La terapia inalatoria nella BPCO

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1 IL NELLA TERAPIA La terapia inalatoria nella BPCO La terapia inalatoria costituisce il cardine del trattamento farmacologico della BPCO. La possibilità di somministrare il farmaco direttamente nelle vie aeree ha dimostrato numerosi vantaggi (1,2). Rispetto alle altre modalità di somministrazione, l assunzione per via inalatoria, consente di raggiungere rapidamente elevate concentrazioni del farmaco attivo a livello polmonare, permettendo quindi di ottenere gli effetti terapeutici desiderati grazie a dosaggi inferiori a quelli necessari quando si utilizza la via sistemica. Questa modalità di assunzione permette di ridurre le concentrazioni sistemiche del farmaco, minimizzando gli effetti collaterali sistemici. Vengono inoltre superati i problemi di assorbimento gastroenterico e, generalmente, non si rendono necessari aggiustamenti della dose terapeutica per pazienti che presentino problemi di funzionalità epatica o renale. I principali farmaci per il trattamento della BPCO assunti per via inalatoria (3,4) sono i beta-2 agonisti e gli anticolinergici, a breve e a lunga durata d azione, e i corticosteroidi. L efficacia della terapia inalatoria dipende dalla capacità del farmaco di raggiungere e restare nel polmone, quindi dalla grandezza delle particelle che compongono l aerosol (4) e dalle sue caratteristiche fisico-chimiche (ad esempio lipofilicità). Focus Medico Per il trattamento delle vie aeree distali una quota dell aerosol deve essere composto da particelle con diametro compreso fra 0,5 e 5 µm cioè sufficientemente piccole per arrivare alle vie aeree più periferiche, ma sufficientemente grandi per non essere espulse durante la respirazione o assorbite dalla membrana alveolare. La mediana ottimale del diametro aerodinamico medio di massa (DAMM), cioè del valore al di sopra e al di sotto del quale è contenuto il 50% delle particelle, per il trattamento di patologie come l asma e la BPCO è quindi di circa 3 µm. La maggior parte degli erogatori disponibili è in grado di produrre particelle con DAMM compreso fra i 2 e i 3 µm, in grado di raggiungere i bronchioli tra la nona e la dodicesima generazione bronchiale. 1

2 IL NELLA TERAPIA I farmaci utilizzati per il trattamento della BPCO (4-6) possono essere aerosolizzati mediante i nebulizzatori, gli inalatori pressurizzati pre-dosati, gli erogatori di povere secca e i soft mist inhalers. I nebulizzatori sono dispositivi in grado di convertire un liquido in un aerosol di goccioline adatto ad essere inalato. Sono attualmente disponibili sia nebulizzatori ad aria compressa, detti anche pneumatici (jet nebulizers), che dispositivi ad ultrasuoni. Il flusso viene erogato in modo costante e al paziente viene chiesto semplicemente di respirare al proprio volume corrente. In Italia i nebulizzatori costituiscono un sistema diffuso e sono impiegati soprattutto nella terapia domiciliare, nei casi in cui sia necessario somministrare alte dosi di farmaco, in presenza di problemi di coordinazione o quando il farmaco non sia disponibile in altra formulazione. L uso di questi apparecchi nella pratica clinica sta cambiando grazie allo sviluppo di nuovi dispositivi caratterizzati da dimensioni ridotte, funzionamento a batteria e con una resa superiore. In linea generale, salvo particolari condizioni cliniche (ad esempio anziani, bambini) questo tipo di dispositivi per inalazioni non conferisce vantaggi rispetto alle altre modalità di somministrazione anzi, rende meno certa la quantità di farmaco effettivamente assunta. Gli inalatori pressurizzati pre-dosati (pressurized Metered Dose Inhalers, pmdi), in commercio da oltre 50 anni, sono costituiti da tre componenti: un serbatoio, una valvola e un interruttore per rilasciare lo spruzzo ; contengono un propellente che ha lo scopo di fornire l energia necessaria ad espellere il farmaco dalla valvola e di formare goccioline che evaporano facilmente e un surfattante che ha la funzione di migliorare la dispersione del farmaco o di dissolvere i farmaci parzialmente solubili. Questi dispositivi possono contenere farmaci sia in sospensione che in soluzione, generalmente sotto una pressione di 3 atmosfere, ad ogni erogazione viene rilasciata una dose definita che il paziente deve inalare. 2

