8th R&R Meeting. 2nd SOSORT Educational C o u r s e. II Corso formativo S O S O R T. VIII Congresso R&R

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1 R R th R&R Meeting 2nd SOSORT Educational C o u r s e II Corso formativo S O S O R T VIII Congresso R&R Milan (Italy) 8-9 May 2012 Abstract book - Libro degli abstract

2 Sommario Programma...3 La natura tridimensionale della scoliosi idiopatica: implicazioni per il trattamento chinesiterapico e ortesico...6 Indicazioni per il trattamento conservativo della scoliosi (nuove linee guida SOSORT)...7 Metodologia di valutazione della morfologia della colonna vertebrale e del tronco..8 Lo screening scolastico per la scoliosi. A che punto siamo?...9 Standard nella gestione della scoliosi idiopatica con corsetto nel trattamento clinico di routine e nella ricerca clinica...10 Esercizi specifici nel trattamento della scoliosi idiopatica a rischio di trattamento ortesico...11 La Scuola di Fisioterapia di Barcellona sulla Scoliosi (BSPTS) ed il corsetto tipo Chêneau...12 L approccio ISICO...14 La scuola Polacca basata sul DOBOMED e i principi originali di Chêneau. Trattamento in corsetto e fisioterapia...15 Il trattamento della scoliosi idiopatica. Scuola Lionese...16 Il concetto della Terapia Funzionale Individuale per la Scoliosi (FITS)...18 La scuola americana di Boston...19 Il concetto SpineCor...19 PASB: Progressive Action Short Brace...20 Quadro generale della fisioterapia per la Scoliosi: Ricerca, Clinica ed Formazione. Dove siamo oggi e dove vogliamo arrivare?

3 Programma 8 Maggio 08:00 Registrazione 08:45 Apertura del Congresso Presidente: Bettany-Saltikov J. (Gran Bretagna) Educational Committee Moderatore: Grivas T.B. (Grecia) La natura tridimensionale della scoliosi idiopatica: implicazioni per il trattamento chinesiterapico e ortesico Rigo M. (Spagna) Indicazioni per il trattamento conservativo della scoliosi (nuove linee guida SOSORT) Negrini S. (Italia) Metodologia di valutazione della morfologia della colonna vertebrale e del tronco nella scoliosi idiopatica e altre deformità della colonna vertebrale Kotwicki T. (Polonia) Discussione Coffee Break Moderatore: Kotwicki T. (Polonia) Lo screening scolastico per la scoliosi. A che punto siamo? Grivas T.B. (Grecia) Standard nella gestione della scoliosi idiopatica con corsetto nel trattamento clinico di routine e nella ricerca clinica Zaina F. (Italia) Esercizi specifici nel trattamento della scoliosi idiopatica a rischio di trattamento ortesico Maruyama T. (Giappone) Discussione Generale Pausa pranzo Moderatore: Maruyama T. (Giappone) La Scuola di Barcellona basata sui principi Schroth e Chêneau originali e derivati Rigo M. (Spagna) L'approccio ISICO Negrini S., Romano M. (Italia) La scuola polacca basata sul DOBOMED e sui principi del Chêneau originale Durmala J. (Polonia) La scuola francese di Lione De Mauroy J.C. (Francia) Coffee Break Moderatore: Rigo M. (Spagna) Approccio FITS Scuola polacca Bialek M., M'hango A. (Polonia) La scuola americana di Boston Wynne J. (Usa) Il concetto SpineCor Mills A. (Gran Bretagna) PASB: Progressive Action Short Brace Aulisa AG. (Italia) Discussione generale Fine della giornata 3

4 9 Maggio 1. Workshop: I Corsetti Presidente: Rigo M. (Spagna) Educational Committee Moderatore: Wynne J. (Usa) Corsetto Lionese - De Mauroy J.C. (Francia) Concetto SPORT - Negrini S. (Italia) Discussione Coffee Break Moderatore: Zaina F. (Italia) Corsetto Chêneau e derivati - Rigo M. (Spagna) Discussione Pausa pranzo Moderatore: Mills A. (Gran Bretagna) Corsetto Boston - Wynne J. (Usa) Corsetto PASB - Aulisa AG. (Italia) Discussione Coffee Break Moderatore: Aulisa AG. (Italia) Corsetto SpineCor - Mills A. (Gran Bretagna) Discussione Fine del Corso 4

5 2. Workshop: La Chinesiterapia Presidente: Bettany-Saltikov J. (Gran Bretagna) Educational Committee Moderatore: Dalla Toffola E. (Italia) L'approccio Schroth Scuola di Barcellona - Rigo M., Villagrasa M. (Spagna) Dobomed - Durmala J. (Polonia) Discussione Coffee Break Moderatore: Bejor M. (Italy) La Scuola Lionese - De Mauroy J.C. (Francia) Discussione Pausa pranzo Moderatore: Bettany-Saltikov J. (Gran Bretagna) L'approccio SEAS - Romano M. (Italia) L'approccio FITS - Bialek M., M'Hango A. (Polonia) Discussione Coffee Break Moderatore: Durmala J. (Polonia) Revisione della chinesiterapia per la scoliosi - Bettany-Saltikov J. (Gran Bretagna) Discussione Fine del Corso 5

