Decreto Gelli o della Responsabilità Medica

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1 Salpa il nuovo progetto Simpef Nazionale. Cari Colleghi Soci Simpef, per una comunicazione puntuale e dettagliata. abbiamo ricevuto dal Consiglio Nazionale l'incarico gravoso e stimolante di sviluppare la comunicazione sia verso i Soci sia verso l'esterno della nostra organizzazione per veicolare informazioni,idee, progetti, identità di tutti-noi-simpef e rendicontare la attività sindacale che è costantemente intensa ed attiva anche se non particolarmente evidente all'esterno degli <addetti ai lavori>. La comunicazione si avvarrà di molteplici strumenti anche tecnologicamente avanzati, ma vuole avere un suo perno con questo periodico che uscirà il secondo martedì di ogni mese, come sincretismo di comunicazione tradizionale e tecnologica. Vogliamo sperare che diventi un appuntamento atteso ed interessante di aggiornamento professionale in senso ampio Crediamo che non possa essere un flusso monodirezionale, pertanto chiediamo a tutti i Soci di sentirsi <cronisti> del proprio territorio e segnalare aspetti che possano diventare patrimonio comune di idee, di segnalazione problemi, di ricerca delle soluzioni Chi volesse proporsi per una collaborazione meno occasionale, è il benvenuto! la Redazione è contattabile dall'icona qui a lato Massimiliano (Dozzi) e Pinuccia (Meregalli) Decreto Gelli o della Responsabilità Medica La accurata disamina di Romeo Carrozzo e la trasformazione del testo in <FAQ> ci aiuta a decriptare molti aspetti E stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 64 la legge 8 marzo 2017, n. 24 recante "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie", approvata dal Parlamento il Con il nuovo provvedimento cambia la responsabilità civile e penale per gli esercenti la professione sanitaria. Questi i contenuti più salienti: *Nasce il Garante per il diritto alla salute *Viene stabilito l obbligo assicurativo *Cambia la responsabilità professionale del medico.(...) si modificano norme assicurative ( ) -Segnaliamo che le POLIZZE ASSICURATIVE stipulate attraverso SiMPeF sono da sempre attrezzate alle esigenze di copertura rese ora necessarie dal nuovo articolato Vai all articolo completo pag. 3

2 Diritto alla salute e norme prescrittive. Le nuove norme presentate da: Romeo Carrozzo (Cons Reg Simpef ATS Bg) * Sulla GU del 18 marzo 2017 è stato pubblicato il testo del DPCM del 12 gennaio 2017 relativo alla definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza. La normativa stabilisce i diritti ai livelli di salute per il cittadino e concomitantemente definisce taluni criteri di appropriatezza ai quali il medico prescrittore deve attenersi. Ne deriva che tale documento riassume in sé e supera quanto previsto in precedenza come LEA e quanto normato nei vari percorsi del fu <decreto appropriatezza>. Cosa cambia rispetto alla precedente legge sull appropriatezza? ( ) Volendo porre in estrema sintesi le novità riguardanti l attività prescrittiva del Pdf, possiamo indicare (.) Vai all articolo completo pag. 7 Convenzione Legale con consulenza gratuita per i Soci Simpef E stata stipulata una convenzione ad hoc tra SiMPeF e la ProLegal Services che consente al Socio Simpef di accedere ad una consulenza legale gratuita in ogni foro italiano relativamente ad ogni campo del diritto,con esclusione degli argomenti di ambito sindacale e convenzionale che sono di pertinenza di specifica diversa consulenza. La attivazione di tale servizio è gestita attraverso la segreteria simpef (segreteriamilano@simpef.it) Vai all articolo completo pag.19) SiMPeF Informazione Periodico Sindacale della Pediatria Italiana Numero Zero Aprile 2017 Segue articoli completi

3 Decreto Gelli o della Responsabilità Medica di Romeo Carrozzo E stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 64 del 17 marzo la legge 8 marzo 2017, n. 24 recante "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie", approvata dal Parlamento il 28 febbraio scorso. Con il nuovo provvedimento cambia la responsabilità civile e penale per gli esercenti la professione sanitaria. Per sommi capi, questi i contenuti più salienti: Nasce il Garante per il diritto alla salute a cui i cittadini potranno rivolgersi per segnalare eventuali malfunzionamenti nel sistema sanitario. Viene stabilito l obbligo assicurativo per tutti i medici. Cambia la responsabilità professionale del medico. La legge prevede che il medico che per imperizia provoca un danno a un paziente non è punibile penalmente, nel caso in cui abbia rispettato le linee guida o le buone pratiche assistenziali. Cambia la responsabilità civile del medico La responsabilità civile del medico, diventa extracontrattuale e spetta dunque al paziente che ritiene di aver subito un danno, dimostrare che la colpa è del medico che l ha curato. Per il medico privato, invece, la responsabilità resta di tipo contrattuale, visto che questo instaura con il paziente un tipo di contratto differente. Anche per la struttura ospedaliera, la responsabilità civile resta di tipo contrattuale e quindi sarà a suo carico l'onere di dimostrare di non avere esponsabilità. In questo modo il paziente che vuole ottenere un risarcimento è incentivato a rifarsi prima sul soggetto economicamente più solido, ovvero la struttura pubblica. Il termine per la prescrizione di 10 anni inizia a decorrere dal momento in cui il paziente è venuto a conoscenza della riferibilità del danno subito al comportamento colposo del medico. Il risarcimento per il paziente verrà stabilito in base alle tabelle sul danno biologico. Vengono stabilite nuove vie per il risarcimento dei pazienti. E' previsto l'obbligo di provare una conciliazione stragiudiziale prima di andare in tribunale. In questo modo i tempi per l ottenimento del risarcimento sarebbero più rapidi, e qualora il cittadino non riuscisse ad ottenere il risarcimento dovuto dalla struttura ospedaliera/ats, potrebbe rifarsi direttamente nei confronti della compagnia assicurativa.