3 IL NELLA TERAPIA Focus Medico Nel momento in cui il paziente attiva l inalatore mette in comunicazione l ambiente interno al device, ad alta pressione, con quello esterno. La pressione del propellente si equilibra quindi a quella atmosferica e ciò permette al gas di fuoriuscire in modo esplosivo, passando repentinamente dallo stato liquido a quello gassoso e formando una nuvola di aerosol. All uscita dall erogatore, la dimensione delle particelle è di circa 3-4 µm e la velocità di circa metri al secondo; dopo aver percorso circa 10 cm, la dimensione delle particelle si riduce a 1,5-2,5 µm. I primi pmdi contenevano clorofluorocarburi come propellenti, scelti per la stabilità clinica e per l assenza di tossicità polmonare, ma essendo stato provato che il loro utilizzo contribuiva all assottigliamento della fascia di ozono stratosferico, grazie al protocollo di Montreal, nel corso degli ultimi anni sono stati sostituiti con idrofluoroalcani (HFA-134, HFA-227) meno dannosi per l ambiente. I pmdi hanno avuto una grande diffusione grazie alle loro caratteristiche di praticità d uso, facile trasportabilità e costo contenuto. Tuttavia essi richiedono alcuni accorgimenti e un adeguata tecnica inalatoria al fine di garantire l efficacia dei farmaci inalati: ad esempio, qualora il farmaco sia in sospensione, occorre che l erogatore venga agitato prima dell inalazione perché il propellente e il farmaco tendono a separarsi nel tempo; è necessario siano effettuate un inspirazione profonda e una pausa tele-inspiratoria di almeno 6 secondi; il paziente deve essere in grado di coordinare l erogazione della dose e la sua inspirazione. Per semplificare l uso dei pmdi è possibile l impiego di strumenti quali i distanziatori e gli spaziatori, che hanno lo scopo di sopperire alle difficoltà di coordinazione del paziente prolungando il tempo utile per l inspirazione. 3

4 IL NELLA TERAPIA Focus Medico Il distanziatore è costituito semplicemente da un tubo che si interpone fra l erogatore e la bocca del paziente e che non permette la dispersione del farmaco nell ambiente durante la respirazione. Un sistema più efficiente è rappresentato dagli spaziatori (detti anche camere ad alto volume o holding-chambers) che funzionano come una camera di espansione: vengono posti anch essi fra l erogatore e la bocca ed in essi viene erogato il farmaco che viene poi inalato. All interno dello spaziatore il propellente evapora e quindi si riduce il diametro delle particelle disponibili per l aerosol che con più facilità riescono a raggiungere le vie aeree inferiori. Come conseguenza del rallentamento cui vanno incontro le particelle all interno dello spaziatore, quelle di dimensioni maggiori si depositano sulle pareti della camera: viene così a determinarsi un miglior rapporto tra deposizione polmonare e deposizione orofaringea, minimizzando il rischio di assorbimento sistemico del farmaco e di conseguenti effetti collaterali. Aumenta inoltre la frazione respirabile della dosa erogata. Il maggior limite di questi strumenti è rappresentato dall ingombro: la maggior efficienza infatti si ottiene con spaziatori con una capacità superiore ai 500 cc. I pmdi attivati dal respiro (breath-actuated metered-dose inhalers, BA-pMDI) rappresentano uno sviluppo dei tradizionali inalatori pressurizzati predosati. Essi prevedono al loro interno un grilletto, che viene attivato automaticamente dall inspirazione, eliminando quindi la necessità di coordinare l erogazione con l inspirazione. Il paziente deve però possedere una forza inspiratoria sufficiente ad innescare il meccanismo di attivazione del device. Gli erogatori di polvere secca (Dry Powder Inhaler, DPI) sono dispositivi in commercio da oltre 30 anni e consentono di assumere il farmaco sotto forma di polvere farmacologicamente attiva. Il flusso inspiratorio indotto dal paziente, passando attraverso le strutture del device, porta alla disaggregazione delle particelle e al loro distacco dal carrier che generalmente è rappresentato dal lattosio. Il contenuto dell inalatore può avere o meno sapore. Questi erogatori consentono al paziente di assumere la dose del farmaco con la semplice inspirazione senza che sia necessario l impiego di un propellente e non necessitano quindi di coordinazione ventilo-motoria. 4