6 1. SOSORT Background La natura tridimensionale della scoliosi idiopatica: implicazioni per il trattamento chinesiterapico e ortesico Rigo M. (Spagna) La Scoliosi Idiopatica (IS) è una deformità multifattoriale tridimensionale della colonna vertebrale e del tronco, che appare e può evolvere durante un periodo qualsiasi di crescita rapida nei bambini apparentemente sani. La deformità di base della scoliosi è classicamente descritta come una deviazione laterale della colonna vertebrale associata alla rotazione assiale; tuttavia, può essere meglio definita come una combinazione di regioni torsionali separate da zone di giunzione, ciascuna regione formata da un numero variabile di vertebre in estensione (o lordosi) deviate e ruotate dallo stesso lato (Dubousset 1992). L eziologia è sconosciuta ma alcuni esempi spiegano come la scoliosi idiopatica evolve e progredisce. A seconda dei fattori in rapporto al modello 'Circolo vizioso' (Stokes IAF, 2000) l inizio di una scoliosi può progredire lentamente nel corso dell'intero periodo di crescita raggiungendo un qualsiasi valore sotto i 30. Nonostante questo crescita obiettivamente lenta in valore assoluto dell'angolo di Cobb, il lungo periodo di osservazione, in combinazione con un significativo cambiamento nella dimensione del corpo, rende discutibile la rilevanza clinica di una evoluzione così definita. Una Scoliosi che tende ad una evoluzione continua durante l'adolescenza normalmente cresce fino al raggiungimento della maturità ossea con un angolo di Cobb compreso tra i 40º e i 90º. Si tratta di una Scoliosi Idiopatica Adolescenziale evolutiva (AIS). La progressione, nella AIS, viene generalmente attribuita ad una crescita relativa eccessiva spinale anteriore (RASO) dovuta a un meccanismo biomeccanico detto 'torsione' durante il picco di crescita adolescenziale. Un termine maggiormente usato per RASO potrebbe essere dorso piatto strutturale. È stato generalmente definito che l'ais è una deformità di dorso piatto. Ma questa semplificazione è simile a quella che definisce la scoliosi come una curva laterale della colonna vertebrale con rotazione. Le semplificazioni hanno portato a molti approcci sbagliati nella chirurgia, come pure nel trattamento conservativo della AIS. Uno dei punti chiave è una migliore comprensione dei concetti di 'torsione meccanica' e 'torsione geometrica' della colonna vertebrale. Anche se ancora non è ben compresa, le attuali conoscenze sulla natura tridimensionale della AIS sono sufficienti per poter essere considerate nella progettazione di alcuni corsetti o programmi di fisioterapia. In una prospettiva conservativa è necessario differenziare la componente strutturale dalla componente nonstrutturale. La componente strutturale è relativa alla deformità ossea e non è correggibile in un determinato momento ma solo a seguito di un carico asimmetrico, almeno in teoria (Il modello del 'Circolo vizioso'). La componente non-strutturale comprende una parte puramente posturale, correggibile da sola in un momento specifico, così come una componente dei tessuti molli. L'asimmetria dei tessuti molli è parzialmente strutturata (in modo da poter essere considerata temporaneamente parte di una componente strutturale), ma è correggibile con a) forze esercitate dal 6

7 corsetto; b) esercizi per aumentare la flessibilità e c) intervento manuale (fisioterapista), in un periodo relativamente breve di fisioterapia intensiva. Vi è un dogma relativamente accettato nella trattamento con fisioterapia e con corsetto della scoliosi, che sostiene che la scoliosi idiopatica è una deformità di dorso piatto o una deformità lordotica e di conseguenza vi è la necessità di usare esercizi di cifotizzazione o corsetti cifotizzanti. Una semplificazione opposta tenta di stabilire un nuovo dogma, 'il punto chiave è la cifosi nella parte lombare superiore e nella regione toraco-lombare'. Alcune scuole consigliano esercizi e corsetti cifotizzazanti, che saranno generalmente realizzati favorendo la flessione del tronco in un piano, cioè nel piano sagittale. Altri, a seguito della nuova tendenza propongono ora di favorire la lordosi nella regione toraco-lombare, sia con esercizi che con il corsetto. Tuttavia, la geometria della colonna non è sempre ipocifotica/ipolordotica ad un particolare livello, ma molto variabile, ed il dorso piatto strutturale così come qualsiasi compensazione cifotizzante, è strettamente legata alla torsione. Il meccanismo di correzione di un corsetto per la scoliosi, non importa il nome del corsetto, dovrebbe essere tale da produrre le forze derotatorie necessarie per normalizzare la geometria della colonna vertebrale nel piano frontale così come nel piano sagittale e, al tempo stesso, da evitare correttamente la progressione della 'torsione meccanica' e il dorso piatto strutturale. Lo stesso principio correttivo generale può essere utilizzato in fisioterapia. Questa presentazione cerca di chiarire alcuni di questi punti. Indicazioni per il trattamento conservativo della scoliosi (nuove linee guida SOSORT) Negrini S. (Italia) La International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT), che ha redatto le sue prime linee guida nel 2005, ha avvertito l'esigenza di sottoporle a revisione e di accrescere la loro qualità scientifica. L'obiettivo è quello di offrire a tutti i professionisti e ai loro pazienti una revisione aggiornata basata sull'evidenza in merito all'evidenza attuale sul Trattamento Conservativo della Scoliosi Idiopatica (TCSI). Tutti i tipi di professionisti (medici specialisti e operatori sanitari correlati) impegnati nel TCSI sono stati coinvolti insieme a un metodologo e a un rappresentante dei pazienti. È stata eseguita una revisione di tutta la letteratura pertinente e delle linee guida esistenti. Sono stati sviluppati documenti, raccomandazioni e diagrammi di flusso per un approccio pratico secondo la procedura di Delphi. È stata effettuata una revisione metodologica e pratica, e si è tenuta una sessione finale di consenso durante il congresso di SOSORT tenutosi a Barcellona nel Risultati I contenuti del documento sono: metodologia; nozioni generali sulla scoliosi idiopatica; approccio al TCSI nei diversi pazienti con diagrammi di flusso pratici; revisione della letteratura e consigli sulla valutazione, corsetto, fisioterapia, esercizi fisioterapici specifici (EFS) e altri TCSI. Sono state stese 65 raccomandazioni, suddivise nei seguenti argomenti: corsetto (20 raccomandazioni), EFS per prevenire la progressione della scoliosi durante la crescita (8), EFS durante la terapia ortesica e la terapia chirurgica (5), altri trattamenti conservativi (3), funzione 7

