ANALISI DEGLI EVENTI DI NATURA ACCIDENTALE
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- Adelmo Cicci
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1 1 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA PROPOSTA PER COMMENTI DISPOSIZIONE OPERATIVA GENERALE n ANALISI DEGLI EVENTI DI NATURA ACCIDENTALE Distribuzione: Responsabili delle Unità organizzative dell Istituto. Rev.n. Data Preparato da Approvato da 00(Bozza) 12 febbraio 2010 SPP
2 2 INDICE 1. Scopo 2. Applicabilità 3. Riferimenti giuridici e normative interne 4. Definizioni e responsabilità Evento dannoso Incidente Quasi incidente Infortunio sul lavoro Infortunio in itinere Registro degli infortuni Comunicazione preliminare sull evento dannoso Analisi dell'evento dannoso Rapporto di evento dannoso Lavoratore Addetto al primo soccorso Medico Competente Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza Preposto all'unità ove si è verificato l'evento dannoso Dirigente superiore diretto del Preposto Servizio di Prevenzione e Protezione Ufficio III della Direzione Centrale RU 5. Procedura 5.1. Intervento di primo soccorso per evento dannoso 5.2 Caratteristiche delle attrezzature di primo soccorso, scelta e formazione degli addetti al primo soccorso 5.3 Indagini sull evento dannoso 5.4. Analisi dell'evento dannoso e compilazione del relativo rapporto 5.5. Casi di eventi particolarmente gravi 5.6. Elaborazione e diffusione di dati e informazioni sugli incidenti ed infortuni avvenuti 6. Controlli sull attuazione della presente Disposizione
3 3 1. Scopo La presente Disposizione ha lo scopo di regolamentare la raccolta, l elaborazione e la diffusione di dati e informazioni sugli eventi anomali di natura accidentale non volontaria, che abbiano provocato (o che avrebbero potuto provocare) danni alle persone, alle cose o all'ambiente, nell'ambito o in connessione con le attività svolte dall Istituto Superiore di Sanità. Le indagini da svolgere su questi eventi, oltre a rispondere a obblighi di legge al riguardo, possono fornire utili indicazioni per meglio orientare la ricerca e la valutazione dei rischi e le cause ad essi correlate e per evitare in futuro, attraverso opportune attività di prevenzione e protezione, il ripetersi di eventi simili. 2. Applicabilità La Disposizione si applica agli eventi dannosi che interessano sia i lavoratori (e i soggetti ad essi equiparati) dell Istituto Superiore di Sanità che quelli delle imprese e i lavoratori autonomi che effettuano lavori o servizi all'interno dell'istituto. Per quanto riguarda i lavoratori delle imprese o i lavoratori autonomi, gli adempimenti contenuti nella presente procedura devono essere inclusi negli accordi e relativi documenti contrattuali. 3. Riferimenti giuridici - D. Lgs. 81/08 e s.m.i. con particolare riferimento agli articoli: art. 18, c.1 lettere:h), i), l), m), r); art. 43 e 45; art. 53, commi da 1 a 6; art. 226; art. 240; art. 243; art. 272, c. 2, lett. h; art D.P.R. 30 giugno 1965 n. 1124, Disposizioni per l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, art Definizioni e responsabilità Evento dannoso:
4 4 * fatto anomalo di natura accidentale il cui accadimento può comportare danni alle persone e/o agli impianti, all'ambiente, alle cose, alla quantità e/o alla qualità dell attività e/o all'immagine dell Istituto. Rientrano in questa categoria gli incidenti, i quasi incidenti, gli infortuni sul lavoro che avvengono sia all interno dell Istituto sia in altri luoghi dove il personale dell Istituto è comandato ad operare. Non sono inclusi nella presente Disposizione gli infortuni in itinere che possono verificarsi a carico di lavoratori dell Istituto durante il tragitto dal proprio domicilio al posto di lavoro e viceversa; Incidente: * evento di natura accidentale che provoca solo danni alle proprietà aziendali e/o arresto delle attività operative ma che, per le sue