SCHEDA DI ADESIONE. TRANCHE RISERVATA DELL'AUMENTO DI CAPITALE Banca Carige S.p.A. Cassa di Risparmio di Genova e Imperia (l "Emittente")

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1 [Gli Intermediari provvederanno a raccogliere le Schede di Adesione ed i relativi Ordini di Sottoscrizione e trasmetteranno le relative risultanze entro il termine del Periodo di Offerta con indicazione di ciascuna singola posizione nominativa e del relativo ammontare di Nuove Azioni per cui viene dato l'ordine di Sottoscrizione - a Banca Carige, all'attenzione dell Ufficio Back Office Finanza ( 010/ ) SCHEDA DI ADESIONE TRANCHE RISERVATA DELL'AUMENTO DI CAPITALE Banca Carige S.p.A. Cassa di Risparmio di Genova e Imperia (l "Emittente") NUOVE AZIONI DA OFFRIRE PRIORITARIAMENTE AI PORTATORI DELLE SEGUENTI 3 (TRE) SERIE DI TITOLI SUBORDINATI (i "Titoli Subordinati") Classe Emittente Serie ISIN Tier I Banca Carige S.p.A. 160,000, per cent. Perpetual Subordinated Fixed/Floating Rate Notes ("Titoli Subordinati Additional Tier 1") XS Tier II Banca Carige S.p.A. 100,000,000 Tier 2 Subordinated Fixed/Floating Rate Notes due 19 June 2018 ("Titoli Subordinati 2018") XS Banca Carige S.p.A. 50,000, per cent. Lower Tier II Subordinated Notes due September 2020 ("Ttoli Subordinati 2020") XS

2 AVVERTENZA L aderente alla tranche dell'aumento di capitale fino ad un massimo di Euro 60 milioni (comprensivo del sovrapprezzo) con esclusione o limitazione del diritto di opzione da riservarsi prioritariamente ai Portatori Autorizzati dei Titoli Subordinati che abbiano aderito all'operazione di LME sia su base volontaria sia obbligatoria (la "Tranche Riservata"), può richiedere la consegna gratuita della copia del Documento di Registrazione, della Nota Informativa e della Nota di Sintesi relativi all'aumento di capitale con diritto di opzione (l'"aumento di Capitale") e predisposti ai fini dello stesso (congiuntamente il "Prospetto Informativo"), depositati presso CONSOB e disponibili presso la sede legale dell'emittente e sul sito internet di Banca Carige ( nonché consegnati a Monte Titoli S.p.A. per conto degli intermediari. Spettabile [Intermediario/Depositario/Broker] Il/la sottoscritto/a (nome, cognome/ragione sociale) codice fiscale/partita IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, nato/a a Il, cittadinanza/nazionalità residente/con sede legale in Prov., via n., CAP titolare dei Titoli Subordinati sotto indicati/ delegato ad operare in relazione ai Titoli Subordinati sotto indicati] [indicare l alternativa opportuna] (Tutti i termini di seguito indicati con la lettera maiuscola hanno il medesimo significato loro attribuito nel Prospetto Informativo) DICHIARA (i) (ii) (iii) (iv) di essere un Portatore Autorizzato che ha acquisito il diritto a vedersi consegnare, alla data di regolamento dell'lme, subordinatamente al buon esito dell'aumento di Capitale, i Nuovi Titoli ovvero, a seconda dei casi, la Somma di Denaro (Nuovi Titoli e Somma di Denaro disgiuntamente e a seconda dei casi, il "Controvalore"); di aver preso conoscenza del Prospetto Informativo (e in particolare delle Avvertenze per l'investitore e dei "Fattori di rischio" contenuti nel Capitolo 4 del Documento di Registrazione e nel Capitolo 2 della Nota Informativa) predisposto anche ai fini della Tranche Riservata e di accettarne integralmente le condizioni, i termini e le modalità; di essere a conoscenza del fatto che con la sottoscrizione della presente Scheda di Adesione - che incorpora l Ordine di Sottoscrizione - aderendo alla Tranche Riservata, impartisce al contempo al proprio intermediario l ordine di sottoscrivere le Nuove Azioni, ai termini e alle condizioni previsti nel Prospetto Informativo; di essere consapevole che l Ordine di Sottoscrizione è irrevocabile. I Portatori Autorizzati potranno tuttavia revocarlo qualora l Emittente pubblichi, ai sensi dell art. 95-bis, comma 2, del Decreto Legislativo del 24 febbraio 1998, n. 58 come successivamente modificato ed integrato (il "TUF"), un supplemento al Prospetto Informativo prima della Data di Pagamento. In tal caso l esercizio del diritto di revoca potrà avvenire ai termini e alle condizioni indicati nel relativo supplemento. In caso di - 2-