8 respiratoria ed esercizi (3), attività sportive (6), valutazione (20). Nessuna raccomandazione ha raggiunto una forza di evidenza di livello I; 2 erano di livello II; 7 erano di livello III; 20 erano di livello IV; attraverso la procedura di consenso, 26 hanno raggiunto il livello V e 10 il livello VI. La forza delle raccomandazioni era di grado A per 13, di grado B per 49 e di grado C per 3; nessuna era di grado D. Queste linee guida hanno richiesto un grande sforzo da parte di SOSORT e il loro intento è quello di tracciare un quadro della situazione attuale del TCSI, iniziando dall'evidenza per illuminare tutte le cosiddette aree grigie usando un metodo scientifico. Dai risultati è emersa una carenza generale nella ricerca sul TCSI. SOSORT invita i ricercatori a unirsi e i medici a sviluppare migliori strategie di ricerca al fine di consentire in futuro di supportare o confutare queste raccomandazioni secondo evidenze nuove e più solide. Metodologia di valutazione della morfologia della colonna vertebrale e del tronco Kotwicki T. (Polonia) La valutazione completa della morfologia della colonna vertebrale e di tutto il corpo è essenziale al fine di gestire correttamente i pazienti affetti da scoliosi idiopatica evolutiva. Anche se la metodologia di esame clinico e radiologico è ben descritta nei manuali di ortopedia, sono pochi i parametri clinici e radiologici considerati nella pratica quotidiana. Recentemente, si può rilevare una crescita nella tendenza a estendere la valutazione della scoliosi oltre la sola misura dell'angolo di Cobb, riflettendo un approccio più orientato al paziente. Tale valutazione include spesso parametri di superficie, l'estetica, la funzionalità e la qualità della vita. Il consensus aveva l'obiettivo di definire le attuali raccomandazioni degli esperti in materia di metodologia di valutazione del paziente con deformità della colonna vertebrale, in pratica la scoliosi idiopatica. É stata seguita la procedura strutturata Delphi per la raccolta e l'elaborazione delle conoscenze di un gruppo di esperti con una serie di questionari e di feedback. L'esperienza e le opinioni dei professionisti - medici e fisioterapisti che gestiscono pazienti con scoliosi - sono stati studiati. Secondo il metodo Delphi è stato sviluppato un Questionario Meeting (MQ), risultante da un preliminare Questionario Pre-Meeting (PMQ) che era stato precedentemente discusso e approvato on line. Il MQ è stato diffuso tra gli esperti nel corso durante la sessione Consensus sulle Misurazioni che si è tenuta durante il Meeting annuale SOSORT della Società, in totale hanno partecipato 23 membri. Per definire un accordo sono stati valutati parametri clinici topografici, radiologici e di superficie. E' stato raggiunto il 90% di accordo su 35 parametri e più del 75% su ulteriori 25 parametri. E' stato proposto un modulo di valutazione per l'uso da parte di medici e ricercatori. E' stato raggiunto il consenso sulla valutazione della morfologia del paziente con scoliosi idiopatica, composta da parametri clinici, radiologici e, in misura minore, su parametri topografici di superficie. Considerando la varietà dei parametri indicati dai membri del panel, si può affermare che l'angolo di Cobb, sebbene sia ancora il gold standard, non è l'unico né il solo parametro decisivo per la gestione dei pazienti affetti da scoliosi idiopatica. 8

9 Lo screening scolastico per la scoliosi. A che punto siamo? Grivas T.B. (Grecia) Le asimmetrie del profilo del tronco vengono valutate per selezionare i bambini a rischio di sviluppare la scoliosi idiopatica. Tradizionalmente, questa asimmetria, come il gibbo a livello toracico e lombare, è il principale fattore clinico per sospettare negli Screening Scolastici per la Scoliosi (SSS). L obiettivo degli SSS, come noto, è quello di diagnosticare la scoliosi precocemente, quando la deformità è in fase iniziale e c è la possibilità di cominciare un trattamento il meno invasivo possibile o di diminuire il numero dei pazienti che altrimenti sarebbero a rischio di intervento chirurgico. Quello che il programma di SSS fa in realtà, usando lo scoliometro o qualunque altro strumento di misura di superficie, è rilevare le asimmetrie/deformità del profilo del tronco nei bambini. Lo scoliometro rileva e documenta asimmetrie toraciche e non la scoliosi di per sè. La scoliosi e le asimmetrie del tronco non corrispondono alle misurazioni, specialmente in età giovanile, e adesso si è stabilito che le asimmetrie/deformità di superficie non consentono di valutare in modo accurato l entità della scoliosi, specialmente nei bambini piccoli. Questo perché nei bambini piccoli la superficie del tronco e le asimmetrie del rachide non sono statisticamente correlate in maniera significativa; la correlazione diventa statisticamente significativa in ragazzi più grandi. Questa discordanza tra la schiena e le asimmetrie/deformità di superficie in bambini piccoli conduce ad un eccesso di casi positivi nei programmi di SSS ed è la causa principale della discussione in corso su questo tema. Infatti, è stato ampiamente accettato che, con il programma di SSS, che cerca le asimmetrie del tronco, serve soprattutto a consentire di individuare coloro che sono a rischio di sviluppare la scoliosi nella popolazione in età scolare e non a scoprire solo coloro che hanno sicuramente la scoliosi. Questo è vero soprattutto se c è una deformità superficiale significativa che giustifichi la deformità dell asse centrale (la colonna vertebrale). C è qualcos altro da far notare e far capire in modo chiaro. Lo SSS non mira a prevedere quali delle curve scoliotiche individuate evolveranno o chi richiederà un certo tipo di trattamento conservativo o chirurgico. I criteri usati per prevenire l'evolutività di una curva di piccola o media entità sfortunatamente non sono collegati al programma di SSS. La conseguenza dell'interruzione dei programmi di SSS è che tutti i bambini con asimmetrie, che potrebbero essere a rischio di sviluppare una scoliosi, potrebbero perdere l opportunità di essere selezionati e probabilmente potrebbero scoprirla troppo tardi, quando il trattamento chirurgico sarebbe la sola scelta terapeutica. Come atteso, il risultato sarà particolarmente scarso nelle società povere. E stato riportato che l'interruzione in Canada ha portato a indicazioni subottimali/ritardate per il trattamento in corsetto. Si deve anche accettare che i costi siano quelli del programma di screening in corso e non nei risultati successivi di follow-up, radiografie ed altri metodi descritti nella letteratura corrente. Il Consensus Paper di SOSORT 2007 si è concentrato sullo SSS. E stato discusso al quarto Congresso Internazionale sul trattamento conservativo delle Deformità Spinali. Gli obiettivi erano numerosi, vale a dire (1) l inclusione delle informazioni esistenti sull'argomento, (2) l analisi e la discussione delle risposte date alle 26 domande del questionario dai partecipanti della riunione, (3) l impatto dello screening sulla frequenza del trattamento chirurgico e della sua riduzione, (4) il motivo per cui questi programmi devono essere proseguiti, (5) l evoluzione degli obiettivi degli Screening Scolastici per Scoliosi e (6) le raccomandazioni per il miglioramento della procedura. La presentazione è anche focalizzata sul lavoro preliminare svolto sullo SSS dal Gruppo di Studio 9