5 IL NELLA TERAPIA Focus Medico Come nel caso degli MDI attivati dal respiro, il paziente deve essere in grado di generare flussi inspiratori sufficienti a consentire l attivazione del DPI. Nonostante il flusso minimo necessario per superare la resistenza intrinseca dell erogatore sia modesto, pazienti con quadri respiratori particolarmente compromessi potrebbero incontrare difficoltà all utilizzo dei DPI. In uno studio su 100 pazienti con BPCO grave (FEV1 medio 0.7l/m), 83 erano in grado di generale un picco di flusso inspiratorio superiore a 40 litri min-1 (7). Esistono due tipi di inalatori di polvere secca: > > inalatori monodose, per l utilizzo dei quali è necessario caricare il farmaco, fornito sotto forma di capsule, ogni volta che deve essere effettuata l inalazione, come nel caso di Handihaler e Breezhaler > > inalatori multidose, nei quali il farmaco è direttamente incluso nel dispositivo, come nel caso di Turbohaler e dek Diskus (disponibili per la somministrazione di beta 2 stimolanti, steroidi inalatori e la loro associazione). Un nuovo inalatore multidose di polvere secca (MDPI) è il Genuair, di semplice utilizzo, caratterizzato da una finestrella di controllo colorata per il controllo delle dosi erogate, e di un clic facilmente udibile che indica al paziente che la dose è stata assunta correttamente è stato recentemente introdotto in uso per la somministrazione di un anticolinergico a lunga durata d azione. Questi dispositivi possono contenere un numero variabile di dosi - da 50 a più di 100- e sono dotati di un contatore che permette di controllare il numero di dosi disponibili. I soft mist inhalers (soft mist significa nebbiolina soffice ), rappresentati a oggi dal respimat, sono inalatori di nuova concezione in cui il sistema di erogazione si avvale di un inalatore innovativo, che non prevede propellente e non necessita del flusso inspiratorio del paziente per generare un aerosol. Grazie a questo approccio tecnologico, sfruttando l energia meccanica di una molla, viene infatti generata una nube soffice e lenta di particelle fini di soluzione, in grado di garantire un efficace inalazione e una distribuzione uniforme del farmaco a livello polmonare. 5

6 IL NELLA TERAPIA Si tratta di un dispositivo multidose dotato di un indicatore di dosaggio e occorre che il paziente svolga un operazione preliminare la prima volta che utilizza questo dispositivo, inserendo la cartuccia nel device. Prima di ogni erogazione è necessario invece ruotare la base del device di 180 gradi. Questa operazione consente di comprimere la molla che forzerà la dose prestabilita di farmaco a risalire in due canali di uscita molto sottili, con susseguente produzione di due getti finissimi di farmaco. Focus Medico Premendo il pulsante di somministrazione verrà liberata un energia molto bassa, in grado di generare una spinta scarsa per assicurare che la nebbiolina fuoriesca lentamente, dando al paziente il tempo per l inalazione. Come accennato precedentemente, mentre la somministrazione dei farmaci inalatori tramite nebulizzatori è riservata al trattamento delle riacutizzazioni (quindi a periodi limitati nel tempo) o ai pazienti che non siano in grado di assumere in maniera corretta nessuno dei pmdi o DPI disponibili, la terapia regolare della BPCO viene effettuata mediante l utilizzo dei pmdi e/o dei DPI. Lavori di meta-analisi dimostrano come quando il farmaco viene assunto seguendo la corretta tecnica inalatoria, tutti i device sono efficaci e permettono di raggiungere lo stesso effetto terapeutico (8,9). Ogni modalità di assunzione della terapia inalatoria presenta vantaggi e limiti peculiari e, all interno delle varie categorie, gli inalatori presentano caratteristiche, modalità di funzionamento e prestazioni differenti (10,11) (Tabella 1). 6

