Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona - A.S.L. della provincia di Cremona - Medici territoriali -

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1 Allegato A alla delibera n. 585 del 15/11/2011 Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona - A.S.L. della provincia di Cremona - Medici territoriali - PROGETTO PER LA GESTIONE DI PATOLOGIE DI MINORE GRAVITÀ (CODICI TRIAGE MINORI) PRESSO UN AMBULATORIO DEDICATO ADIACENTE AL PRONTO SOCCORSO DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI CREMONA INTRODUZIONE La Regione Lombardia e il Piano Sanitario Nazionale prevedono di adottare azioni di riorganizzazione del Servizio di Pronto Soccorso e contemporaneamente dell assistenza sanitaria territoriale attraverso modelli organizzativi, adattati ai vari contesti territoriali, che prevedano di sperimentare iniziative di gestione diversificata dei bisogni assistenziali di minore gravità che afferiscono impropriamente ai Presidi di Pronto Soccorso. Lo scopo finale resta comunque quello di ridurre il ricorso improprio al Pronto Soccorso ospedaliero (P.S.) per prestazioni ambulatoriali normalmente di competenza dei Medici e Pediatri di Famiglia (in particolare i cosiddetti codici bianchi ). Il ricorso inappropriato al Servizio di P.S., per bisogni sanitari non correlati all urgenza e/o all indifferibilità, risulta infatti ancora elevato e soprattutto inappropriato anche dopo l entrata in vigore del ticket sulle prestazioni di P.S. Al riguardo si sottolinea come l eccessivo ricorso improprio al Pronto Soccorso comporta: lunghe attese per i cittadini; elevata pressione sul personale sanitario; disagi e difficoltà nello svolgimento di attività sui pazienti a maggiore criticità; incremento rilevante dei costi. La sola percentuale dei casi classificati come codice bianco e verde dopo triage, ammonta in media circa al 70% del totale degli accessi presso il P.S. del Presidio Ospedaliero di Cremona. I dati in possesso di tale Presidio evidenziano tra l altro che la consistenza dell afflusso delle persone al Pronto Soccorso è pressoché costante ogni giorno della settimana (solo una lieve maggiore prevalenza di domenica), determinando se non un ritardo nel soccorso ai pazienti gravi e bisognosi di cure immediate, certamente situazioni di disagio e lunghe code per i cittadini in attesa. Il maggior afflusso (circa il 55 %) si determina tra le ore 9.00 e le ore Di questo, circa il 20% dei casi è rappresentato da codici bianchi, quindi inappropriati. Si è consapevoli che il modello organizzativo di seguito proposto in ambito ospedaliero è prioritariamente finalizzato a migliorare la operatività del Servizio di Pronto Soccorso, rappresentando un approccio tattico iniziale, poiché più di tutti sono i modelli territoriali che potranno costituire le vere risposte cui far riferimento per una definitiva sufficiente risoluzione della problematica assistenziale in questione. OBIETTIVI A. Riconduzione di prestazioni non urgenti (codici di minore gravità) ad un ambulatorio specificatamente dedicato, gestito da medici territoriali con conseguente miglioramento della funzionalità del Pronto Soccorso a favore dei casi veramente urgenti. B. Raccolta di dati sui motivi di ricorso inappropriato al PS da parte del cittadino allo scopo di studiare il fenomeno del non adeguato accesso al Pronto Soccorso nell intento di promuovere iniziative correttive della rete di assistenza territoriale o iniziative di educazione sanitaria sul ricorso appropriato ai vari ambiti di cura. 1