4 Rispetto alla responsabilità professionale, come comportarsi nella pratica di tutti i giorni? Bisogna attenersi, salvo le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida. [art. 5] A quali linee guida fare riferimento? A quelle pubblicate sul sito del Sistema Nazionale per le linee guida (SNLG), organo dell ISS ( che verrà disciplinato da un Decreto Ministeriale emanato entro 120 giorni dalla entrata in vigore di questa legge. Il sito internet dell Istituto Superiore di Sanità pubblicherà anche i loro aggiornamenti. [art. 5] Chi elaborerà le linee guida? Ci penseranno enti e istituzioni pubblici e privati nonché le società scientifiche e le associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e disciplinato con decreto del Ministro della salute da emanarsi entro 90 giorni dall'entrata in vigore della legge e da aggiornare con cadenza biennale. [art. 5] In attesa che scattino questi meccanismi o in assenza di linee guida specifiche, come comportarsi? Ci si attiene alle buone pratiche clinico-assistenziali. [art. 5] In ambito penale, cosa succede nel caso di decesso del paziente o lesioni personali derivate dall atto medico? Si applicano le pene previste in caso di condotta negligente o imprudente del medico (art. 589 e 590 del codice penale). Per quanto riguarda i casi di imperizia, la punibilità è esclusa, purché risultino rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida o, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto. [art. 6] Se passiamo alla materia civile, in caso di decesso o lesioni personali, cosa viene richiesto al medico? Viene applicato l articolo 2043 del codice civile che afferma che qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno. Questa norma si applica nei casi di imprudenza o negligenza. Relativamente ai casi di imperizia, il giudice dovrà tener conto della normativa relativa all applicazione delle linee-guida, secondo quanto indicato dall art. 5 della presente legge. [art. 7] In sede civile, le ATS-ASL possono essere chiamate ad un risarcimento?

5 La ASL-ATS risponde delle condotte dolose e colpose dei medici convenzionati ai sensi degli articoli 1218 (Responsabilità del debitore) e 1228 (Responsabilità per fatto degli ausiliari) del codice civile. [art. 7] A chi spetta l onere della prova? Nel caso di contenzioso nei confronti del medico nella sua attività di medico convenzionato, l onere della prova risulta a carico del soggetto che si ritiene leso (responsabilità extracontrattuale), con una prescrizione di cinque anni. Nel caso di contenzioso nei confronti della ASL-ATS, l onere della prova risulta a carico della struttura (responsabilità contrattuale), con una prescrizione di dieci anni. Nel caso di un medico operante in libera professione l onere della prova risulterà a carico del professionista (responsabilità contrattuale) L entità del risarcimento è stabilito in base a valori riportati nelle tabelle di cui agli articoli 138 (Danno biologico per lesioni di non lieve entità) e 139 (Danno biologico per lesioni di lieve entità) del codice delle assicurazioni private (D.Lgs n. 209/2005). [art. 7] In che modo deve procede il paziente richiedente un risarcimento? Ad eccezione di casi particolari previsti nel testo legislativo, il paziente deve proporre ricorso dinanzi al giudice competente ai sensi dell articolo 696-bis del codice di procedura civile, cioè va prima ricercata una conciliazione delle parti. In particolare, viene disposta l'applicazione dell'istituto del ricorso (presso il giudice civile competente) per l'espletamento di una consulenza tecnica preventiva ai fini dell'accertamento e della relativa determinazione dei crediti derivanti dalla mancata o inesatta esecuzione di obbligazioni contrattuali o da fatto illecito. La partecipazione al procedimento di consulenza tecnica preventiva è obbligatoria per tutte le parti, comprese le imprese di assicurazione, che hanno l obbligo di formulare l offerta di risarcimento del danno ovvero comunicare i motivi per cui ritengono di non formularla. La domanda del richiedente diviene procedibile se non si giunge ad una conciliazione o se il procedimento non giunge a termine entro sei mesi dal deposito del ricorso. [art. 8] In caso di accoglimento della domanda di risarcimento del paziente, le ASL-ATS ha diritto di rivalsa nei confronti del medico responsabile? Lo può fare nei casi di dolo e colpa grave, successivamente all'avvenuto risarcimento ed entro un anno dall'avvenuto pagamento, ma solo se il medico non è stato parte del giudizio o della procedura stragiudiziale (cioè conciliatoria) di risarcimento del danno. La misura della rivalsa e quella della surrogazione richiesta dall'impresa di assicurazione della ASL-ATS per singolo evento non possono superare una somma pari al valore maggiore del reddito professionale, ivi compresa la retribuzione lorda, conseguita nell'anno di inizio della condotta causa dell'evento o nell'anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicato per il triplo [art. 9]. Quali le caratteristiche delle polizze assicurative stipulata dal medico convenzionato con il SSN?