10 Internazionale dell SRS che ha studiato gli aspetti considerati significanti del programma e cioè: (1) a livello clinico (prevalenza, parametri di riferimento, PPV), (2) la Tecnica (test appropriato e test di validità ed affidabilità ), (3) Costo (rapporto costi/benefici),e (4) Effettuazione del programma (i benefici per i pazienti assicurati dal programma, la diagnosi precoce (età adeguata ed angolo di Cobb, riduzione delle percentuali di interventi chirurgici). Infine il trattamento (quello effettivamente accessibile per i pazienti sottoposti allo screening) sarà l obbiettivo finale di tutti gli sforzi. Standard nella gestione della scoliosi idiopatica con corsetto nel trattamento clinico di routine e nella ricerca clinica Zaina F. (Italy) Oggi giorno, l uso del corsetto può essere considerato un trattamento valido nella scoliosi idiopatica adolescenziale (AIS): l efficacia della prova di questa raccomandazione è di grado B. Le linee guida esistenti confermano il loro uso. Nonostante ciò sono stati sollevati dei dubbi da parte di un gruppo di autori. L approccio alla scoliosi sta progressivamente cambiando. Dopo un periodo in cui sembrava prevalere a livello internazionale un approccio wait & see, il recente accumularsi di evidenze sull efficacia del trattamento conservativo sta spostando l attenzione sempre di più verso il trattamento precoce. La mancanza di criteri metodologici nel trattamento stesso così come negli studi di ricerca inerenti la scoliosi; oltre alla carenza di una buona codificazione internazionale riguardo alla tipologia dei corsetti usati; e idee definite sull azione meccanica, ha portato gli esperti SOSORT alla ricerca di una via comune. In effetti, nonostante le notevoli differenze tecniche, tra gli esperti nel trattamento conservativo di SOSORT vi erano delle forti similitudini riguardanti sia l approccio alla scoliosi, che i risultati. Da qui nasce l esigenza di definire degli standard da seguire nell attività clinica e nella metodologia della ricerca. Nel Consensus SOSORT del 2008; vengono rappresentati i punti chiave scientifici che andrebbero seguiti ogniqualvolta si propongono dei risultati finali nel trattamento della scoliosi. In questo Consensus vengono fornite delle forti raccomandazioni circa il trattamento con corsetto della scoliosi. Gli elementi chiave delle raccomandazioni sono l efficacia e l adesione. Quest ultimo, proviene dal trattamento proposto ma anche dalla collaborazione da parte del paziente e dei suoi familiari ed è strettamente legata al comportamento del team di cura. Lo scopo di questo lavoro era definire gli standard del trattamento della Scoliosi da applicare sia nella pratica clinica quotidiana che nella ricerca clinica. Vengono presentati i risultati di questo processo e le raccomandazioni finali all intera comunità scientifica coinvolta nel trattamento della scoliosi idiopatica adolescenziale. 10

11 Esercizi specifici nel trattamento della scoliosi idiopatica a rischio di trattamento ortesico Maruyama T. (Giappone) La scoliosi idiopatica può evolvere in qualsiasi momento durante l infanzia e l adolescenza. Può peggiorare velocemente nel periodo di crescita rapida. Esiste un potenziale minore di progressione della scoliosi idiopatica al momento in cui la crescita ossea si è completata. Per curve che superano i 50 gradi Cobb è quasi certo che la scoliosi progredirà in età adulta e che causerà problemi di salute come mal di schiena e disfunzioni respiratorie e riduzione della qualità della vita. Curve superiori ai 30 gradi Cobb presentano dei rischi di progredire in età adulta così come rischi di problemi di salute e riduzione della qualità di vita; scoliosi con curve di minor entità spesso restano stabili. Quindi, l intervento chirurgico è generalmente indicato per curve che superano i gradi per prevenire il rischio di progressione e problemi di salute. Il trattamento in corsetto è indicato in fase di accrescimento per curve sopra i gradi con accertata progressione con l intento di stabilizzare la curva intorno ai 30 gradi alla fine della crescita. Le indicazioni degli esercizi specifici sono: 1) per pazienti in età adolescenziale con curve minori di a rischio di trattamento in corsetto, 2) concomitanti al trattamento in corsetto, 3) per le curve degli adulti di qualsiasi entità, e 4) pazienti che rifiutano qualunque altro trattamento. Come riportato nel Consensus SOSORT del 2005, gli obiettivi terapeutici degli esercizi fisici sono l autocorrezione in tre dimensioni, il training per le attività della vita quotidiana, la stabilizzazione della postura corretta, e l educazione del paziente. Sebbene alcuni tipi di esercizi inclusi DoboMed, Lyon, MedX, Schroth, SEAS, e Side Shift abbiano pubblicato dati certi sulla loro efficacia, ci sono ancora controversie sull efficacia degli esercizi nella prevenzione della progressione della curva. 11