modalità di accadimento, avrebbe potuto provocare anche lesioni o altri danni alle persone; Quasi incidente: * evento che pur non avendo recato danni alle persone o alle proprietà dell Istituto, per le particolari modalità di accadimento, avrebbe potuto arrecare lesioni alle persone o danni all Istituto; Infortunio sul lavoro: * evento di natura accidentale avvenuto in occasione di lavoro all interno dell Istituto che comporta lesioni temporanee o permanenti di diversa gravità a lavoratori dipendenti dall Istituto o equiparati oppure a personale di imprese o a lavoratori autonomi che svolgono la loro attività presso gli insediamenti dell Istituto; Infortunio in itinere: * infortunio avvenuto durante il trasferimento dell infortunato dal o per il luogo di lavoro; Registro degli infortuni: * registro nel quale devono essere annotati cronologicamente gli infortuni sul lavoro che hanno coinvolto personale dell Istituto anche se non assicurato obbligatoriamente all'inail, che comportano un assenza dal lavoro di almeno un giorno; Prima comunicazione interna d'incidente o d'infortunio: * segnalazione sommaria dell accaduto, attraverso la trasmissione (telefonica, e mail o fax) tempestiva di prime informazioni - da parte del preposto responsabile del luogo dove si è verificato l evento o delle persone che sono state coinvolte - ai superiori dell Unità organizzativa di appartenenza e al Servizio di prevenzione e protezione;
5 5 Analisi dell'evento dannoso: * attività di approfondimento sulle circostanze e le cause dell evento dannoso che deve essere svolta innanzitutto dal preposto che sovraintende all'unità interessata dall'evento. Rapporto di evento dannoso: * registrazione sull apposito modulo predisposto dal SPP, delle informazioni raccolte durante l analisi dell evento dannoso (circostanze e cause che lo hanno determinato e provvedimenti correttivi attuati o proposti per evitare il ripetersi dell'evento) e nel caso d infortunio sul lavoro, anche sul modulo di denuncia INAIL da inviare all Ufficio III della Direzione Centrale R.U. dell Istituto. Nell'ambito della presente Disposizione operativa si individuano le seguenti responsabilità: Lavoratore * Segnala immediatamente al proprio dirigente o preposto (e, se necessario, al Servizio di prevenzione e protezione) ogni evento dannoso che lo ha coinvolto direttamente o indirettamente e collabora con il preposto o con le altre persone dell'istituto per porre rimedio alla situazione creatasi (o, nel caso di necessità, di primo soccorso) e successivamente per accertare le circostanze e le cause dell'accaduto. Addetto al primo soccorso * Persona designata dal datore di lavoro o dal dirigente - in relazione a quanto stabilito dagli art.i 18 e 43 commi1 lettera b) e 43 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. - che svolge le attività di primo soccorso sulla base di quanto stabilito dall art. 45 dello stesso Decreto e dalla Disposizione operativa generale dell Istituto in materia. Medico Competente * Fornisce al datore di lavoro - in relazione a quanto stabilito dall art. 45 comma 1 del D.Lgs. 81/08 - indicazioni sui provvedimenti necessari in materia di primo soccorso e di assistenza medica di emergenza, tenendo conto delle altre eventuali persone presenti nei luoghi di lavoro e stabilendo i necessari rapporti con i servizi esterni, anche per il trasporto dei lavoratori infortunati. Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza: * Segnala immediatamente al preposto interessato ogni evento dannoso di cui venga a conoscenza e collabora con lui e con le altre persone dell'azienda incaricate di accertare circostanze e cause di quanto avvenuto. Ha accesso, per l'espletamento delle sue funzioni, ai dati statistici relativi agli infortuni sul lavoro e malattie professionali di cui all art. 18, c.1 lettera r del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.