6 Obbligatorietà. E obbligatorio provvedere alla stipula di una assicurazione per colpa grave [art. 10] Classi di rischio e massimali. Con decreto del Ministro dello sviluppo economico, da emanare entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sono determinati i requisiti minimi delle polizze assicurative per gli esercenti le professioni sanitarie, prevedendo l individuazione di classi di rischio a cui far corrispondere massimali differenziati. [art. 10] Copertura del pregresso e del successivo. La garanzia assicurativa deve prevedere una operatività temporale anche per gli eventi accaduti nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo, purché denunciati all impresa di assicurazione durante la vigenza temporale della polizza. In caso di cessazione definitiva dell attività professionale per qualsiasi causa deve essere previsto un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatisi nel periodo di efficacia della polizza, incluso il periodo di retroattività della copertura. L ultrattività è estesa agli eredi e non è assoggettabile alla clausola di disdetta. [art. 11] Quali sono i rapporti fra compagnia assicuratrice e medico assicurato nelle fasi del contenzioso? Il soggetto danneggiato ha diritto ad agire direttamente nei confronti dell impresa di assicurazione che presta la copertura assicurativa nei confronti del medico e, eventualmente, nei confronti della ASL-ATS. [art. 12] Nel giudizio promosso contro l assicurazione dell esercente la professione sanitaria il medico è litisconsorte necessario (cioè è sempre parte in causa nella controversia). [art. 12] Le strutture sanitarie e sociosanitarie e le compagnie di assicurazione comunicano al medico l'instaurazione del giudizio promosso nei loro confronti dal danneggiato, entro dieci giorni dalla ricezione della notifica dell'atto introduttivo, mediante posta elettronica certificata o lettera raccomandata con avviso di ricevimento [art. 13] Il medico, l impresa di assicurazione e il danneggiato hanno diritto di accesso alla documentazione relativa ai fatti dedotti in ogni fase della trattazione del sinistro. [art. 12] L impresa di assicurazione ha diritto di rivalsa nei confronti del medico assicurato [art. 12] Cosa succede se la compagnia di assicurazione non può coprire parte o l intero ammontare dell indennizzo? La legge prevede l'istituzione di un Fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità sanitaria. Il fondo viene utilizzato se: a) il danno sia di importo eccedente rispetto ai massimali previsti dai contratti stipulati dalla struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero dall'esercente la professione sanitaria; b) la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero l'esercente la professione sanitaria risultino assicurati presso un'impresa che al momento del sinistro si trovi in stato di insolvenza o di liquidazione coatta o vi venga posta successivamente;

7 c) la struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata ovvero l'esercente la professione sanitaria siano sprovvisti di copertura assicurativa per recesso unilaterale dell'impresa assicuratrice ovvero per la sopravvenuta inesistenza o cancellazione dall'albo dell'impresa assicuratrice stessa. [art. 14] Come cerca di risolvere la legge il problema delle competenze dei consulenti tecnici? L autorità giudiziaria affida l espletamento della consulenza tecnica e della perizia a un medico specializzato in medicina legale e a uno o più specialisti nella disciplina che abbiano specifica e pratica conoscenza di quanto oggetto del procedimento, avendo cura che i soggetti da nominare siano in possesso di adeguate e comprovate competenze nell ambito della conciliazione acquisite anche mediante specifici percorsi formativi. I nomi dei consulenti devono essere attinti dagli albi dei consulenti tecnici, in cui devono essere indicate e documentate le specializzazioni degli iscritti. In sede di revisione degli albi è indicata, relativamente a ciascuno degli esperti, l esperienza professionale maturata, con particolare riferimento al numero e alla tipologia degli incarichi conferiti e di quelli revocati. Gli albi vanno aggiornati con cadenza quinquennale. [art. 15] Il testo della normativa è scaricabile su: ******************************************************************************** PREMESSA Diritto alla salute e norme prescrittive. Le nuove norme presentate da: Romeo Carrozzo (Cons Reg Simpef ATS Bg) Sulla GU del 18 marzo 2017 è stato pubblicato il testo del DPCM del 12 gennaio 2017 relativo alla definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza. L Art. 15 ed i relativi allegati definiscono le prestazioni di specialistica ambulatoriale garantite dal Servizio Sanitario Nazionale. Il nomenclatore prevede, per alcune di queste prestazioni, le condizioni di erogabilità e le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, che rivedono le indicazioni già pubblicate nel Decreto Ministeriale sull appropriatezza del Cosa prevedeva il vecchio decreto appropriatezza (DPCM del 9 dicembre 2015 pubblicato sulla GU del ) - Alcune prestazioni specialistiche sono assicurate dal SSN solo se ricorrono specifiche situazioni di erogabilità (legate, ad esempio, al quadro clinico, al tipo di medico prescrittore, a particolari condizioni di vulnerabilità del paziente), mentre per altre vengono elencati i criteri di appropriatezza prescrittivi. Ne consegue che alcune prestazioni specialistiche (ad esempio prick test, test genetici) sono erogabili solo se prescritte dallo specialista - Le prestazioni soggette ad erogabilità e ad appropriatezza prescrittiva devono essere indicate sulla ricetta unitamente allo specifico quesito diagnostico e ad una relativa nota alfanumerica