12 2. Le scuole di trattamento La Scuola di Fisioterapia di Barcellona sulla Scoliosi (BSPTS) ed il corsetto tipo Chêneau Il corsetto tipo Chêneau Rigo M., Villagrasa M. (Spagna) Il classico corsetto Chêneau può essere considerato come un corsetto TLS progettato su misura per assicurare una correzione tridimensionale alla deformità della scoliosi. Il Prof. Mathis ed il Dott. Jaques Chêneau di Munster per primi lo presentarono nel 1979 (all inizio veniva chiamato Chêneau-Toulouse-Muster o corsetto CTM). La tecnica originale consiste nel fare uno stampo in negativo del paziente, che viene poi convertito in un calco gessato in positivo. Il tecnico poi corregge il calco in positivo grezzo togliendo del gesso in alcune parti e aggiungendo gesso in altre ancora, al fine di modellare le spinte e le camere di espansione. Le spinte sono posizionate negli spazi, orientate e modellate in modo altamente specifico, in combinazione con le camere di espansione per permettere la crescita, gli atti respiratori e minimi movimenti correttivi. Il principio correttivo più importante è considerato la derotazione ed il modo per produrre una derotazione con il corsetto è di combinare forze agenti sul piano frontale (sistema a tre punte), sul piano trasverso (coppia di forze di derotazione) ed anche sul piano sagittale (un profilo fisiologico del corsetto in associazione con un meccanismo respiratorio specifico nella regione toracica che corregge parzialmente il dorso piatto del rachide). Chêneau descrisse due modelli base di curve, chiamandoli modelli di scoliosi a tre e quattro curve. Tuttavia questa semplice classificazione è stata più tardi arricchita da Rigo et al con altri due tipi, chiamati modello non 3 - non 4 e semplicemente curve lombari o toraco-lombari. Inoltre, quest ultima classificazione facilita la diagnosi di alcuni sottogruppi in 4 principali tipi di base che possono migliorare ulteriormente i parametri tecnici della costruzione del corsetto. In aggiunta alla correzione vertebrale in tre dimensioni, il corsetto Chêneau può rimodellare il corpo ed ottenere una correzione tridimensionale della asimmetria del tronco. Gruppi diversi hanno riportato buoni risultati utilizzando il corsetto Chêneau, quando usato con le corrette indicazioni e criteri ed in associazione ad esercizi specifici. Ma, dall altra parte, quando viene fatto con un programma sbagliato, il corsetto può peggiorare la progressione così che possa essere considerato un corsetto rischioso in termini di sicurezza del paziente. La curva di apprendimento per il tecnico ortopedico e per il resto dei componenti del team di trattamento viene considerata lunga e questa è una delle ragioni per cui il corsetto Chêneau non ha standard ben definiti (lo stesso paziente potrebbe tranquillamente avere un modello di corsetto differente da un diverso tecnico ortopedico e un diverso team sotto lo stesso nome di Chêneau). La tecnologia CAD CAM teoricamente potrebbe migliorare la standardizzazione ma solo in pochi 12

13 casi ha mostrato correzioni simili in corsetto quando paragonato a quello fatto a mano. La Scuola di Fisioterapia La Scuola di Fisioterapia per la scoliosi di Barcellona (BSPTS), fondata da Elena Salvà nel 1968, è un metodo fisioterapico che può essere definito come un piano terapeutico di percorso cognitivo, moto-sensoriale e cinestetico basato sui classici principi dello Schroth, di insegnare al paziente come migliorare la postura scoliotica e lo squilibrio dei tessuti molli, in base all ipotesi che la postura scoliotica e lo squilibrio dei tessuti molli favorisca la progressione della curva. I principi fondamentali del metodo Schroth si possono sintetizzare in 3 punti: 1) Nelle scoliosi idiopatiche, gli squilibri muscolari sono secondari alla deformità e alla progressione. Gli squilibri muscolari possono essere corretti solo raggiungendo la migliore correzione tridimensionale possibile autocorrezione- prima che la tensione isometrica muscolare sia prolungata per stabilizzare; 2) La ripetizione della miglior postura corretta con l aiuto della stimolazione propiocettiva ed esterocettiva come il controllo visivo (allo specchio) è un meccanismo efficace per ottenere uno schema corporeo corretto per sostituire lo schema corporeo scoliotico ; 3) Quando la miglior correzione tridimensionale è stata acquisita, possono essere introdotti i meccanismi specifici di respirazione per migliorare l effetto correttivo e il rimodellamento, allo stesso tempo, della deformità del tronco. I principi secondari descrivono come correggere la componente posturale scoliotica in 3D in base al modello di curva precedentemente diagnosticato. I principi primari e secondari del metodo Schroth sono stati ben descritti in numerosi articoli e libri. Il BSPTS, dopo aver seguito molto da vicino tutte le nuove conoscenze acquisite sulla natura tridimensionale della scoliosi idiopatica, ha leggermente ma significativamente modificato i principi secondari; tuttavia i principi principali non sono stati modificati. In questo Corso vengono descritti i principi secondari sulla correzione specifica in 3D secondo il BSPTS. I principi della correzione tridimensionale secondo il metodo BSPTS possono essere brevemente descritti come segue: 1) L auto-elongazione da un bacino stabile corretto. L auto-elongazione ha un effetto di correzione derotatoria di per sè. La deviazione laterale e la rotazione diminuiranno mentre la geometria sagittale della schiena diventerà più piatta rendendo più evidente il dorso piatto strutturale esistente. 2) Il secondo principio corretto viene chiamato allungamento sagittale asimmetrico e ciò significa che una parte del corpo sarà corretta in contrapposizione con l altra metà. Attraverso l allungamento sagittale asimmetrico il paziente crea una coppia di forze di derotazione su ogni piano o livello desiderato. 3) Il terzo principio corretto riguarda il piano frontale. Il miglioramento della correzione sul piano frontale viene allora indotto da movimenti delicati e/o tensioni eseguiti sul piano frontale seguendo il classico schema a blocchi del Lehnert-Schroth. 4) I meccanismi di respirazione vengono quindi usati per migliorare l effetto derotatorio creando una coppia di forze interne per una derotazione respirazione Schroth di rotazione. 5) La stabilizzazione viene ottenuta tramite l attivazione muscolare mantenendo la correzione in espirazione al meglio possibile. I muscoli nella parte della concavità della curva verranno attivati attraverso tensioni isometriche eccentriche mentre la muscolatura nella parte convessa verrà attivata mediante tensioni concentriche. 13