6 6 Preposto all'unità ove si è verificato l'evento dannoso: * Richiede - ai sensi e per gli effetti di quanto disposto all art. 19, comma 1 lettera c) del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. - l osservanza delle misure per il controllo delle situazioni di rischio in caso di emergenza e dà istruzioni affinché i lavoratori, in caso di pericolo grave, immediato e inevitabile, abbandonino il posto di lavoro o la zona pericolosa. Nel caso di evento dannoso, non appena messa in sicurezza la zona, effettua indagini sull'accaduto, compila e invia tempestivamente i relativi rapporti al proprio superiore diretto e al Servizio di Prevenzione e Protezione dell Istituto. Dirigente superiore diretto del Preposto (Direttore di Dipartimento/Centro/Servizio tecnico o Direttori Centrali) * Riceve ed esamina il rapporto sull'accaduto stilato dal preposto, lo completa con eventuali approfondimenti d'indagine e con le indicazioni delle misure di prevenzione attuate o proposte. Lo firma e lo invia tempestivamente al Servizio di prevenzione e protezione e, nel caso d infortuni sul lavoro con prognosi superiore ad un giorno, anche all Ufficio III della Direzione Centrale RU. * Fa attuare immediatamente o programma i provvedimenti correttivi più opportuni per evitare il ripetersi di eventi analoghi. Servizio di Prevenzione e Protezione *Riceve la prima comunicazione e il rapporto sull evento dannoso avvenuto e svolge, se necessario, direttamente o in accordo con il preposto e il dirigente dell unità organizzativa interessata, ulteriori approfondimenti d'indagine. Integra con proprie osservazioni e proposte il rapporto sull evento dannoso e i moduli di segnalazione d infortunio che riceve dall Ufficio III. * Nei casi di eventi con esposizione accidentale e non prevedibile ad agenti chimici pericolosi (art. 226 del D.Lgs. 81/08), cancerogeni o mutageni (art. 240 del D.Lgs.81/08) o d incidenti che possono provocare la dispersione nell ambiente di un agente biologico appartenente ai gruppi 2, 3 o 4, (art. 277 del D.lgs. 81/08) il SPP non appena venuto a conoscenza dell accaduto, effettua ulteriori indagini per conto del datore di lavoro al fine di stabilire se sia necessario informare l organo di vigilanza territorialmente competente, nonché i lavoratori e il rappresentante per la sicurezza. * Il SPP, tiene conto delle informazioni ricavate dalle indagini sugli eventi dannosi ai fini della modifica e aggiornamento della valutazione dei rischi; elabora e diffonde all'interno dell'azienda, in accordo con la Direzione Generale, informazioni e statistiche sugli infortuni e sugli altri eventi dannosi accaduti. Ufficio III della Direzione Centrale RU
7 7 * Riceve ed esamina i rapporti sugli infortuni che hanno determinato un assenza dal lavoro di almeno un giorno compilando e trasmettendo a chi di competenza la modulistica per le denuncie obbligatorie con i contenuti e nei termini di legge. Invia copia delle denunce d infortunio e del loro esito al SPP. Richiede se necessario al SPP di svolgere. ulteriori approfondimenti sull'accaduto. Riporta i dati degli infortuni avvenuti sul registro infortuni ed invia agli organi competenti le denuncie previste dalla legge. 5. Procedura 5.1. Intervento di primo soccorso e di emergenza per evento dannoso Per questo aspetti riferirsi ai contenuti delle apposite disposizioni operative e norme tecniche e normative interne delll Istituto. 5.2 Comunicazione preliminare sull evento dannoso Il preposto dell unità organizzativa dove si è verificato un evento dannoso di qualsiasi genere - indipendentemente dalla gravità e dal fatto che abbia provocato una assenza o meno dal lavoro per infortunio delle persone coinvolte - svolge gli opportuni accertamenti sull'accaduto (esame del posto e delle attrezzature, materiali impiegati, modalità operative, raccolta d'informazioni dai testimoni all evento) e a seguito degli accertamenti compila il rapporto di "Comunicazione preliminare di evento dannoso che trasmette tempestivamente anche per via telematica o fax al proprio superiore diretto e contemporaneamente al Servizio di prevenzione e protezione dell Istituto Analisi dell'evento dannoso e compilazione del relativo rapporto Per tutti gli eventi (anche senza lesioni a persone) che abbiano comportato, o che avrebbero potuto comportare conseguenze gravi, e per gli infortuni che si presume comportino una prognosi con assenza dal lavoro superiore a un giorno, il preposto effettua immediatamente un indagine più approfondita dell'accaduto. Nel corso dell'indagine devono essere rilevati e riportati nell apposito modulo denominato Rapporto di evento dannoso almeno i seguenti aspetti: - data, orario preciso e luogo dove è avvenuto l evento; - persone presenti sul luogo al momento dell'accaduto; - operazione e fase di lavoro svolta, attrezzature, sostanze, dispositivi di protezione individuali e collettive utilizzati al momento in cui si è verificato l'evento; - circostanze che hanno provocato l'incidente connesse a: azioni messe in atto dallo stesso infortunato e o da altri lavoratori in rapporto all evento; condizioni delle macchine, attrezzature e DPI impiegati; aspetti dell'ambiente di lavoro in generale al momento dell'incidente; altre condizioni che hanno contribuito al verificarsi dell'evento.