8 - Per il medico inadempiente, secondo quanto riportato dal Decreto Enti Locali, viene prevista una riduzione, mediante le procedure previste dall'accordo Collettivo Nazionale di riferimento, delle quote variabili della convenzione. Alcuni effetti della legge vengono di fatto contenuti da alcune note regionali (Regione Toscana, Regione Lombardia), volte a ridurre il disagio dei pazienti e degli operatori sanitari. Di fatto, già una Nota del Ministero della Salute del , introduce importanti novità: - Si annuncia l avviamento di una fase sperimentale per l attuazione del Decreto in attesa dell adeguamento dei sistemi informatici - Viene cancellato l obbligo di apporre sulla ricetta il codice-nota a fianco della prestazione o del quesito diagnostico. - Vengono abolite le sanzioni Cosa cambia con la nuova legge - I medici non debbono apporre sulla ricetta note relativamente alle indicazioni di appropriatezza (sono tenuti a farlo per le condizioni di erogabilità) - Vengono ridotte in maniera significativa le prestazioni soggette a condizione di erogabilità (in pratica i test genetici, erogabili solo se prescritti dallo specialista, alcune prestazioni di odontoiatria, erogabili in fascia 0-14 anni e/o in condizione di vulnerabilità) e poche altre prestazioni. - La prescrizione di alcune prestazioni non è appannaggio esclusivo dello specialista (ad esempio i prick test possono essere prescritti anche da MMG/Pdf) - Il decreto non riporta sanzioni per i medici che non applichino le indicazioni di appropriatezza prescrittiva. Nel testo viene indicato che per: - condizioni di erogabilità si intendono specifiche condizioni riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione - terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni al medico prescrittore, all esito di procedure o accertamenti pregressi, e sono erogabili dal Servizio sanitario nazionale limitatamente ai casi in cui le medesime sussistono, con obbligo per il medico prescrittore di riportare sulla ricetta il numero della nota ed il quesito clinico o diagnostico. - indicazioni di appropriatezza prescrittiva si intendono specifiche condizioni riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione - terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni al medico prescrittore, all esito di procedure o accertamenti pregressi, e sono erogabili dal Servizio sanitario nazionale a seguito di una autonoma e responsabile valutazione del medico prescrittore circa la loro utilità nel singolo caso clinico, fermo restando l obbligo di riportare sulla ricetta il solo quesito clinico o sospetto diagnostico. Dunque, nel caso di prestazione soggetta a condizione di erogabilità, quella prestazione non verrà erogata se non nell ambito delle indicazioni previste dalla legge (ad esempio, verrà erogata una tipizzazione dei Gruppi sanguigni in previsione di un trapianto, ma non per screening dietologico).

9 Per le prestazioni oggetto di appropriatezza prescrittiva, la legge, pur indicando dei parametri dettati dalle buone pratiche cliniche e dalle linee guida, riconduce alla valutazione del medico prescrittore la piena responsabilità della prescrizione nel singolo caso clinico. Volendo porre in estrema sintesi le novità riguardanti l attività prescrittiva del Pdf, possiamo indicare che: Per le prestazioni odontoiatriche, il Pdf può prescrivere per i suoi assistiti una Prima visita odontoiatrica (ad es. per carie dentarie, ablazione del tartaro, sospetta malocclusione dentaria). Quello che ne seguirà, in termini di richiesta delle prestazioni e criteri di erogabilità, va gestito dall odontoiatra, o fornendo direttamente al paziente la prestazione convenzionata o, se sprovvisto di ricettario regionale, fornendo al curante un elenco delle prestazioni da erogare in quel paziente, unitamente ai relativi criteri di erogabilità per la trascrizione su ricettario regionale. Per le prestazioni di diagnostica per immagini, Il Pdf può prescrivere qualunque tipo di prestazione. Per la medicina di laboratorio, Il Pdf può prescrivere qualunque tipo di esame, ad eccezione di tutti i test genetici (incluso lo studio dei geni di suscettibilità per la celiachia) e della richiesta di determinazione dell emogruppo per finalità diverse da trapianto o trasfusione. Questa sintesi si focalizza sulle prestazioni più frequentemente prescrivibili nell ambulatorio del pediatra di famiglia suddivise per gruppi 1- Prestazioni odontoiatriche 2- Prestazioni di diagnostica per immagini 3- Prestazioni di medicina di laboratorio 4- Prestazioni di genetica Verranno indicate in nero le prestazioni legate ad appropriatezza prescrittiva, in rosso quelle legate alla condizione di erogabilità PRESTAZIONI DI ODONTOIATRIA Premessa (come da Allegato 4c della legge) Il SSN assicura: A tutta la popolazione: - Visita odontoiatrica: anche al fine della diagnosi precoce di patologie neoplastiche del cavo orale; - Trattamento immediato delle urgenze odontostomatologiche (con accesso diretto): per il trattamento delle infezioni acute, emorragie, dolore acuto, (compresa pulpotomia, molaggio di irregolarità smaltodentinali conseguente a frattura). A tutta la popolazione in età 0-14 anni: - Visita odontoiatrica: a tutti i soggetti in età evolutiva, senza limitazione di frequenza (nella visita sono comprese la radiografia endorale e l eventuale rimozione di corpo estraneo) - Estrazioni - Chirurgia parodontale - Chirurgia orale ricostruttiva - Ablazione del tartaro