2 MODALITA ORGANIZZATIVE Periodi di copertura del servizio Il progetto nella versione più ambiziosa prevedrebbe un turno equiparabile a quello predisposto per il Servizio di Continuità Assistenziale che come noto copre i periodi notturni per 365 giorni l anno e tutte le ore diurne dei giorni festivi e prefestivi. Questa od altre soluzioni più contenute, come ad esempio la copertura dei soli turni diurni o di altri periodi a maggiore accesso inappropriato da parte dei cittadini, saranno adottate in relazione al grado di adesione dei medici territoriali al progetto e in relazione ai dati di accesso al Pronto Soccorso. Si ritiene soddisfacente l implementazione di un servizio dedicato a casi di minore intensità assistenziale durante le ore diurne ( ) per tutto l anno. Casistica di competenza dell ambulatorio dedicato Le patologie, gestite da tale ambulatorio, dovranno essere inquadrabili, a seguito di triage, in affezioni non urgenti, e normalmente confluenti prioritariamente nei così denominati codici bianchi e verdi. A tal fine, da parte degli attori coinvolti, a partire dal sotto riportato elenco di possibili condizioni inizialmente di competenza, sarà stilata una tabella definitiva di casistica di riferimento, che via via, in ogni caso, potrà essere aggiornata e modificata in relazione all esperienza acquisita anche in relazione a specifiche iniziative di formazione. Sintomatologie algiche osteo muscolari Punture d insetto senza reazioni generalizzate sistemiche o diatesi allergiche Rash cutanei iatrogeni e orticaria di modesta entità Dermatiti superficiali, prurito diffuso senza manifestazioni cutanee generalizzate, verruche, herpes simplex, herpes zoster, micosi, foruncoli Malattie esantematiche nell adulto Ferite superficiali che non necessitano di sutura ed esiti di ferite / abrasioni Otalgie, riniti, faringotonsilliti con febbre inferiore a 38 ed altre flogosi minori Odontalgie non complicate da ascesso, patologia infiammatoria del cavo orale Sindromi influenzali, flogosi prime vie respiratorie con febbre inferiore a 38 senza complicanze in soggetti senza patologie cronico degenerative Gastroenteriti in soggetti giovani, di recente insorgenza Ansia Febbre, disuria e pollachiuria Stipsi Contraccezione d'emergenza Modalità di invio dei pazienti al servizio I pazienti vi affluiranno una volta effettuato il triage presso il Pronto Soccorso. Qualora all esito della visita medica venga accertato un livello più grave di patologia rispetto alla classificazione concordata, il paziente ritornerà in gestione ad un medico del P.S. senza perdita della priorità d accesso acquisita. Attività previste nell ambulatorio codici di minore intensità - Valutazione clinica del paziente ed effettuazione delle sole prescrizioni ritenute non differibili con rinvio nei giorni successivi al MMG/PLS per eventuali successivi adempimenti sanitari attraverso una specifica relazione clinica. Tale orientamento al fine di disincentivare l inappropriata abitudine al by pass del Medico Curante per i più svariati motivi. 2

3 - Compilazione per ogni caso trattato di una specifica scheda informativa (allegato 1) riguardante le motivazioni, i bisogni, le criticità che hanno indotto il cittadino a rivolgersi al P.S. allo scopo di studiare il fenomeno dell accesso improprio al Pronto Soccorso. Tali informazioni saranno utili per promuovere iniziative correttive della rete di assistenza territoriale o iniziative di educazione sanitaria sull accesso ai vari ambiti di cura. - Reinserimento del paziente nel percorso del P.S per codici triage di gravità maggiore nel caso di patologie meritevoli di assistenza ospedaliera attraverso eventualmente la richiesta di approfondimenti secondo le procedure prima descritte. - Prescrizione di approfondimenti diagnostici a favore di pazienti (es. codici verdi) che necessitano di tale percorso nell immediatezza secondo un protocollo operativo concordato con L azienda Ospedaliera. Tali