ADR DIVING DOMANDA DI ARBITRATO. Procedura Prot. N del

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1 DOMANDA DI ARBITRATO Procedura Prot. N del PARTE ISTANTE Il/la sottoscritto/a: (se persona fisica) Cognome e nome (se diversa da persona fisica) Nominativo Ragione Sociale Partita Iva Cognome e nome del legale rappresentante del legale rappresentante del legale rappresentante (in ogni caso) Residenza o Sede Legale (città, via/piazza e n. civico, CAP, Provincia) Telefono fisso Cellulare (nel caso di più parti istanti, compilare l allegato A) 1

2 rappresentata da: (facoltativo) Titolo, cognome e nome Ordine di appartenenza e numero di iscrizione Indirizzo completo studio (città-via-cap-provincia) Telefono e assistita dal difensore/consulente: (eventuale) Titolo, cognome e nome Ordine di appartenenza e numero di iscrizione Indirizzo completo studio (città-via-cap-provincia) Telefono [] che non intende avvalersi dell assistenza di alcun professionista, CHIEDE DI ATTIVARE LA PROCEDURA DI ARBITRATO NEI CONFRONTI DI: PARTE INVITATA: (se persona fisica) Cognome e nome 2

3 (se diversa da persona fisica) Nominativo Ragione Sociale Partita Iva Cognome e nome del legale rappresentante del legale rappresentante del legale rappresentante (in ogni caso) Residenza o Sede Legale (città, via/piazza e n. civico, CAP, Provincia) Telefono fisso Cellulare (nel caso di più parti invitate, compilare l allegato A) e chiede che la procedura si svolga secondo le seguenti precisazioni: (sbarrare la casella voluta) in base alla convenzione arbitrale allegata ovvero: secondo il Regolamento Standard di ADR Diving* * (di norma, salvo casi particolari e se non diversamente richiesto: arbitro unico, procedure irrituale, decisione secondo equità) ed eventualmente con richiesta di: procedura rituale decisione secondo diritto nomina di un collegio arbitrale 3

4 dichiara che il valore della controversia da sottoporre ad arbitrato è il seguente: più di meno di indeterminabile descrive la controversia e precisa le sue pretese come segue: (se lo spazio non è sufficiente, completare sull allegato B) segue su allegato B allega i seguenti documenti, necessari per l accettazione della istanza: 1) Copia documento di identità incorso di validità della parte istante o di chi sottoscrive la istanza; 2) Visura camerale aggiornata della parte istante, se impresa o società; 3) Procura valida, in caso di nomina di un difensore o consulente, o di rappresentante che sottoscrive la istanza; 4) Copia della Convenzione Arbitrale, se prevista; 5) Copia degli eventuali documenti (contratti, corrispondenza o altro) che siano oggetto della controversia o che ne illustrino i termini, da elencare nell allegato B (eventuale). 4

5 comunica i seguenti dati per la fatturazione degli importi dovuti, dopo il pagamento: (barrare una delle seguenti opzioni) Fattura da intestare a parte istante Fattura da intestare a: indicare cognome e nome o ragione sociale, indirizzo completo, codice fiscale e p. iva unisce alla presente istanza i seguenti allegati: Allegato A Allegato B Nel confermare la sopraestesa istanza, il sottoscritto [] in proprio [] in qualità di rappresentante della parte istante dichiara di aver letto ed accettato integralmente e senza riserve il Regolamento di ADR Diving per la procedura di Arbitrato e il relativo Tariffario, visionabili e scaricabili dal sito e si impegna a rispettare il Regolamento e a provvedere al pagamento delle spese della procedura come indicato nel Regolamento stesso. Luogo e data: Nominativo in stampatello Firma CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali da parte di ADR Diving affinché questa possa adempiere all'espletamento della procedura richiesta e dichiara di essere stato informato dei diritti di cui agli artt. 7 e 13 del D.lgs. 196/2003. Firma 5