10 - Incappucciamento indiretto della polpa A tutta la popolazione con vulnerabilità sanitaria 1 : - Tutte le prestazioni odontoiatriche incluse nel nomenclatore dell assistenza specialistica ambulatoriale, con l esclusione dei manufatti protesici e degli interventi di tipo estetico. A tutta la popolazione con vulnerabilità sociale 2 : - Visita odontoiatrica - Estrazioni dentarie - Otturazioni e terapie canalari - Ablazione del tartaro - Applicazione di protesi rimovibili (escluso il manufatto protesico) - Applicazione di apparecchi ortodontici ai soggetti 0-14 anni con indice IOTN = 4 o 5 (escluso il costo del manufatto) - Apicificazione ai soggetti 0-14 anni 1 LA VULNERABILITA SANITARIA Per definire le condizioni di vulnerabilità sanitaria, vale a dire le malattie o le condizioni per le quali sono necessarie cure odontoiatriche, possono essere adottati due differenti criteri: - il primo criterio (criterio ascendente ) prende in considerazione le malattie e le condizioni alle quali sono frequentemente o sempre associate complicanze di natura odontoiatrica (ad esempio: labiopalatoschisi e altre malformazioni congenite, alcune malattie rare, tossicodipendenza, ecc.) - il secondo criterio (criterio discendente ) prende in considerazione le malattie e le condizioni nelle quali le condizioni di salute potrebbero risultare aggravate o pregiudicate da patologie odontoiatriche concomitanti. Ciò premesso, la vulnerabilità sanitaria deve essere riconosciuta almeno ai cittadini affetti da gravi patologie, le cui condizioni di salute possano essere gravemente pregiudicate da una patologia odontoiatrica concomitante (criterio discendente ), al punto che il mancato accesso alle cure odontoiatriche possa mettere a repentaglio la prognosi quoad vitam del soggetto. In questo gruppo vanno considerati 1. pazienti in attesa di trapianto e post- trapianto (escluso trapianto di cornea); 2. pazienti con stati di immunodeficienza grave; 3. pazienti con cardiopatie congenite cianogene; 4. pazienti con patologie oncologiche ed ematologiche in età evolutiva e adulta in trattamento con radioterapia o chemioterapia o comunque a rischio di severe complicanze infettive; 5. pazienti con emofilia grave o altre gravi patologie dell emocoagulazione congenite, acquisite o iatrogene. Sono associate a condizione di erogabilità

11 Estrazione di dente deciduo Estrazione di dente permanente o radici Altra estrazione chirurgia di dente o radici Asportazione di les. odontogenica dei mascellari Ablazione completa del tartaro Possono essere erogate in caso di A) 0-14 anni. B) Condizioni di vulnerabilità sanitaria; C) Condizioni di vulnerabilità sociale (nota 3 da riportare sulla ricetta) Ricostruzione di dente fino a due superfici Ricostruzione di dente a tre o più superfici Possono essere erogate in caso di A) Condizioni di vulnerabilità sanitaria; B) Condizioni di vulnerabilità sociale; C) Per il solo "incappucciamento indiretto della polpa" anche 0-14 anni in caso di evento traumatico (nota 4 da riportare sulla ricetta) Ricostr. di dente o radice con uso di perni endoc Trattam. per applicazione di corona definitiva Appl. di perno endocanalare con met. diretto Inserzione di protesi rimovibile totale Apicogenesi Stabil. e contenz. fine trattam. ortodontico Ricostruzione protesica parziale Appl. di perno endocanalare con met. indiretto Trattam. per appl. di protesi fissa provvisoria Inserzione di protesi rimovibile parziale Levigatura delle radici Possono essere erogate in caso di A) Condizioni di vulnerabilità sanitaria; B) Condizioni di vulnerabilità sociale (nota 5- da riportare sulla ricetta)

12 2 LA VULNERABILITA SOCIALE Può essere definita come quella condizione di svantaggio sociale ed economico, correlata di norma a condizioni di marginalità e/o esclusione sociale, che impedisce di fatto l accesso alle cure odontoiatriche oltre che per una scarsa sensibilità ai problemi di prevenzione e cura, anche e soprattutto per gli elevati costi da sostenere presso le strutture odontoiatriche private. In particolare, l elevato costo delle cure presso gli erogatori privati, unica alternativa oggi per la grande maggioranza della popolazione, è motivo di ridotto accesso alle cure stesse soprattutto per le famiglie a reddito medio/basso; ciò, di fatto, limita l accesso alle cure odontoiatriche di ampie fasce di popolazione o impone elevati sacrifici economici qualora siano indispensabili determinati interventi. Pertanto, tra le condizioni di vulnerabilità sociale si possono individuare tre distinte situazioni nelle quali l accesso alle cure è ostacolato o impedito: a) situazioni di esclusione sociale (indigenza) b) situazioni di povertà c) situazioni di reddito medio/basso. E demandata alle Regioni ed alle Province autonome la scelta degli strumenti atti a valutare la condizione socio-economica (ad esempio indicatore ISEE o altri) e dei criteri per selezionare le fasce di popolazione in condizione di vulnerabilità sociale da individuare come destinatarie delle specifiche prestazioni odontoiatriche indicate nel nomenclatore. Trattam. per applic. protesi fissa definitiva Pulpotomia Intervento chirurgico preprotesico Terapia canalare in dente pluriradicolato Apicectomia Possono essere erogate in caso di Condizioni di vulnerabilità sanitaria (nota 6 da riportare sulla ricetta) Applicazione di placca interocclusale di svincolo di riposizionamento o di stabilizzazione Molleggio selettivo dei denti Possono essere erogate in caso di Condizioni di vulnerabilità sanitaria in caso di sindrome algica e disfunzionale dell'atm (nota 7 da riportare sulla ricetta) Reimpianto o riduzione di elementi dentari o avulsi o lussati Incollaggio di frammento dentale fratturato Chirurgia orale ricostruttiva (mat. autologo o alloplastico) Chirurgia parodontale Esposizione chirurgica di dente incluso Rimozione di ferule o di brackets ortodontici Rimozione o cementazione di protesi dentale fissa Possono essere erogate in caso di A) 0-14 anni; B) Condizioni di vulnerabilità sanitaria (nota 8 da riportare sulla ricetta)