pazienti saranno poi rivalutati dallo stesso medico al fine di assumere un orientamento diagnostico e prognostico conclusivo. Resta confermata la regola di non invio, all ambulatorio codici di minore intensità come al Presidio di Continuità Assistenziale, degli assistiti visitati negli altri ambulatori di P.S. e/o presso i reparti specialistici (per consulenze urgenti o altri motivi), per la mera trascrizione di prescrizioni farmaceutiche. I Medici Ospedalieri, infatti, qualora ritengano che le terapie farmacologiche siano indifferibili (per caratteristica della patologia, giorno, ora, orario di visita del Medico curante, od altro) devono procedere direttamente alla prescrizione sul ricettario del S.S.N. in dotazione. Soltanto le prescrizioni differibili andranno esclusivamente indirizzate ai MMG e PLS. Medici reclutati per l ambulatorio ruolo professionale, locali e supporto di personale I medici aderenti al progetto saranno reclutati prioritariamente tra i Medici di Continuità Assistenziale. L A.O. provvederà a garantire ai Medici partecipanti una copertura assicurativa per responsabilità civile per danni a terzi, aggiuntiva a quella personale. Una polizza assicurativa sarà prevista anche a tutela della salute del sanitario (infortuni sul lavoro, ecc.) Tali medici saranno coadiuvati da personale infermieristico fornito dall Azienda Ospedaliera che dovrà provvedere anche a mettere a disposizione adeguati locali per lo svolgimento dell attività. Tra i medici aderenti, quando gli stessi saranno adeguatamente a regime per numerosità al fine di garantire una continuità dei turni, sarà individuato al pari dei Presidi di Continuità assistenziale territoriali un medico referente/coordinatore secondo le modalità già in essere. Tale medico coordinatore sarà remunerato secondo quanto previsto dagli accordi locali in materia. REMUNERAZIONE DEI PARTECIPANTI- FINANZIAMENTO DEL PROGETTO Per tale attività sarà riconosciuto un compenso pari alla retribuzione oraria prevista per i Medici del Servizio di Continuità Assistenziale, al netto delle indennità specificatamente legate alla visita domiciliare (es. indennità chilometrica, ecc.) ma comprensivo della maggiorazione prevista per lo svolgimento dell attività in ore extracontrattuali e durante le c.d. superfestività. L accesso agli ambulatori per la gestione dei codici a minore intensità comporterà per l assistito, qualora non esente, il pagamento del ticket previsto dalle normative vigenti. I ricavi derivanti dal ticket, unitamente a quelli delle visite effettuate dai medici operanti nell ambulatorio dei codici di minore gravità rendicontate in Circolare 28-SAN saranno introitati dall Azienda Ospedaliera, la quale predispone report mensili analitici, da trasmettere anche all ASL, delle prestazioni effettuate e rendicontate in circ. 28-SAN. Per i primi sei mesi della sperimentazione i costi per compensi ai medici rimangono a carico dell ASL. 3

4 Per il periodo successivo ci si riserva la definizione dei rapporti economici sulla base del monitoraggio degli introiti derivanti dalla circ. 28-SAN. MODALITA DI ADESIONE L ASL provvederà a promuovere il progetto tra i medici di CA in servizio, che aderiranno volontariamente all iniziativa. In seconda istanza saranno reclutati liberi professionisti in possesso dei requisiti per lo svolgimento dell attività professionale di medico-chirurgo. INDICATORI PER IL MONITORAGGIO Per valutare l effettiva funzionalità del progetto dovranno essere considerati i seguenti indicatori: - Adeguata integrazione dei medici operanti negli ambulatori codici minori con il personale dell Azienda Ospedaliera, non dovendo comportare tale collaborazione problemi di tipo gestionale e più in generale di convivenza ; - appropriatezza delle prescrizioni di approfondimento diagnostico richieste nell immediato presso la struttura ospedaliera da parte dei medici dell ambulatorio dedicato ai codici minori. - riduzione dei tempi di attesa da parte dei cittadini classificati con codice triage di maggiore gravità, con snellimento delle procedure che li riguardano; - riduzione graduale nel tempo del numero assoluto di accessi al P.S., in particolare di codici bianchi, in relazione all opera di educazione sanitaria e di rinvio al medico curante che dovrà interessare gli assistiti indirizzati al nuovo ambulatorio. N.B: il monitoraggio del progetto deve valutare che il nuovo servizio offerto non costituisca motivo di incremento degli accessi al Pronto Soccorso dei casi a minore gravità (aumento dell offerta incremento della domanda). A tal fine si dovrà monitorare che le prestazioni erogate dall ambulatorio si richiamino, pur considerando le responsabilità professionali dei singoli medici, alla massima appropriatezza. Il ricettario del SSN dovrà essere utilizzato solo per prescrizioni ritenute indifferibili. Le prescrizioni differibili saranno sottoposte al giudizio del medico curante al quale il paziente sarà indirizzato con specifica relazione. Adeguata attenzione, anche in termini di educazione sanitaria, dovrà essere posta verso quei pazienti che accedono più di una volta impropriamente al servizio. DURATA DEL PROGETTO e CLAUSOLA CONDIVISA DI CESSAZIONE ANTICIPATA Il progetto ha la durata sperimentale dal 14 novembre 2011 al 31 maggio 2012 e verrà monitorato dall A.O. di Cremona e dall ASL con cadenza mensile sulla base degli indicatori stabiliti. Qualora nelle verifiche mensilli l A.O. e l ASL registrino un aumento di problematiche organizzative (confusione dei percorsi, maggior affollamento paradosso del PS, ecc.) non superabili dai limiti imposti dalla progettualità o particolari lamentele dell utenza, le due Aziende potranno concordare di rivalutare il progetto stesso. A.S.L. DELLA PROVINCIA DI CREMONA IL DIRETTORE GENERALE Dr. Gilberto Compagnoni A.O. ISTITUTI OSPITALIERI DI CREMONA IL DIRETTORE GENERALE Dr.ssa Simona Mariani 4

5 ALLEGATO 1 EVENTUALE CODICE DI RIFERIMENTO:... DATA... GIORNO DELL'ACCESSO: lun mar mer gio ven sab dom mat. pom. notte (8-14) (8-20) 20-8) MODALITA' DI ACCESSO AL PROTO SOCCORSO: SENZA PROPOSTA CON PROPOSTA DEL MEDICO DI FAMIGLIA CON PROPOSTA DEL MEDICO DI GUARDIA ALTRO PERTINENZA DELLA PRESTAZIONE: DEL PRONTO SOCCORSO DEL MEDICO DI FAMIGLIA DELLA GUARDIA MEDICA TIPOLOGIA DELLA PRESTAZIONE: DI ALTRO DA COMPILARE SOLO SE DI PERTINENZA DEL MEDICO DI FAMIGLIA O DEL MEDICO DI GUARDIA VISITA PER DISTURBI NON URGENTI DIFFERIBILI AL MEDICO DI FAMIGLIA O DI GUARDIA MEDICA RICHIESTA DI CERTIFICAZIONI TRATTAMENTO DI LESIONI DI TRASCURABILE URGENZA RICHIESTA DI MEDICAZIONI, RIMOZIONI PUNTI O ALTRO, RIENTRANTI NELLE PRESTAZIONI DI PARTICOLARE IMPEGNO PROFESSIONALE DEL MEDICO DI FAMIGLIA MODALITA' RIFERITA CHE HANNO INDOTTO L' ACCESSO AL PROTO SOCCORSO: ALTRO SPECIFICARE: RIFERISCE DI NON AVERE MEDICO DI FAMIGLIA NON HA INTERPELLATO IL MEDICO DI FAMIGLIA PERCHE' NON HA AMBULATORIO E' IL SUO GIORNO LIBERO NON HA INTERPELLATO IL MEDICO DI GUARDIA MEDICA PERCHE' NON SAPEVA CHE DOVEVA INTERPELLARLO NON SI TROVA FACILMENTE ALTRO SPECIFICARE NON SAPEVA CHE DOVEVA INTERPELLARLO ALTRO HA CERCATO IL MEDICO DI FAMIGLIA MA: NOTE PRIMA DELLE ORE 10 DOPO LE ORE 10 HA TELEFONATO E NESSUNO HA RISPOSTO HA TELEFONATO E C'ERA SOLO LA SEGRETERIA TELEFONICA LO STESSO MEDICO L'HA INDIRIZZATO AL P.S. ALTRO SPECIFICARE HA INTERPELLATO IL MEDICO DI GUARDIA MEDICA MA: MA: HA RILASCIATO SOLO CONSIGLI TELEFONICI HA RIFERITO DI RECARSI AL P.S. E' VENUTO MA POI SONO VENUTO COMUNQUE ALTRO SPECIFICARE