14 L approccio ISICO Negrini S., Romano M. (Italia) L'approccio ISICO nasce per seguire la Medicina Basata sull Evidenza (EBM) che si fonda sul progressivo miglioramento delle conoscenze scientifiche, per sviluppare direttamente nuove evidenze, aprire nuove strade di trattamento, rimodellare quelle esistenti in base ai suoi principi etici, e per diffondere questa conoscenza (vale a dire questo approccio), per quanto possibile, ai professionisti, alle aziende, alle società ed ai pazienti in Italia e all'estero. Uno dei concetti applicati da ISICO è il concetto SPoRT (simmetrico, orientato al paziente, rigido tridimensionale) che è un sistema di correzione tridimensionale in allungamento con spinte dal basso verso l'alto. Il corsetto Sforzesco, paragonabile a un gesso, può essere il miglior sistema correttivo per i casi peggiori. E stato sviluppato seguendo dei principi specifici di correzione. La correzione si raggiunge attraverso la costruzione dell involucro esterno, le spinte, le fughe, gli stops, e i driver. La prescrizione del corsetto è fatta piano per piano: frontale (sulle "pendenze", altra novità di questo concetto, cioè le regioni più flesse della colonna vertebrale), orizzontale e sagittale. Il tutore viene costruito e modellato sulla forma del tronco ottenuta da un calco in gesso o con il sistema CAD-CAM. Il collaudo del corsetto è essenziale, dal momento che i corsetti SPORT sono regolabili e personalizzabili in base ad ogni tipologia di curva. Il tempo e la durata del trattamento sono personalizzati e gli esercizi SEAS (Esercizi di approccio scientifico alla scoliosi) sono un fattore chiave per raggiungere il successo. Per la fisioterapia ISICO applica il concetto SEAS, ha più di 30 anni, ma è in continua evoluzione per quanto riguarda gli esercizi per prevenire la progressione o per aiutare il lavoro delle ortesi ed evitarne gli effetti collaterali, aumentando così la qualità complessiva del trattamento. La ricerca scientifica ha dimostrato che la scoliosi provoca alterazioni funzionali a livello neuromotorio e biomeccanico, ma anche a livello biologico e psicologico. Sulla base della conoscenza di questi disturbi, si basano gli obiettivi terapeutici da perseguire attraverso esercizi che prevengano e riducano scoliosi di basso grado e forme progressive in associazione con i corsetti. Secondo la prospettiva neurofisiologica il movimento attivo è meglio del movimento passivo per l apprendimento di comportamenti neuromotori, come la postura. L autocorrezione attiva al posto di quella passiva va proprio in questa direzione con un passaggio concettuale dalla correzione (autocorrezione passiva) alla riabilitazione neuromotoria ( esercizi attivi per l apprendimento di comportamenti). 14

15 La scuola Polacca basata sul DOBOMED e i principi originali di Chêneau. Trattamento in corsetto e fisioterapia. Durmala J. (Polonia) Il Metodo Dobosiewicz (DoboMed) è un approccio conservativo per il trattamento delle scoliosi idiopatiche che gestisce sia la deformità del tronco sia la riduzione della funzionalità respiratoria. Il metodo venne sviluppato nel 1979 dal Prof. Dobosiewicz. Inizialmente venne provato in modo provvisorio su un gruppo di pazienti ambulatoriali e da allora è stato continuamente migliorato e modificato. E stato poi utilizzato (regolarmente dal 2000) nel Dipartimento di Riabilitazione dell Università di Medicina di Katowice, Polonia, come approccio rieducativo intensivo in pazienti con scoliosi. All inizio questo trattamento veniva usato sia come metodo fisioterapico da solo sia in associazione al trattamento con corsetto (Chêneau). Questo approccio DoboMed è un metodo biodinamico di autocorrezione tridimensionale della scoliosi idiopatica basata sulla biomeccanica della scoliosi idiopatica stessa. La base tecnica della correzione tridimensionale coinvolge la mobilizzazione della curva primaria attraverso la correzione stessa della curva, con una speciale accentuazione della cifotizzazione del rachide dorsale e/o lordosizzazione del rachide lombare. Questa mobilizzazione viene eseguita in catene chiuse cinetiche e sviluppata simmetricamente sul cingolo pelvico e scapolare. Essendo considerato il DoboMed una metodica difficoltosa, è necessario un controllo frequente del paziente da parte del fisioterapista. In pratica i migliori risultati si ottengono con esercizi sistematici quotidiani effettivamente monitorati dai genitori, ai quali è stato precedentemente insegnato il metodo durante l iniziale periodo di riabilitazione dei pazienti. Qui di seguito vengono elencate le principali caratteristiche del metodo DoboMed: 1. Posizioni simmetriche per lo svolgimento degli esercizi; 2. Movimenti attivi asimmetrici per eseguire la correzione in 3D della scoliosi; 3. Mobilizzazione del rachide dorsale per aumentare la flessione toracica; 4. Derotazione sul piano trasversale; 5. Il trattamento specifico viene concentrato in particolare sull area dell apice della curva; 6. La mobilizzazione del costato concavo espande e derota le costole; 7. Aiuto esterno; 8. I movimenti del torace e del rachide per la respirazione migliorano la funzionalità respiratoria; 9. Lo spostamento vertebrale in 3D ottiene una correzione della scoliosi in 3D. 15

16 Il trattamento della scoliosi idiopatica. Scuola Lionese De Mauroy J.C. (Francia) Il corsetto Lyonese Il Corsetto Lyonese è usato da più di 60 anni. L utilizzo e la funzione del Corsetto Lyonese includono: L utilizzo di uno o due gessi correttivi, che consentono un vero allungamento dei legamenti concavi. Una progettazione CAD-CAM rivolta alla correzione in 3D dopo aver tolto l apparecchio gessato. Un modello adattato alla classificazione di Lenke Un programma fisioterapico specifico. Pierre Stagnara creò il corsetto Lyonese nel Il Corsetto presenta le seguenti caratteristiche: Si adatta per consentire la crescita di un bambino fino a sette centimetri in altezza e per un aumento di peso fino a sette chili. E' attivo in quanto la rigidità della struttura in PMM (polimetacrilato di metile) stimola il paziente a correggere automaticamente. L autocorrezione assiale attiva diminuisce la pressione del corsetto sul tronco. E' decompressivo in modo che l effetto di estensione tra il cingolo pelvico e scapolare diminuisca la pressione nei dischi intervertebrali consentendo di spingere per una migliore efficacia negli altri piani. E fatto in modo simmetrico in modo che sia esteticamente più gradevole e più facile da indossare. E stabile sia a livello del cingolo scapolare che pelvico, facilitando la correzione in 3D intermedia. E trasparente. Le spinte della struttura sulla pelle possono essere controllate direttamente così che le imbottiture non sono normalmente necessarie. Descrizione del corsetto: due barre metalliche vengono fissate in verticale, una anteriormente ed una posteriormente e tutte le strutture vengono attaccate dal basso verso l alto in questo ordine: Due prese di bacino garantiscono un ottima stabilità del corsetto. Una spinta lombare T12-L4, che può essere indipendente o che si può allungare a livello addominale condrocostale. Una spinta toracica a livello della convessità toracica. Una spinta toracica opposta usata come controspinta. 16

