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4 CONSENSO Il sottoscritto,..., avendo richiesto all Ente finanziatore... IBL BANCA S.P.A un prestito personale da estinguersi, secondo il piano di ammortamento illustrato nel contratto di Prestito n...., mediante cessione di quote della pensione ai sensi del D.P.R. del n. 180 e successive modifiche, dichiara di dare il consenso ai sensi dell art del Codice Civile all Ente finanziatore, come sopra indicato, alla stipulazione di un assicurazione sulla propria vita a beneficio dello stesso Ente finanziatore, a garanzia dell estinzione del contratto di prestito suindicato in caso di sua premorienza. Si precisa che l Assicurato può richiedere all Ente Finanziatore le condizioni di assicurazione della polizza stipulata sulla sua vita. DICHIARAZIONE DELLO STATO DI SALUTE dichiara inoltre a Ergo Previdenza S.p.A., Impresa di Assicurazioni, ai fini dell assunzione del rischio di premorienza: - di essere in buono stato di salute, di non essere stato ricoverato in istituto di cura negli ultimi cinque anni (salvo che per: conseguenze traumatiche di lesione degli arti, appendicectomia, ernia inguinale/addominale, varicocele, adenotonsillectomia, emorroidectomia, colecistectomia senza postumi, varici agli arti inferiori, alluce valgo, meniscectomia, estrazione dentale o chirurgia estetica, parto, deviazione del setto nasale); - di non essere in attesa di ricovero, di non essere o essere stato negli ultimi 12 mesi sottoposto a terapia continuativa di oltre 30 giorni e di non avere malattie in atto, escluse quelle stagionali; - di non essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche particolari (quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia, scintigrafia, radiografie, mammografie, biopsie) che abbiano dato esito fuori dalla norma; - di non essere in attesa di effettuare visite specialistiche, esami clinici o di ricevere esiti di esami effettuati recentemente, diversi da quelli di routine (es. controllo colesterolomia, controllo glicemia, visite oculistiche, visite ginecologiche, ecc.); - di non soffrire e di non aver sofferto di tumori, leucemia, linfonodi ingrossati, ipertensione cronica, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, ictus, infarto miocardio, aneurisma, emorragia celebrale, epatite, cirrosi epatica, obesità, disturbi al pancreas o all intestino, diabete, malattie renali o genitourinari croniche, malattie croniche dell apparato respiratorio (asma, salvo rinite allergica, o bronchite cronica, enfisema) o neurologiche o croniche dell apparato muscoloscheletrico, infezione da HIV, AIDS; - di non percepire pensione o assegno d invalidità per malattia e di non aver presentato domanda per ottenere tali trattamenti; - che tutte le dichiarazioni rese, necessarie alla valutazione del rischio da parte dell Impresa di Assicurazioni, sono veritiere, precise e complete. Esenta dal segreto professionale i medici e gli istituti di cura che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che lo riguardano, autorizzando fin d ora l Impresa di Assicurazioni all'acquisizione di copia di cartelle cliniche di degenza e di accertamenti medici. Avvertenza: prima della sottoscrizione delle dichiarazioni sullo stato di salute che precedono l Assicurato deve verificare l esattezza di tali dichiarazioni. Si invita l Assicurato a leggere attentamente l Informativa alla pagina seguente. DATI DEL MEDICO CURANTE Nome..Cognome.Città Dati raccolti da Nome..Cognome.Telefono Ente finanziatore Filiale/Agenzia di.. INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL CODICE SULLA PRIVACY Ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 2003 (di seguito denominato Codice sulla Privacy), ed in relazione ai dati personali che La/Vi riguardano e che formeranno oggetto pagina 1 di 22

5 di trattamento, La/Vi informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento: a) è diretto all espletamento da parte della Società delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti e gestione e liquidazione dei sinistri attinenti esclusivamente all esercizio dell attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; b) può anche essere diretto all espletamento da parte della Società delle finalità di informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi delle Società del Gruppo, con finalità di marketing operativo e strategico, di informativa commerciale ed a scopi di statistica e di ricerca scientifica. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati viene effettuato secondo le modalità previste dall Art. 11, comma 1 del Codice sulla Privacy: a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all Art.4, comma 1, lett. a), del Codice sulla Privacy: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modifica, selezione, raffronto/interconnessione, comunicazione, conservazione, cancellazione/distruzione, sicurezza/protezione, comprese tutte le misure connesse all accessibilità/confidenzialità, integrità e tutela; b) è effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall organizzazione del titolare e da soggetti esterni a tale organizzazione, facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento (ex Art. 30 del Codice sulla Privacy), nonché da società di servizi e/o terze, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento (ex Art. 30 del Codice sulla Privacy). Il trattamento che dovesse riguardare anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili, avviene sulla base di quanto disposto dall Art. 26 del Codice sulla Privacy e si fonda sull Autorizzazione generale al trattamento dei dati sensibili da parte di diverse categorie di titolari. 3. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio, Casellario Centrale Infortuni, ISVAP); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell'attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell Interessato stesso. 4. CONSEGUENZE DELL EVENTUALE RIFIUTO DI CONFERIRE I DATI L eventuale rifiuto da parte dell Interessato di conferire i dati personali: a) nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b), comporta l impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI a) I dati personali possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1, lett. a) o per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione amministrativa dei contratti, la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonchè società di servizi informatici o di archiviazione; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; ISVAP, Ministero dell Industria, del Commercio e dell'artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di Vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario Centrale Infortuni); b) inoltre i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. b), a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge), nonché a pubbliche amministrazioni ai sensi di legge, nonché a terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di imbustamento e smistamento di corrispondenza ed archiviazione, e del servizio di assistenza e/o informazione commerciale ai Clienti, effettuato anche tramite strutture esterne di callcenter; c) i dati possono essere comunicati ad altre società, e, in particolare, ad altre imprese di assicurazione, appartenenti al medesimo Gruppo Assicurativo quali autonomi titolari del trattamento, per le finalità indicate al punto 1, lett. a) ai fini dell esecuzione di adempimenti informativi imposti da disposizioni normative o regolamentari o conseguenti alla conclusione o all esecuzione dei contratti in essere con l Interessato. La presente informativa integra, per quanto attiene i dati acquisiti in relazione al presente contratto, l'informativa resa dagli altri titolari del trattamento; d) i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. b), a ERGO Assicurazioni S.p.A. quale autonomo titolare del trattamento. Qualora l Interessato presti il consenso al trattamento per le finalità indicate, la presente viene resa anche quale informativa ai sensi dell Art. 13 del Codice sulla Privacy da parte di ERGO Assicurazioni S.p.A., Titolare del trattamento ex Art. 28 del Codice sulla Privacy nella persona del suo Legale Rappresentante pro-tempore, con sede in Via Pampuri, Milano - Italia. Responsabile designato per il riscontro all Interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all Art. 7 del Codice sulla Privacy, è la Direzione Commerciale Marketing con sede in Via Pampuri, Milano - Italia - telefono n fax n , a cui potrà essere richiesta ogni informazione in merito all individuazione degli altri responsabili del trattamento, dei soggetti cui vengono comunicati i dati e di coloro che operano per conto del titolare (responsabili ed incaricati). 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione per finalità diverse da quelle indicate nella presente informativa. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell'unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all'unione Europea, in conformità con quanto disposto dagli Artt. 42 e 43 del Codice sulla Privacy. 8. DIRITTI DELL INTERESSATO L Art. 7 del Codice sulla Privacy conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI Titolare, ex Art. 28 del Codice sulla Privacy, del trattamento è ERGO Previdenza S.p.A., nella persona del suo Legale Rappresentante pro-tempore, con sede in Via Pampuri, Milano - Italia. Responsabile designato per il riscontro all Interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all Art.7 del Codice sulla Privacy, è la Direzione Commerciale Marketing con sede in Via Pampuri, Milano - Italia - telefono n fax n , a cui potrà essere richiesta ogni informazione in merito all individuazione degli altri responsabili del trattamento, dei soggetti cui vengono comunicati i dati e di coloro che operano per conto del titolare (responsabili ed incaricati). Fatti in ogni caso salvi i diritti di cui all Art. 7 del Codice sulla Privacy, l Interessato si impegna a consegnare una copia della presente informativa a tutti coloro i cui dati sono stati forniti in sede di sottoscrizione e che saranno oggetto di trattamento. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Preso atto dell informativa di cui sopra e di tutto quanto stabilito dal Codice sulla Privacy: ACCONSENTO/IAMO 1. al trattamento dei dati personali, identificativi e sensibili, che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società assicuratrice; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. a) e lett. c), della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lett. a), della medesima informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE); Luogo e data Nome e Cognome dell Assicurando Firma leggibile 1ACCONSENTO/IAMO 1NON ACCONSENTO/IAMO (Barrare con X la casella prescelta - In caso di mancata scelta da parte del Contraente il consenso NON si intenderà prestato.) 4. al trattamento dei dati personali comuni, che mi/ci riguardano per finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi; 5. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. b) e lett. d), della predetta informativa, per finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi; 6. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa per finalità di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi (Paesi UE e Paesi extra UE). Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data Nome e Cognome dell Assicurando Firma leggibile pagina 2 di 2