Con sede in Via n CF P.IVA. Rappresentata da (Cognome e nome) In qualità di (indicare la carica sociale ) Data. La sottoscritta Impresa

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1 Allegato D (da compilare e inserire nella busta A) Allegare copia del documento di identità valido del sottoscrittore All Ufficio Scolastico Regionale per l Umbria, Via Palermo Perugia marca da bollo OGGETTO : Istanza di partecipazione alla gara relativa al servizio di pulizia pulizia presso gli Istituti scolastici della Regione Umbria mediante l impiego di ex lavoratori socialmente utili (ex LSU) Importo nel periodo ( iva esclusa ) Durata del contratto : 36 mesi Con sede in Via n Rappresentata da (Cognome e nome) Con sede in Via n Rappresentata da (Cognome e nome)

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3 Con sede in Via n Rappresentata da (Cognome e nome) Con sede in Via n Rappresentata da (Cognome e nome) Con sede in Via n Rappresentata da (Cognome e nome)

4 Chiede / chiedono di partecipare alla gara in oggetto come : (barrare il riquadro che interessa) Impresa singola Raggruppamento temporaneo di imprese (costituito/costituendo) Consorzio A tal fine si allega: n. Modulo/i di dichiarazione sostitutiva allegato 1 ex artt. 46 e 47 del dpr 445/00 n. modulo/i di dichiarazione sostitutiva -allegato 1.2 n. modulo/i di dichiarazione sostitutiva -allegato 1.3 n. attestati di avvenuto sopralluogo (allegato E) n. referenza/e bancaria/e rilasciata/e da primario Istituto di Credito, contenente l impegno da parte dell Istituto medesimo a concedere, in caso di aggiudicazione a favore del soggetto partecipante, una linea di credito dedicata al presente appalto per un importo non inferiore a euro ,00 (centomila), a garanzia di eventuali pagamenti di stipendi o contributi assicurativi e previdenziali da parte dell impresa verso i propri dipendenti occupati nel servizio; Copia dei seguenti documenti: Bando di gara - Disciplinare di gara - Allegato 6 Capitolato Tecnico - Allegato 5 Contratto Normativo - Allegato 5bis Contratto Attuativo - Allegato A Elenco scuole, immobili di competenza e ore attività, debitamente sottoscritti in segno di integrale accettazione; cauzione provvisoria per un importo pari 2% dell importo triennale dell appalto a base d asta Altro) Eventuali comunicazioni dovranno essere inviate a: Ditta Sig./a Via : Città : Cap. Fax. N Tel. N In caso di R.T.I. deve essere compilato lo spazio riservato ai R.T.I. indicato nelle pagine seguenti In caso di CONSORZI deve essere compilato lo spazio riservato ai consorzi indicato nelle pagine seguenti

5 DA COMPILARE PER I RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE DICHIARANO Che il R.T.I. è costituito dalle seguenti Ditte/ Imprese: Totale % di partecipazione del R.T.I. Inoltre (nel caso di RTI costituendo) DICHIARANO: di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dall art.11 del D.Lgs.157/95. data :

6 DA COMPILARE PER I CONSORZI DICHIARA 1. Indicazione della tipologia di Consorzio ( ex art. 10 L.109/94) come risulta dall Atto Costitutivo che si allega 2. Intenzione di svolgere la fornitura in proprio : q Si qno 3. Che la/e consorziata/e designata/e ad eseguire il servizio di cui all oggetto sono la /le seguente/i Impresa/e: delle quali allega la documentazione prescritta dal disciplinare di gara Timbro e firma del Legale Rappresentante Data :