8 8 Lo stesso preposto deve successivamente indicare nel rapporto che cosa è stato o non è stato fatto per prevenire l'evento accaduto e quali provvedimenti ha adottato o suggerisce di adottare per evitarne il ripetersi. Queste informazioni dovranno essere riportate, sempre a cura del preposto, nel modulo di "Rapporto di evento dannoso" il cui formato standard è predisposto del Servizio di prevenzione e protezione dell istituto. Il modulo, compilato e sottoscritto dal preposto per la parte di competenza, dovrà essere trasmesso al Superiore diretto che, dopo averlo completato con le proprie osservazioni, ne invia copia (anche attraverso posta elettronica) entro il giorno successivo all'evento al Servizio di Prevenzione e Protezione (S.P.P.) che, a seconda dei casi, potrà raccogliere ulteriori informazioni sull'accaduto Eventi che comportano la dispersione o l esposizione accidentale ad agenti, cancerogeni, mutageni, biologici Nel caso di eventi con esposizione accidentale e non prevedibile ad agenti cancerogeni o mutageni (art. 240 del D.Lgs.81/08) o d incidenti che possono provocare la dispersione nell ambiente di un agente biologico appartenente ai gruppi 2, 3 o 4, (art. 277 del D.lgs. 81/08) il SPP, non appena venuto a conoscenza dell accaduto attraverso la ricezione delle informazioni di cui ai precedenti paragrafi, effettua le opportune ulteriori indagini per conto del datore di lavoro al fine di adempiere all obbligo previsto dalla legge d informare l organo di vigilanza territorialmente competente, nonché i lavoratori e il rappresentante per la sicurezza, dell evento accaduto, delle cause che lo hanno determinato e delle misure che s intende adottare o che sono state adottate per porre rimedio alla situazione creatasi Casi di eventi particolarmente gravi Nei casi di eventi particolarmente gravi (ad esempio infortuni che comportino la morte, oppure prognosi di lesioni permanenti o di inabilità temporanea superiore a giorni trenta, oppure casi d incidenti che provocano ingenti danni materiali o che incidono gravemente sull immagine o sulle responsabilità aziendali) il preposto ed il dirigente dell'area interessata ne danno immediata notizia, anche telefonica, alla Direzione Generale e contemporaneamente al Responsabile del SPP. In questi casi, sarà il datore di lavoro direttamente o una persona da lui delegata in caso di sua assenza o impedimento, l'unica persona abilitata a coordinare e mantenere per conto dell Istituto i necessari rapporti con le Autorità e con gli organi di informazione esterni in relazione all'evento accaduto Elaborazione e diffusione di dati e informazioni sugli incidenti ed infortuni avvenuti
9 9 I dati e le informazioni raccolte attraverso la prima segnalazione, e le ulteriori analisi e compilazione dei rapporti sugli eventi accaduti, oltre che per attuare i provvedimenti di prevenzione o protezione proposti o direttamente attuati dalla linea operativa, sono utilizzati a seconda dei casi per: a) compilazione e trasmissione, da parte della Direzione Centrale RU, dei moduli di denuncia obbligatoria alle autorità esterne (INAIL e P.S.) b) compilazione, da parte dell Ufficio III della Direzione RU del registro obbligatorio per gli infortuni avvenuti a tutti i lavoratori (indipendentemente dall'obbligo di assicurazione all'inail) che comportano una assenza dal lavoro di almeno un giorno. Il registro deve essere tenuto a disposizione delle autorità addette alla vigilanza e può essere consultato dal rappresentante per la sicurezza dei lavoratori; c) aggiornamento, da parte del Servizio di prevenzione e protezione, della valutazione dei rischi e delle relative misure di prevenzione ed elaborazione e diffusione interna di statistiche sulla frequenza e gravità degli eventi dannosi avvenuti; d) eventuali adempimenti di tipo assicurativo o giuridico connessi all evento, di competenza di enti o uffici dell Istituto. 6. Controlli sull attuazione della presente Disposizione I controlli sull attuazione di quanto stabilito nella presente Disposizione spettano alle posizioni con responsabilità organizzative citate nella Disposizione medesima. Il Servizio di Prevenzione e Protezione svolgerà gli opportuni controlli sull attuazione della presente Disposizione sulla base del programma di audit approvato dalla Direzione Generale.
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