7 IL NELLA TERAPIA Tabella 1 Vantaggi e limiti dei diversi erogatori disponibili per l assunzione dei farmaci inalatori per il trattamento della BPCO Tipo di erogatore Vantaggi Limiti Nebulizzatori Inalatori pressurizzati pre-dosati (pmdi) Inalatori pressurizzati pre-dosati (pmdi) attivati dal respiro Facili da usare Non richiedono coordinazione -respiratoria Efficaci a regime respiratorio corrente Adatti a tutte le età (compresi bambini di età inferiore ai 4 anni) Possibilità di supplemento di ossigeno Possibilità di usare più farmaci Non hanno propellenti Poco ingombranti e facilmente trasportabili Multidose Rapidità dei tempi di assunzione Dose e diametro delle particelle indipendenti dalle manovre di inalazione Non richiedono manutenzione o sterilizzazione Erogazione dello spray a bassa velocità (con HFA) Utili nei pazienti che hanno difficoltà di coordinazione Utili nei soggetti anziani Non necessitano di distanziatori o spaziatori Ingombranti Rumorosi Poco pratici Lentezza dei tempi di assunzione Possibilità di contaminazione Richiedono pulizia, sterilizzazione e manutenzione Possibile degradazione del farmaco (ultrasuoni) Necessitano di alimentazione tramite rete elettrica Imprecisione della dose assunta Costo elevato dell apparecchio Necessità di coordinazione tra erogazione ed inalazione Elevata deposizione orofaringea Spesso necessitano di distanziatori e spaziatori (ingombranti e poco pratici) Non adatto a bambini di età inferiore ai 6 anni (se non è disponibile uno spaziatore) Non sempre è presente un contatore che permetta di controllare il numero di dosi disponibili Necessario gas propellente Alcuni pazienti interrompono l inalazione prima che l erogazione sia terminata 7

8 IL NELLA TERAPIA Tabella 1 (segue) Tipo di erogatore Vantaggi Limiti Erogatori di polvere secca (DPI) Soft mist inhalers (SMI) Poco ingombranti e facilmente trasportabili Facili da usare (attivati con l inspirazione, richiedono minore coordinazione) Rapidità dei tempi di assunzione Dotati di un contatore di dosi Non utilizzano propellenti Facili da utilizzare Prevedono meccanismi di controllo multipli Non utilizzano propellenti Non adatti a pazienti in grado di effettuare uno sforzo inspiratorio modesto (bambini, anziani, soggetti con grave ostruzione bronchiale) Possibili effetti dell umidità e dei bruschi cambiamenti di temperatura sul farmaco Possibile deposizione orofaringea Da preparare con attenzione prima del primo utilizzo L uso corretto della terapia inalatoria costituisce un punto cruciale nel trattamento della BPCO e le linee guida internazionali sottolineano la necessità di una regolare valutazione della tecnica inalatoria (3). Nonostante queste raccomandazioni, un recente lavoro di Dekhuijzen (12), mette in luce come nelle linee guida GOLD l attenzione per la terapia inalatoria sia molto bassa: meno del 2% del testo e della bibliografia è infatti dedicato agli erogatori ed è presente un unica tabella che illustra formulazioni e dosaggi dei farmaci inalatori per il trattamento della BPCO. Errori di assunzione possono portare ad una diminuzione dell efficacia terapeutica del farmaco prescritto e, di conseguenza, può risultare compromesso il raggiungimento degli obiettivi clinici (13). In un lavoro ormai classico del 1982, Cromptom (14) e colleghi hanno valutato un campione di 1173 pazienti ai quali veniva prescritto un farmaco erogato tramite pmdi. Dopo aver letto il foglietto illustrativo o aver ricevuto una dimostrazione circa il funzionamento del device, in oltre la metà dei casi, l inalazione non veniva effettuata in modo corretto. Studi successivi hanno evidenziato come il problema non sia, in sostanza, migliorato (15,16). Un recente lavoro di Melani (17) condotto nella real life e che ha coinvolto più di 1600 pazienti adulti, ha messo in evidenza come gli errori nella tecnica inalatoria siano molto frequenti ed oscillino dal 12 al 44%. 8