17 Un appoggio sotto-ascellare per equilibrare dal lato della convessità toracica. Il Corsetto Lyonese è lo storico corsetto di riferimento per la scoliosi idiopatica adolescenziale. Per essere pienamente efficace bisogna far indossare al paziente un gesso per almeno un mese e fargli eseguire una fisioterapia specifica. La fisioterapia Non siamo ancora riusciti a prevedere la progressione della scoliosi tra i 10 e i La teoria deterministica del caos ci permette di rovesciare il problema e di comportarci con i nostri pazienti nei riguardi della nostra ignoranza. 2 - Non siamo in grado di prevedere una progressione della scoliosi tra i 10 ed i 25, perché ha un comportamento caotico, per cui la chiamiamo scoliosi caotica. 3 - Questo viene spiegato al paziente insistendo sulla necessità di monitorare la scoliosi nel tempo. La proposta di un differente trattamento e soprattutto la fisioterapia non possono evitare il terremoto provocato dalla progressione della scoliosi caotica, ma siamo certamente in un edificio antisismico in una zona a rischio. L obiettivo è di realizzare un trattamento ortopedico conservativo precoce, il più leggero possibile per prevenire la progressione della scoliosi. Il ruolo del fisioterapista è spesso discusso e molti paesi anglosassoni non usano queste tecniche nel trattamento della scoliosi idiopatica. E vero, infatti, che il fisioterapista non può evitare il terremoto della progressione della scoliosi idiopatica, ma rappresenta l edificio antisismico che limita significativamente la progressione della scoliosi per 1 o 2 anni. 3 fasi: 1- Prima del corsetto: propiocettivo 2 - In gesso: mobilizzazione 3 - In corsetto Lyonese: potenziamento 4 posizioni principali: 1 - posizione supina 2 - rotolamento sulla palla Svizzera 3 - posizione seduta 4 - posizione statica 5 gradini: 1 - Lordosizzazione lombare e cifotizzazione toracica 2 - Flessione laterale correttiva o sideshift 3 - Derotazione 4 - Mantenimento della postura corretta in una situazione di squilibrio 5 - Potenziamento nella postura corretta. 17

18 Il concetto della Terapia Funzionale Individuale per la Scoliosi (FITS) Białek M., M Hango A. (Polonia) I principi fondamentali del concetto FITS sono: 1. Rendere il bambino consapevole della deformità esistente della colonna vertebrale e del tronco ed indicare una direzione nella correzione della scoliosi. 2. Sciogliere le strutture miofasciali che limitano il movimento correttivo sui tre piani dello spazio. 3. Migliorare la cifosi toracica mediante lo scioglimento delle strutture miofasciali e la mobilizzazione delle articolazioni. 4. Insegnare una postura corretta in ortostatismo e migliorare la posizione del bacino e riallineare la scoliosi. 5. Allungare i muscoli della base pelvica e i muscoli rotatori brevi del rachide in modo da migliorare la stabilità nella parte inferiore del tronco. 6. Insegnare il corretto shift della schiena sul piano frontale in modo da correggere la curva principale e stabilizzare la curva secondaria (o mantenerla in correzione). 7. Facilitare la respirazione correttiva nei tre piani dello spazio in posizione funzionale (respirare con le concavità) 8. Indicare giusti esempi di correzione della scoliosi e di alcune altre deformità secondarie del tronco legate alla curva (asimmetria della posizione della testa, asimmetria dell allineamento delle spalle, dei triangoli della taglia e del bacino). 9. Insegnare esercizi di equilibrio per migliorare la coordinazione neuromotoria mantenendo la correzione della scoliosi. 10. Insegnare la postura corretta in posizione seduta e la correzione di altre parti della schiena durante la deambulazione e le attività della vita quotidiana. Il concetto FITS si può sintetizzare in tre stadi principali: STADIO 1: esaminare il bambino con scoliosi usando le classiche misurazioni ma anche quelle del metodo FITS. STADIO 2: preparazione per la valutazione-correzione, l'individuazione ed eliminazione delle contratture miofasciali che limitano il movimento correttivo tridimensionale usando diverse tecniche di rilassamento. STADIO 3: ottenere e mantenere la correzione a livello tridimensionale di nuove posizioni correttive in posizioni funzionali. FITS è un metodo terapeutico complesso, asimmetrico e individualizzato che può essere usato a qualunque età e su curve di qualunque entità. Questo richiede una partecipazione attiva da parte del bambino nella terapia diretta da un terapista esperto. Il metodo FITS viene usato sia in pazienti ricoverati che ambulatoriali (due settimane di trattamento). Si raccomanda di lavorare in un gruppo interdisciplinare di specialisti tra cui: fisioterapista, ortopedico e psicologo. 18

19 La scuola americana di Boston Wynne J. (Usa) Il corsetto tipo Boston è un approccio logico sistematico per il trattamento della scoliosi. Il primo riferimento risale al 1977, il corsetto Boston è stato uno standard nel trattamento conservativo della scoliosi, non solo nel Nord America, ma in altre parti del mondo. Il Sistema non è solo un corsetto in continua evoluzione ma è un approccio comprensivo di gruppo con il paziente e la sua famiglia al centro. Vengono esaminati i componenti essenziali di un programma di successo, così come i risultati di un sistema simmetrico, come riportati in letteratura. La comprensione della radiografia e la progettazione dei principi base sono necessari per il design del corsetto Boston. Originariamente il sistema modulare veniva costruito su misura per ogni paziente direttamente sulle misurazioni, con scanner o calco gessato. Le linee del progetto sono determinate dalla valutazione clinica e radiografica. Seguendo le fasi della progettazione, si possono fare delle correzioni seguendo un attento processo logico. Analizzeremo vari modelli e ci chiederemo se il dogma è il motivo per cui abbiamo perso alcuni dei concetti originali. Esamineremo i risultati a lungo termine del sistema simmetrico così come uno sguardo al futuro con il CAD e le simulazioni di corsetto. Il concetto SpineCor Mills A. (Gran Bretagna) All inizio degli anni 90 un gruppo di ricercatori della Struttura Ospedaliera Universitaria di Sainte- Justine (Montreal, Canada), diretta dal Prof. Charles H. Rivard e dal Dott.ssa Christine Coillard, hanno iniziato a ricercare l etiopatogenesi della scoliosi. Questa ricerca riguardante le informazioni sulla miglior gestione del trattamento conservativo della scoliosi ha portato allo sviluppo di un nuovo approccio terapeutico che implica un trattamento delle strutture muscolari, neurologiche ed ossee della scoliosi allo stesso tempo. Il nuovo approccio è basato sull uso di forze dinamiche con l indossamento del corsetto SpineCor. La principale regola terapeutica per l utilizzo dello SpineCor, il principio del Movimento Correttivo, è stato dimostrato essere efficace nel trattamento della Scoliosi Idiopatica Giovanile e Adolescenziale nell arco degli ultimi 20 anni. Più recentemente il principio del Movimento Correttivo è stato applicato al miglioramento del mal di schiena con l utilizzo dello SpineCor per il trattamento delle deformità del rachide sotto carico e delle anomalie posturali in pazienti adulti con scoliosi che soffrono di mal di schiena. I risultati iniziali nel trattamento degli adulti hanno dimostrato una significativa riduzione nei test sul dolore, miglioramenti posturali e in alcuni casi 19