13 Terapia canalare in dente monoradicolato Apicificazione Possono essere erogate in caso di A) Condizioni di vulnerabilità sanitaria; B) Condizioni di vulnerabilità sociale; C) 0-14 anni solo in caso di evento traumatico (nota 11 da riportare sulla ricetta) Trattamento ortodontico con apparecchi mobili Trattamento ortodontico con apparecchi fissi Riparazione di apparecchio ortodontico Possono essere erogate in caso di A) Condizioni di vulnerabilità sanitaria (Indice IOTN* = 4/5); B) Condizioni di vulnerabilità sociale (Indice IOTN* = 4/5) (nota 9 da riportare sulla ricetta) * IOTN -> Indice di necessità di trattamento ortodontico. Scala da 1 (nessuna necessità di trattamento) a 5 (casi gravi con necessità di trattamento) Sigillatura dei solchi e delle fossette Può essere erogata in caso di 0-14 anni (nota 10 da riportare sulla ricetta) Commento. Il Ministero della salute con una nota del ha inviato alle Regioni una circolare nella quale si esortano queste ultime a fornire il ricettario regionale agli specialisti convenzionati ed agli odontoiatri per la prescrizione delle prestazioni strumentali e di laboratorio. Gli specialisti dovranno seguire le regole del decreto che valgono per i MMG ed i Pdf. Se l odontoiatra o il medico specialista non sono abilitati alla prescrizione diretta, prescriveranno su ricetta bianca, indicando i propri dati identificativi e motivando la prescrizione con riferimento alla condizione di erogabilità. I MMG/Pdf potranno trascrivere la richiesta su ricettario regionale, barrando la S e riportando il riferimento del medico induttore.

14 PRESTAZIONI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI. Sono associate ad appropriatezza prescrittiva: TC del rachide e dello speco vertebrale cervicale senza e con MDC TC del rachide e dello speco vertebrale toracico senza e con MDC TC del rachide e dello speco vertebrale lombosacrale e del sacro coccige senza e con MDC Vanno richieste in caso di: A) PATOLOGIA ONCOLOGICA: Per la valutazione delle strutture scheletriche. Meglio la RM per lo studio del tessuto endocanalare e dei tessuti molli. In presenza di deficit neurologici anche in assenza di dolore. B) SOSPETTO ONCOLOGICO: RM DUBBIA O POSITIVA: per la migliore valutazione della componente scheletrica con dolore ingravescente continuo anche a riposo e con persistenza notturna. Anche in assenza di dolore in presenza di deficit neurologici agli arti inferiori. C) COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE in pazienti in cui è controindicata la RM D) PATOLOGIA SCHELETRICA NON ONCOLOGICA: per una migliore valutazione quando la RM non sia chiarificatrice (nota 15) TC spalla TC braccio TC gomito TC avambraccio TC polso TC mano TC spalla-braccio TC gomito-avam. TC polso e mano TC art. coxo-fem. TC coscia TC ginocchio TC gamba TC caviglia TC piede TC ginoc/gamba TC caviglia/piede Vanno richieste in caso di: A) PATOLOGIA TRAUMATICA: Non indicata inizialmente. Per valutazione scheletrica pre-chirurgica. B) POST-CHIRURGICO: Non indicata inizialmente. Per una migliore valutazione dell evoluzione clinica e di eventuali complicanze ossee C) Diagnosi e monitoraggio delle Osteomieliti croniche (nota 17) RM rachide cervicale RM rachide lombosacrale RM rachide dorsale RM rachide sacrococcigeo Vanno richieste in caso di A) DOLORE RACHIDEO E/O SINTOMATOLOGIA DI TIPO NEUROLOGICO, resistente alla terapia, della durata di almeno due setttimane;

15 B) TRAUMI RECENTI E FRATTURE DA COMPRESSIONE (nota 22) RM della colonna in toto Va richiesta in caso di Studio di stadiazione oncologica; in ambito pediatrico; forme precoci di Spondilite anchilosante non radiologicamente evidenti ovvero di Mielopatia spondilogenetica; diagnosi e monitoraggio Sclerosi multipla (nota 23) RM rachide cervicale senza e con MDC RM rachide lombosacrale senza e con MDC RM rachide dorsale senza e con MDC RM rachide sacrococcigeo senza e con MDC Vanno richieste in caso di A) PATOLOGIA ONCOLOGICA: Dolore violento, recente, ingravescente. In presenza di deficit motori o sensitivi degli arti superiori o rigidità piramidale degli arti inferiori anche in assenza di dolore. B) SOSPETTO ONCOLOGICO: dolore ingravescente continuo anche a riposo e con persistenza notturna. Anche in assenza di dolore in presenza di deficit motori e sensitivi degli arti superiori o rigidità piramidale degli arti inferiori; C) SOSPETTA INFEZIONE: dolore ingravescente continuo anche a riposo e con persistenza notturna. In presenza di febbre, recenti infezioni batteriche, terapie immunosoppressive, HIV; D) COMPLICANZE POST-TRAUMATICHE (nota 24) RM spalla RM braccio RM gomito RM avambraccio RM polso RM mano RM bacino RM art. coxo-femorale RM coscia RM gamba RM caviglia RM piede Vanno richieste in caso di: A) PATOLOGIA TRAUMATICA: indicata nel caso di lesione osteocondrale dubbia alla Rx. In caso di dolore persistente con sospetta lesione legamentosa ed ecografia negativa o dubbia. B) POST CHIRURGICA: Non indicata inizialmente. Migliore valutazione delle eventuali complicanze. C) SOSPETTA INFIAMMAZIONE: Non indicata inizialmente. Solo dopo Rx negativa, ecografia positiva e test di laboratorio probanti per la malattia artritica per la valutazione dell estensione del processo flogistico articolare alla componente cartilaginea e scheletrica (early arthritis). Non ripetibile prima di almeno 3 mesi