9 IL NELLA TERAPIA Una revisione della letteratura pubblicata nel 2008 (18) ha valutato l incidenza di una non corretta tecnica inalatoria nell uso dei DPI: una percentuale che varia dal 4 al 94% dei pazienti, in funzione del tipo di erogatore e del metodo di assessment impiegato, non utilizzava il device in maniera corretta. L uso non corretto dei device riduce l efficacia del farmaco, e di conseguenza il controllo della malattia, e contribuisce ad aumentare l impatto della BPCO sui pazienti, sui caregivers e sulla società. Anche i pazienti che ricevono la prescrizione farmacologica più appropriata, in assenza di una corretta educazione all uso dell erogatore e di un monitoraggio della tecnica inalatoria, possono non trarre i benefici attesi dalla terapia (5). Una Task Force di esperti in terapia inalatoria, approvata dalla Società Europea di Malattie Respiratorie (European Respiratory Society - ERS) e dalla Società Internazionale per l Aerosol in Medicina (International Society for Aerosols in Medicine ISAM) ha messo a punto un documento che, sulla base delle evidenze disponibili, fornisce chiare e aggiornate raccomandazioni circa l uso dei device. Il titolo What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies (Che cosa lo specialista pneumologo dovrebbe sapere riguardo le nuove terapie inalatorie) (4) sottolinea un aspetto cruciale del trattamento farmacologico della BPCO: i medici devono essere certi che i loro pazienti utilizzino correttamente gli erogatori. Ciò presuppone che il medico stesso conosca le tecniche di inalazione appropriate per ogni device, sia in grado di verificare l appropriatezza della tecnica inalatoria del paziente e sia infine in grado di valutare quale sia il device sia più adatto per ogni paziente. Per scegliere, di volta in volta, l erogatore in base alle caratteristiche di ogni singolo paziente, occorre pertanto che il medico: > > conosca gli erogatori disponibili per ogni determinato farmaco o per ogni classe di farmaci; > > sia consapevole dei vantaggi e dei limiti caratteristici di ciascun device (vedi Tabella 1); > > sia in grado di scegliere il device che ogni determinato paziente, con maggiore probabilità, sarà in grado utilizzare in maniera appropriata (vedi Tabella 2); > > prescriva device che sono stati approvati dagli enti regolatori; > > si occupi di educare ogni paziente al corretto uso dei dispositivi per l assunzione della terapia inalatoria; 9

10 IL NELLA TERAPIA > > verifichi regolarmente, ad ogni visita, che la tecnica inalatoria sia eseguita in modo corretto e che il paziente sia aderente al trattamento; > > non cambi il device senza coinvolgere il paziente nella scelta, o senza informare adeguatamente il paziente circa la corretta tecnica inalatoria da adottare con il nuovo device. Tabella 2 Come scegliere l erogatore in base alla capacità di coordinazione tra erogazione e inalazione Buona coordinazione inspiratoria Flusso inspiratorio < 30 l m-1 pmdi BA-pMDI DPI Nebulizzatori Flusso inspiratorio > 30 l m-1 pmdi Nebulizzatori Scarsa coordinazione inspiratoria Flusso inspiratorio < 30 l m-1 pmdi + spaziatore BA-pMDI DPI Nebulizzatori Flusso inspiratorio > 30 l m-1 pmdi + spaziatore Nebulizzatori La BPCO è una patologia che colpisce soprattutto pazienti con età superiore ai 65 anni: le caratteristiche e i problemi tipici di questa fascia d età possono avere un impatto sulla probabilità di successo della terapia inalatoria. Per esempio, i cambiamenti del pattern respiratorio (quali la riduzione del picco di flusso espiratorio) in funzione dell età e della gravità della patologia, la presenza di malattie concomitanti che causano difficoltà visive, problemi cognitivi, tremori o difficoltà motorie, depressione, possono rendere difficoltoso seguire e capire le istruzioni e utilizzare in maniera appropriata certi device. LE CARATTERISTICHE DEI : IL PUNTO DI VISTA E LE PREFERENZE DEI PAZIENTI E DEI CONSUMATORI Al fine di migliorare la gestione della BPCO e gli outcome clinici e assistenziali, è essenziale cercare di aumentare la probabilità di un utilizzo regolare e corretto dei device tenendo conto delle esigenze, delle caratteristiche e delle preferenze dei pazienti (5). La comodità e la facilità d uso, la praticità, la sicurezza, la brevità dei tempi per effettuare un inalazione, sono caratteristiche fondamentali nell aumentare la probabilità di utilizzo appropriato degli erogatori. 10

