ed edema delle grandi labbra con evoluzione in vulvite

30 GONORREA ASCENDENTE NELLA DONNA NG puo diffondere dalla cervice all endometrio, alle tube, alle ovaie, alla cavità peritoneale con il quadro di MIP Interessamento endometriale con spotting Nel 10-20% salpingite: dolore addominale, nausea, vomito, febbre, neutrofilia con aumento del rischio di infertilità,, gravidanze ectopiche e dolori addominali cronici dovuti ad aderenze

31 GONORREA IN GRAVIDANZA Più frequente rottura prematura delle membrane, parto prematuro, corio-amniosite e aborto settico Il neonato può presentare interessamento oftalmico e gonorrea orofaringea contratte durante il passaggio nel canale del parto

32 OFTALMITE GONOCOCCICA DEL NEONATO Contratta o in utero o durante il parto La congiuntivite purulenta compare dopo gg dalla nascita Gonfiore palpebrale, arrossamento che puo condurre ad erosioni e perforazioni corneali, glaucoma, cecità NB: tutti i neonati sono sottoposti alla profilassi CREDE (instillazione negli occhi di soluzione acquosa di nitrato di Ag all 1% o di eritrocina in collirio)

33 GONORREA NEI BAMBINI Nelle bambine è solitamente sintomatica con interessamento della mucosa vaginale, secrezione purulenta, arrossamento, edema, disuria, prurito e dermatite irritativa delle cosce Igiene precaria Indagare su abuso sessuale

34 GONORREA RETTALE Più frequente negli omosessuali Secrezione rettale e dolore Più spesso asintomatica nella donna

35 GONORREA FARINGEA L infezione è il risultato di rapporti orogenitali Il bacio non è a rischio La maggioranza dei pazienti è asintomatica Talora faringite, voce rauca

36 CONGIUNTIVITE GONOCOCCICA DELL ADULTO Aggressiva ma rara Dovuta ad autoinoculazione Spesso associata ad uretrite Lacrimazione, bruciore, fotofobia poi congiuntivite purulenta

37 INFEZIONE GONOCOCCICA DISSEMINATA Colpisce circa 0.5-3% dei pazienti Più frequente nella donna Quadro clinico: febbre intermittente, dolori articolari (poliartriti asimmetriche che interessano per lo più polsi, dita, caviglie e ginocchia), tenosinoviti, pustole cutanee lenticolari circondate da alone eritematoso Complicanze: epatite, endocardite, meningite

38 Uretrite da Neisseria meningitidis Carriage asintomatico faringeo di N. meningitidis Prevalenza variabile nella popolazione secondo zone geografiche (Italia 20%) Sintomatologia clinica sovrapponibile alla gonorrea classica Esame microscopico sovrapponibile Diagnosi differenziale con esame colturale Stessa terapia Adeguato counseling Contagio per rapporti orogenitali Sterilizzazione faringea dei contatti?

39 GONORREA - DIAGNOSI Clinica (solo in caso di uretrite maschile) Diagnosi differenziale con le altre uretriti da Chlamydia trachomatis : talora secrezione abbondante e purulenta frequente coinfezione, ma diverso periodo d incubazione da Tricomonas vaginalis: goccia mattutina

40 GONORREA - DIAGNOSI Esame microscopico diretto: le secrezioni vengono strisciate con il vetrino, fissate con il calore e colorate: con blu di metilene : N.G. si rileva all interno dei neutrofili colorata in blu con la classica forma a chicco di caffe Con colorazione di Gram i diplococchi appaiono di colore rosso Sensibilità prossima al 100% nell uomo, minore nella donna a causa della ricchezza della flora cervicovaginale

41 GONORREA - DIAGNOSI Esame colturale (agar cioccolato 5% CO2): tampone uretrale - cervicale faringeo anale utile per confermare la diagnosi Da eseguire sempre nei prelievi cervicali, rettali e faringei Necessario nelle forme paucisintomatiche o asintomatiche (croniche) necessario per soprattutto per testare le sensibilità antibiotiche

42 GONORREA - DIAGNOSI La prova di Thompson (o dei due bicchieri) è considerata obsoleta Non è disponibile alcun test sierologico

43 GONORREA - TERAPIA Scarsa tendenza alla guarigione spontanea Frequente ricorso all automedicazione automedicazione Obiettivo : trattare il singolo e rompere catena contagio Preferire terapie monodose Valutare e trattare il/i partner Evitare rapporti sessuali durante la terapia Trattamento epidemiologico (se necessario) Scegliere l antibiotico l in modo corretto (antibiotico-resistenze)