16 ed in funzione del quadro clinico-laboratoristico. Nei quadri di degenerazione artrosica è indicato l'esame radiologico ed inappropriato l'esame RM (nota 26) RM ginocchio Va richiesta in caso di: A) PATOLOGIA TRAUMATICA: indicata nel caso di sospette lesioni legamentose intra-articolari con dolore persistente e/o blocco articolare; valutazione preliminare alla artroscopia. B) POST CHIRURGICA: Non indicata inizialmente. Migliore valutazione delle eventuali complicanze. C) SOSPETTA INFIAMMAZIONE: Non indicata inizialmente. Solo dopo Rx negativa, ecografia positiva e test di laboratorio probanti per la malattia artritica per la valutazione dell estensione del processo flogistico articolare alla componente cartilaginea e scheletrica (early arthritis). Non ripetibile prima di almeno 3 mesi ed in funzione del quadro clinico-laboratoristico. Nei quadri di degenerazione artrosica è indicato l'esame radiologico ed inappropriato l'esame RM (nota 27) Sono associate a condizioni di erogabilità: Densitometria ossea dxa total body e densitometria ossea dxa lombare Prescrivibile con condizione di erogabilità (secondo indicazioni dell allegato 4a della legge ) Commento. Tutte le prestazioni relative a Rx ed ecografie non presentano indicazioni di appropriatezza prescrittiva o condizioni di erogabilità. Per le prestazioni soggette ad appropriatezza prescrittiva di sopra riportate, la legge sottolinea la responsabilità di valutazione del medico prescrittore, che nella decisione finale per un singolo paziente terrà conto dei criteri di appropriatezza prescrittiva fornitegli dal testo, del parere degli esperti, delle linee guida e delle contingenze legate al caso in oggetto. MEDICINA DI LABORATORIO TEST DI LABORATORIO NOTA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Alanino aminotransferasi (ALT) (GPT) Aspartato aminotransferasi (AST) (GOT) Albumina Di norma prescrivibile come indagine di I livello in caso di danno epatico noto o sospetto (anche da farmaci potenzialmente epatotossici) da valutare o monitorare (nota 32) Indagine di I livello in caso di sospetta malnutrizione o di patologie epatiche e/o renali (nota 33)

17 Aldolasi Calcio totale Colesterolo totale Colesterolo HDL Colesterolo LDL Trigliceridi Creatina chinasi (CPK o CK) Fosfatasi alcalina Fosfato inorganico Lattato deidrogenasi (LDH) Mioglobina Proteine totali Urato Indagine di II livello nella diagnosi di patologie muscolari (nota 34) A) Indagine di I livello nello screening e nella diagnosi delle seguenti patologie: 1. calcolosi renale; 2. malattie ossee; 3. disordini neurologici e psichiatrici; 4. ipercalcemia e ipocalcemia da varie cause; 5. insufficienza renale; 6. malattie tiroidee; 7. malattie gastrointestinali; 8. malattie neoplastiche. B) Utile per il monitoraggio terapeutico. (nota 37) A) come screening in tutti i soggetti di età superiore a 40 anni; in assenza di valori alterati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni. B) nei soggetti con malattia cardiovascolare o qualsiasi fattore di rischio noto (cardiovascolare, familiarità per malattie dismetaboliche, eventi cardiovascolari precoci, dislipidemia anche in trattamento secondo nota AIFA, ecc) (nota 38) A) Indagine di II livello nella diagnosi di patologie muscolari; B) Pazienti con malattia cardiovascolare in trattamento con statine (nota 39) Indicata nei pazienti con patologie primitive o secondarie: a) ossee; b) epatobiliari (nota 45) A) Malattie renali croniche; B) Alterazioni del metabolismo del calcio. (nota 47) Utile nella diagnosi in caso di sospetta malattia emolitica e diseritropoietica (nota 49) In pazienti con accertate o sospette patologie muscolari (nota 51) Indagine di I livello nella diagnosi e nel monitoraggio di molte patologie, prevalentemente renali, epatiche ed enteropatie proteino-disperdenti. Il loro dosaggio evidenzia lo stato nutrizionale. (nota 52) A) alterazioni del metabolismo renale; B) monitoraggio delle terapie citotossiche; C) nella patologia gottosa. (nota 55) Anticorpi antitireoperossidasi (AbTPO) Diagnosi, non monitoraggio tiroiditi (nota 57) Virus epatite B [HBV] anticorpi HBeAg Solo se HBsAg Positivo (nota 73) Virus epatite B [HBV] antigene HBeAg Contestualmente all'esito positivo dell'hbsag (nota 74) Sono associate a condizioni di erogabilità Fenotipo Rh Nota 65: Gruppo sanguigno ABO Prescrivibile solo in previsione di trapianto/donazione, trasfusione o in donne in gravidanza e in funzione preconcezionale (nota da riportare sulla richiesta) Commento. Alcune indicazioni riportate nelle note sono quelle ampiamente già in uso (transaminasi nel sospetto e nel monitoraggio delle patologie epatiche, albumina e proteine totali nella valutazione dello stato nutrizionale, LDH nel sospetto di malattia emolitica o diseritropoietica). Altre non corrispondono a quanto generalmente in uso nella pratica clinica (mioglobina come indagine di primo livello nelle patologia muscolare, CPK indicata come indagine di II livello).