11 IL NELLA TERAPIA È inoltre importante che l erogatore sia affidabile e garantisca una deposizione polmonare del farmaco superiore al 20% e una bassa deposizione orofaringea. La Tabella 3, tenendo conto delle preferenze e delle aspettative dei pazienti, riassume le caratteristiche di ogni tipologia di device, al fine di poter individuare quello più adatto in ogni specifico caso. Tabella 3 Preferenze dei pazienti e caratteristiche dei device disponibili Caratteristiche Nebulizzatori pmdi DPI SMI dell erogatore preferite dal paziente Semplicità d uso (limitato numero di passaggi che il paziente deve effettuare per assumere il farmaco) Facilità della manutenzione Brevità dei tempi per effettuare un inalazione 8-10 passaggi 6 passaggi 6-17 passaggi 5 passaggi Da pulire e disinfettare ad ogni utilizzo Pulizia periodica Pulizia periodica No (5-10 minuti) Si Si Si Facilità di trasporto No Si Generalmente si Multidose No Si Alcuni DPI sono monodose Resistenza alla contaminazione batterica Scarsa sensibilità alla temperatura e all umidità ambientali Contatore delle dosi disponibili No Si Si Si No No Si (CFC più di HFA) Si (sui device più nuovi) Si Si (più o meno sofisticati) Pulizia periodica Si (più leggeri di pmdi e DPI) Si No Si 11

12 IL NELLA TERAPIA Tabella 3 (segue) Caratteristiche dell erogatore preferite dal paziente Disponibilità dello stesso device per farmaci differenti Disponibilità di device con placebo come per educare il paziente Impatto ambientale Buona accettazione da parte del paziente e del medico Nebulizzatori pmdi DPI SMI Si No No No Si No (non utilizza propellenti) Poco accettati Dipende dalle case farmaceutiche Si (utilizza propellenti HFA meno dannosi dei CFC) Generalmente ben accettati Dipende dal device No (non utilizza di propellenti) Generalmente ben accettati Si No (non utilizza di propellenti) Generalmente ben accettati Modificata da Fink et al (5) LE CARATTERISTICHE DEI : IL PUNTO DI VISTA E LE PREFERENZE DEI CONSUMATORI Il device rappresenta uno strumento fondamentale per l assunzione della terapia inalatoria. Il suo uso corretto garantisce il raggiungimento degli outcome clinici e una gestione ottimale della patologie respiratorie. Nel corso degli anni sono stati progettati e messi in commercio erogatori sempre più complessi e sofisticati dal punto di vista tecnico e, parallelamente, l industria farmaceutica ha posto un attenzione crescente a predisporre strumenti che venissero incontro alle esigenze di chi lo deve utilizzare. Infatti l efficacia delle terapia inalatoria è influenzata sia dalle caratteristiche tecniche del device, sia da fattori che riguardano il paziente, le sue peculiarità e il suo punto di vista rispetto al device stesso (aspettative, soddisfazione ). 12