20 una moderata riduzione dei gradi Cobb. Lo stesso SpineCor può essere considerato uno strumento di rieducazione posturale anziché un corsetto, inducendo decine di migliaia di esercizi ogni giorno a basso impatto riabilitativo. Questi esercizi posturali correttivi hanno un effetto positivo sull'alterazione del carico della schiena e migliorano gli equilibri posturali coronali e sagittali, ottenendo un alleviamento del dolore, miglioramenti posturali e quando possibile una correzione/stabilizzazione della deformità spinale. Il corsetto SpineCor è un dispositivo di trattamento neuro-muscolo-scheletrico dinamico che provoca una rieducazione neuro-muscolare con l'obiettivo finale di ottenere un integrazione neuromuscolare del Movimento Correttivo. PASB: Progressive Action Short Brace Aulisa AG (Italia) Il Progressive Action Short Brace (PASB) è una ortesi fatta su misura toraco-lombo-sacrale (TLSO), ideata nel 1976 dal Dr. Lorenzo Aulisa (Istituto di Ortopedia presso l'università Cattolica del Sacro Cuore, Roma). Il PASB è stato progettato per superare i limiti imposti dall'anatomia del tronco. Infatti, la particolare geometria del corsetto è in grado di generare forze interne che modificano la reazione elastica della colonna vertebrale. Il PASB è indicato per il trattamento conservativo della scoliosi toraco-lombare e lombare. Verranno presentati i principi biomeccanici del PASB e il razionale alla base della sua progettazione. Sul piano trasverso, il margine superiore del PASB, dal lato della concavità della curva, impedisce la flessione omolaterale della curva scoliotica. Il margine opposto superiore termina appena sotto la vertebra apicale. Il principio di tale configurazione è che la deflessione del tratto inferiore di una struttura curva elastica, fissata all'estremità inferiore, provoca il raddrizzamento del suo tratto superiore. Pertanto, quando il paziente si flette verso la convessità della curva scoliotica, la colonna viene deflessa. Sul piano sagittale, i margini inferiori della PASB raggiungono la regione pelvitrocanterica, al fine di stabilizzare il corsetto sul bacino. La sezione trasversale del corsetto sopra la presa pelvica consiste di ellissi asimmetriche. Questo permette alla colonna vertebrale di ruotare solo verso il lato concavo, porta alla continua generazione di momenti derotatori. Sul piano sagittale, il corsetto è sagomato in modo da ridurre la lordosi lombare. Il PASB, permettendo solo i movimenti che contrastano la progressione della curva, è in grado di produrre forze correttive che non sono sprecate. Pertanto, il corsetto si basa sul principio che una dinamica vincolata della colonna può realizzare la correzione di una curva invertendo la anormale distribuzione del carico durante la crescita scheletrica. I risultati ottenuti nei pazienti trattati con il PASB confermano la validità dell'approccio biomeccanico originale. L'efficacia del PASB deriva non solo dalle sue uniche caratteristiche biomeccaniche, ma anche dalla semplicità del suo design, costruzione e gestione. 20

21 Quadro generale della fisioterapia per la Scoliosi: Ricerca, Clinica ed Formazione. Dove siamo oggi e dove vogliamo arrivare? Bettany-Saltikov J. (Gran Bretagna) L obiettivo di questa presentazione sulla fisioterapia per la scoliosi è quello di gettare le basi per una discussione sul trattamento, la ricerca così come la formazione dei fisioterapisti e per discutere un metodo per fare fisioterapia per la scoliosi in futuro. La sessione inizierà con una breve analisi generale e la comparazione di approcci dei differenti esercizi specifici (SSE) per la scoliosi normalmente usati nella comunità internazionale di fisioterapia. Mentre i metodi fisioterapici si distinguono l uno dall altro, l obiettivo comune dovrebbe essere lo stesso indipendentemente dal metodo utilizzato, che è quello di riallineare la colonna vertebrale, la gabbia toracica ed il bacino in una `normale` postura anatomica. La domanda è: tutti i metodi fisioterapici utilizzati a livello internazionale affrontano la natura tridimensionale della deformità? Le domande chiave relative al livello di evidenza per l'efficacia degli esercizi specifici per la scoliosi come trattamento per la scoliosi idiopatica dell'adolescente (AIS) saranno esplorate così come le modalità per migliorare queste evidenze. Questo include domande come: Cosa abbiamo bisogno di fare adesso come fisioterapisti per migliorare le conoscenze derivate dalla ricerca inerenti gli SSE? Ogni paese dovrebbe eseguire il proprio metodo o dovremmo invece pensare ad un modello o metodo Europeo? Un metodo è meglio dell altro? O forse è meglio un metodo specifico per una tipologia di curva? Cosa deve essere fatto in quei paesi dove non c'è lo screening per la scoliosi e dove i pazienti arrivano in ospedale per la prima volta con curve superiori a 40 gradi, quando è troppo tardi per essere trattati con SSE? E' fondamentale rispondere a queste domande in quanto senza prove di alta qualità cliniche e di ricerca i chirurghi, i manager e gli altri operatori sanitari come pure i pazienti stessi non crederanno nell'efficacia degli SSE. La presentazione si concluderà indicando un forum per i delegati per discutere le questioni più attuali e importanti nell'ambito della ricerca clinica e delle aree di formazione della fisioterapia per la scoliosi. 21