44 ANTIBIOTICO-RESISTENZA Pressione selettiva dovuta all uso improprio degli antibiotici Due meccanismi : scarsa capacità dell l antibiotico di raggiungere il bersaglio a causa della ridotta permeabilità dell involucro batterico o all inattivazione precoce dell antibiotico modifiche del bersaglio dell antibiotico Resistenze alla penicillina : - cromosomiche (mutazioni che si traducono in aumento K minime inibenti) - plasmidiche (ceppi produttori di betalattamasi)

45 ANTIBIOTICO - RESISTENZA - A partire dagli anni 80 emergenza di : Ceppi di gonococco produttori di penicillinasi Ceppi con resistenze alle tetracicline mediata da plasmidi Resistenze a penicillina e/o tetraciclina mediata da cromosomi - Dagli anni 90 emergenza di resistenze ai chinolonici

46 ANTIBIOTICO-RESISTENZA Penicillina : sconsigliata nei PVS - tassi resistenza 20-25% 25% nei PSA - 10% in Italia (differenze geografiche) Tetraciclina : sconsigliata - sensibilità crociata Ciprofloxacina : resistenze emergenti (più comune in Asia ma diffusa in modo ubiquitario) - sconsigliata come prima scelta

47 ANTIBIOTICO-RESISTENZA Epidemiologia delle antibiotico-resistenze Utilizzo di linee guida locali

48 GONORREA - TERAPIA Linee Guida CDC Atlanta 2006 Cefixime 400 mg os singola dose Ceftriaxone 125* mg im singola dose Ciprofloxacina 500 mg os singola dose Ofloxacina 400 mg os singola dose Levofloxacina 250 mg os singola dose In alternativa Spectinomicina 2 g im singola dose Altre cefalosporine Altri chinolonici Per il trattamento contemporaneo di C.trachomatis associare : Azitromicina 1 g os singola dose Oppure Doxiciclina 100 mg os 2v die per 7 gg

49 GONORREA: COUNSELING rapporti orali Infezioni asintomatiche (cervice, canale anale, faringe) Coinfezione clamidia? Condom

50 GONORREA - CONCLUSIONI Aumento incidenza Sottostima Facile diagnosi (valutare altri agenti eziologici) Alto potenziale diffusione (breve incubazione) Rompere la catena del contagio Scelta della terapia Prevenzione Counseling

51 INFEZIONI GENITALI DA CHLAMYDIA Chlamydia = mantello Chlamydia trachomatis (C. psittaci) Sierotipi A,B,Ba,C : tracoma Sierotipi D-K D K : infezioni genitali L1,L2,L3 : linfogranuloma venereo (LGV) Batterio (fino al 63 ritenuto virus) Intracellulare obbligato Ciclo biologico complesso (corpi elementari e corpi reticolari) Esclusivamente umano

52 EPIDEMIOLOGIA Infezioni genitali maschili (uretrite, proctite) e femminili (uretrite, cervicite, proctite) Congiuntivite Polmonite neonatale Comune MTS A maggiore rischio : adolescenti donne (incompleta maturazione cervice) Rapporti sessuali vaginali, anali, orali Diagnosticato solo il 10% delle infezioni Asintomatica nel 70% dei casi

53 INFEZIONI GENITALI DA CHLAMYDIA Incubazione : settimane C. trachomatis parassita la cellula, dove si moltiplica e provoca lisi : infiammazione mucosa- urogenitale Talora stato di latenza (equilibrio tra difese ospite e moltiplicazione microrganismo) : infezioni latenti, paucisintomatiche, asintomatiche Sviluppo incompleto del batterio - sporadica produzione corpi elementari extracellulari (infettanti) - scarsa risposta immunitaria : infezioni ricorrenti

54 SINTOMATOLOGIA - UOMO Uretrite (sub-acuta) (non gonococcica) (post- gonococcica) Epididimite Prostatite Proctite Secrezione uretrale (frequente) Talora eritema meato, testicoli Disuria Dolore testicoli

55 SINTOMATOLOGIA - DONNA Uretrite Cervicite Proctite Disuria Secrezione cervico-vaginale vaginale Sanguinamento post-coitale o intermestruale Dolore pelvico Dolore ai rapporti

56 COMPLICANZE Nell uomo Edema pene Epididimite acuta Infertilità? Nella donna MIP Dolore cronico pelvico Gravidanza ectopica Infertilità

57 DIAGNOSI No clinica No esame microscopico Esame colturale : gold standard - coltura cellule McCoy - critica l esecuzione l del prelievo (cellule) PCR - LCR (urina) IF indiretta Test immunoenzimatici Sierologia non diagnostica (solo casi selezionati)

58 TERAPIA Doxiciclina 100 mg cpr x 2 x 7 giorni Azitromicina 1 g dose unica No penicillina! Nelle forme polidistrettuali o complicate e nella MIP : doxiciclina+ofloxacina+metronidazolo Terapia partner (anche se asintomatico)