13 IL NELLA TERAPIA Recentemente sono stati pubblicati i risultati di un indagine finalizzata a rilevare le opinioni e le credenze degli italiani rispetto alle patologie respiratorie, con un focus riguardo gli atteggiamenti, le motivazioni e le barriere all utilizzo dei device come strumento per l assunzione dei farmaci (19). Lo studio è stato realizzato da DOXA Marketing Advice, e ha previsto l utilizzo di un questionario strutturato della durata di circa 30 minuti, somministrato presso il domicilio degli intervistati da personale specializzato in interviste faccia-a-faccia. Lo studio ha coinvolto un campione 2008 individui, rappresentativo, secondo i principali parametri socio-demografici, della popolazione italiana con età superiore ai 15 anni (52.1 milioni di persone). Il 4% dei soggetti intervistati ha riferito di soffrire personalmente di asma e il 2% di BPCO, mentre il 7% dichiarava di avere qualcuno in famiglia affetto da queste patologie. La maggioranza degli intervistati indica correttamente la terapia inalatoria come il trattamento più utilizzato asma (66%) e BPCO (50%) e la considera come la soluzione più appropriata per le patologie respiratorie (75%) e come un opzione valida anche per malattie che non interessano l apparato respiratorio. Solo il 65% di chi soffriva di asma o BPCO ha dichiarato di utilizzare un device inalatorio (il 25% regolarmente, il 32% durante le fasi acute della malattia e il 7% solo per le emergenze), mentre il 16% non ne ha mai utilizzati e il 19% li ha utilizzati in passato. Rispetto alle spiegazioni ricevute dal medico (specialista o medico di medicina generale) riguardo l uso dell erogatore, l 89% dei pazienti asmatici e BPCO le ha descritte come adeguate ed esaustive, il 7% come generiche, mentre il 4% riferisce di non averne ricevuta alcuna. All intero campione degli intervistati sono state quindi poste domande specifiche circa l efficacia, la praticità d uso e la sicurezza del device. Un alta percentuale del campione (76%) considera che un farmaco assunto con l erogatore, rispetto ad altre vie di somministrazione, sia in grado di assicurare un effetto più rapido e più prolungato nel tempo (50%), agisca in modo più mirato (74%), ed abbia una maggiore efficacia (68%). Il 79% degli intervistati è convinto che l utilizzo del device sia pratico, che renda più facile seguire una terapia (73%) e che riduca il rischio di effetti collaterali (50%). Otto intervistati su dieci riferiscono di ritenersi in grado di far funzionare il device. L idea di assumere un farmaco utilizzando l erogatore non è fonte di ansia o di disagio per la maggior parte degli intervistati (rispettivamente il 74% e il 78%). La disponibilità rispetto all uso del device risulta soddisfacente: il 72% degli intervistati ritiene 13

14 IL NELLA TERAPIA che l erogatore sia, nel suo caso, uno strumento adatto e il 71% si dichiara disponibile ad assumere farmaci per via inalatoria piuttosto che per via orale; oltre la metà del campione (57%) dichiara che accetterebbe più volentieri di seguire una terapia, se questa prevedesse l uso del device, anche per lunghi periodi (61%). La maggior parte degli intervistati (81%), nell eventualità di cambiare farmaco, preferirebbe utilizzare lo stesso tipo di erogatore; emerge comunque una certa apertura alla possibilità di cambiare il device su consiglio del medico (85%) o del farmacista (60%), a fronte di informazioni e supporto adeguati: infatti l 86% del campione vorrebbe essere informato delle caratteristiche di funzionamento del nuovo erogatore. In generale, l opinione rispetto ai device risulta positiva, specialmente fra i soggetti che ne hanno un esperienza d uso diretta o che hanno un parente che li utilizza. A fronte di giudizi, convinzioni e aspettative tendenzialmente positivi riguardo la praticità d uso e l efficacia del device, sono da rilevare alcuni punti critici; ad esempio si evidenzia la tendenza a sottostimare la funzione specifica del device: > > un elevata percentuale del campione è convinto che l erogatore costituisca solo uno strumento e non contribuisca in alcun modo all efficacia del farmaco (50%) e che i vari erogatori sostanzialmente siano equivalenti (66%); > > quasi la metà degli intervistati ritiene inoltre che la modalità di assunzione per via inalatoria possa rivelarsi adatta solo al trattamento delle patologie meno gravi e oltre un terzo degli intervistati riferisce che utilizzando l erogatore avrebbe l impressione di seguire una terapia blanda; > > una quota minoritaria, ma non trascurabile del campione, esprime paure di carattere irrazionale circa la possibilità che l erogatore contenga sostanze che danneggiano la salute (23%) o l ambiente (22%), che sia costruito con materiali potenzialmente nocivi (19%) o che risulti poco igienico (31%). Emergono anche alcune criticità rispetto al funzionamento del device stesso: > > circa un terzo degli intervistati sottolinea come usando questo tipo di dispositivi non risulti facile capire se il farmaco è stato effettivamente assunto, ha paura che l erogatore possa funzionare male senza che se ne accorgano (30%) o di non rendersi conto di averlo utilizzato in maniera scorretta (28%). Sono presenti preoccupazioni circa il fatto che parte del farmaco non raggiunga i polmoni e vada sprecata (33%) o che il dosaggio erogato risulti insufficiente o eccessivo (25%). 14