18 TEST ALLERGOLOGICI TEST DI LABORATORIO NOTA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IgE specifiche allergologiche quantitativo. Per singolo allergene (RAST) IgE specifiche allergologiche: screening multiallergenico qualitativo (Phadiatop) IgE specifiche per allergeni singoli ricombinanti molecolari IgE specifiche allergologiche quantitativo per inalanti e alimenti (RAST). Fino a 12 allergeni IgE specifiche allergologiche quantitativo per farmaci e veleni. Fino a 12 allergeni Screening allergologico per inalanti e alimenti [Prick test] Test epicutanei a lettura ritardata [Patch test] Test di II livello, da effettuare quando il prick test non è eseguibile o esaustivo, di norma su indicazione specialistica (nota 66) Per l inquadramento delle allergie reaginiche (rinocongiuntivite allergica, asma allergico, dermatite atopica, orticaria, allergia alimentare) da effettuare quando il prick test non è eseguibile o esaustivo (nota 67) Indagine di II livello, su indicazione dello specialista allergologo (nota 70) Test di II livello, da effettuare quando il prick test non è eseguibile o esaustivo (nota 99) Approfondimento diagnostico in caso di sospetta allergia a farmaci o veleni, su indicazione dello specialista allergologo (nota 100) Test di primo livello per l inquadramento delle allergie reaginiche (Rinocongiuntivite allergica, Asma allergico, Dermatite atopica, Orticaria) da erogare, di norma, contestualmente alla visita specialistica (nota 78) Sospetta dermatite allergica da contatto, erogabile, di norma, a seguito di visita specialistica (nota 79) Prick by prick con allergeni freschi A seguito di visita allergologica (nota 81) Immunoterapia specifica associata per allergeni inalatori Su indicazione specialistica (nota 90) Commento. - Premessa la possibilità per i pediatri di praticare i prick test ed il Phadiatop nel proprio ambulatorio secondo quanto previsto dagli accordi regionali, la normativa indica come appropriata la richiesta di vista allergologica e contestuale screening allergologico per inalanti e alimenti (prick test). - Nel caso in cui il prick test non sia eseguibile o esaustivo, può esser richiesto lo screening allergenico qualitiativo (Phadioatop per le strutture che offrono questo servizio) o si può ricorrere ai RAST (in genere su richiesta dello specialista). - I test molecolari di allergologia andrebbero prescritti solo dopo indicazione specialistica TEST DI GENETICA ED IMMUNOGENETICA Per tutti i test genetici (incluso il cariotipo costituzionale) è prevista la prescrizione specialistica in seguito a consulenza genetica

19 Sono associate a condizioni di erogabilità HLA-DQA1 e HLA-DQB1 Malattia celiaca Condizione di derogabilità: Previa visita specialistica in caso di elevato sospetto clinico di celiachia con indagini sierologiche di I livello non dirimenti; eseguibile anche nei familiari di I grado di affetto L introduzione sulle prestazioni di immunogenetica riportato nella colonna D Immunogenetica dell allegato 4 della legge indica che la prestazione deve essere eseguita su prescrizione specialistica. Commento. La tipizzazione genetica in casi di diagnosi dubbia di malattia celiaca va effettuata su prescrizione specialistica (gastroenterologo). La richiesta della tipizzazione genetica per la celiachia va ristretta ai parenti di I grado del paziente celiaco (padre, madre, fratelli, sorelle, figli). L indagine deve essere eseguita su prescrizione specialistica e, in questo caso, sembra riferirsi allo specialista gastroenterologo, immunoematologo o al genetista. Il testo della nromativa è scaricabile su : ******************************************************************** ******************* [3] Convenzione Legale con consulenza gratuita per i Soci Simpef E stata stipulata una convenzione ad hoc tra SiMPeF e la ProLegal Services che consente al Socio Simpef di accedere ad una consulenza legale gratuita in ogni foro italiano relativamente ad ogni campo del diritto,con esclusione degli argomenti di ambito sindacale e convenzionale che sono di pertinenza di specifica diversa consulenza. La attivazione di tale servizio è gestita attraverso la segreteria simpef (segreteriamilano@simpef.it ) Le principali materie legali sulle quali verteranno le consulenze richieste saranno diritto civile diritto penale diritto amministrativo diritto tributario diritto di famiglia diritto commerciale diritto fallimentare <<oltre ad ogni altra problematica di diritto qui non espressamente citata, con l esclusione di questioni inerenti il diritto sindacale o, comunque, interessanti la materia anche solo collateralmente; Con il termine consulenza si intende lo studio della problematica prospettata, da parte dell Avvocato incaricato, attraverso la fornitura di un parere, scritto o orale, contenente l indicazione delle possibili soluzioni alla questione; ogni ulteriore approfondimento della problematica che implichi l esecuzione di qualunque atto, volto non più alla sola fase di studio bensì alla trattazione della questione nel merito, esulerà dall attività inclusa nel presente accordo e dovrà essere oggetto di incarico supplementare corredato da relativo costo; Il parere sulla problematica prospettata verrà fornito entro il termine massimo di 48 ore da quando quest ultima verrà posta.>> =======================Stop Numero Zero===========

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