15 IL NELLA TERAPIA BIBLIOGRAFIA 1) Crompton G. A brief history of inhaled asthma therapy over the last fifty years. Prim Care Respir J 2006;15: ) Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, et al. Inhaled corticosteroids for asthma therapy. Patient compliance, devices and inhalation technique. Chest 2000;117: ) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD (2011 update) [cited 2012 February 9th]. Available from: Report_2011_Jan21.pdf; ) Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, Devadason SG, Dhand R, Diot P, Everard ML, Horvath I, Navalesi P, Voshaar T, Chrystyn H; European Respiratory Society; International Society for Aerosols in Medicine. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J ;37: ) Fink JB, Colice GL, Hodder R.Inhaler devices for patients with COPD.COPD ;10: ) O Connor BJ. The ideal inhaler: design and characteristics to improve outcomes. Respir Med. 2004;98 Suppl A:S10-6 7) Thorsson L, Geller D. Factors guiding the choice of delivery device for inhaled corticosteroids in the long-term management of stable asthma and COPD: focus on budesonide. Respir Med. 2005;99: ) Brocklebank D, Ram F, Wright J, et al. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airway disease; a systematic review of the literature. Health Technol Assess 2001; 5: ) Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005; 127: ) Broeders M, Sanchis J, Levy ML, et al. The ADMIT series Issues in Inhalation Therapy. 2) Improving technique and clinical effectiveness. Prim Care Respir J 2009; 18 : ) Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR et al.; American College of Chest Physicians; American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/ American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005;127: ) Dekhuijzen PN, Bjermer L, Lavorini F, Ninane V, Molimard M, Haughney J. Guidance on handheld inhalers in asthma and COPD guidelines. Respir Med ;108: ) Virchow JC, Crompton GK, Dal Negro R, Pedersen S, Magnan A, Seidenberg J, Barnes PJ. Importance of inhaler devices in the management of airway disease. Respir Med ;102: ) Crompton GK. Problems patients have using pressurized aerosol inhalers. Eur J Respir Dis 1982;63(Suppl 119): ) Crompton G, Duncan J. Clinical assessment of a new breathactivated inhaler. Practitioner 1989;233: ) Crompton GK, Dewar MH, Allbut HM, Innes JA. Inhaler preference and technique in inhaler native subjects; a comparison of HFA and conventional devices. Thorax 2000;55(Suppl 3): A61. 17) Melani AS1, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, Serra M, Scichilone N, Sestini P, Aliani M, Neri M; Gruppo Educazionale Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med Jun;105(6):

16 IL NELLA TERAPIA 18) Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, Voshaar T, Corbetta L, Broeders M, Dekhuijzen R, Sanchis J, Viejo JL, Barnes P, Corrigan C, Levy M, Crompton GK. Effect of incorrect use of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD. Respir Med. 2008;102: ) Braido F, Baiardini I, Sumberesi M, Blasi F, Canonica GW. Obstructive lung diseases and inhaler treatment: results from a national public pragmatic survey. Respir Res Sep 22;14:94. 16