3 revoca dell Ordine di Sottoscrizione da parte di un Portatore Autorizzato, la relativa adesione alla Tranche Riservata sarà automaticamente priva di efficacia; (v) (vi) di conoscere e di accettare senza riserve le condizioni e le modalità di sottoscrizione delle Nuove Azioni nel contesto della Tranche Riservata contenute nel menzionato Prospetto Informativo; di aver ben compreso natura, oneri, rischi ed implicazioni connesse all offerta della Tranche Riservata e alle Nuove Azioni, al fine di poter effettuare una scelta consapevole. ADERISCE alla Tranche Riservata, accettandone i relativi termini e condizioni e dichiarando di essere titolare dei seguenti Titoli Subordinati: (indicare i Titoli Subordinati conferiti in adesione all'operazione LME marchiando la casella con una X), Classe Serie ISIN Tier I 160,000, per cent. Perpetual Subordinated Fixed/Floating Rate Notes XS Tier II 100,000,000 Tier 2 Subordinated Fixed/Floating Rate Notes due 19 June 2018 XS ,000, per cent. Lower Tier II Subordinated Notes due September 2020 XS il/i quale/i sono liberamente trasferibile/i e altresì libero/i da oneri e vincoli di ogni genere e natura, reali o personali e che risulta/no già depositato/i presso di Voi nel deposito titoli n. intestato a per un Controvalore pari ad Euro [ ][da calcolarsi come multiplo del numero di azioni per il prezzo di sottoscrizione] OPPURE per un Controvalore pari ad Euro [ ] dichiarando fin da ora di voler sottoscrivere ulteriori Nuove Azioni che risultassero non sottoscritte al termine del Periodo di offerta per un ulteriore Controvalore di Euro [ ] OPPURE - 3-

4 per un Controvalore pari ad Euro [ ] corrispondente al 100% del Controvalore, in ogni caso prendendo atto che qualora la domanda generata nell'ambito della Tranche Riservata sia superiore al controvalore di tale Tranche Riservata, a ciascun Portatore Autorizzato sarà assegnato un quantitativo di Nuove Azioni pari al rapporto tra (i) l'ammontare delle Nuove Azioni che tale Portatore Autorizzato richiede di sottoscrivere nell'ordine di Sottoscrizione e (ii) l'ammontare complessivo delle adesioni che Banca Carige ha ricevuto in relazione alla Tranche Riservata. PRENDE ATTO CHE (a) Una volta terminato il Periodo di Offerta della Tranche Riservata, l'emittente, sulla base delle adesioni ricevute e fermo restando quanto previsto in termini di riparto, determinerà: (i) (ii) con riferimento agli Obbligazionisti Idonei, l'ammontare complessivo in denaro corrispondente al controvalore dei Nuovi Titoli che gli Obbligazionisti Idonei hanno deciso di monetizzare e che sarà vincolato alla sottoscrizione delle Nuove Azioni rivenienti dalla Tranche Riservata e che verrà depositato nel Conto LME entro la Data di Pagamento; con riferimento agli Obbligazionisti Non Idonei, l'ammontare complessivo in denaro corrispondente alla Somma di Denaro che gli Obbligazionisti Non Idonei hanno deciso di destinare alla sottoscrizione di Nuove Azioni e che sarà vincolata alla sottoscrizione delle Nuove Azioni rivenienti dalla Tranche Riservata e che verrà depositata nel Conto LME entro la Data di Pagamento; (b) (c) (d) (e) (f) (g) l'emittente ha nell operazione in oggetto un interesse in conflitto in quanto riveste al tempo stesso sia il ruolo di emittente di Nuove Azioni sia quello di emittente di Nuovi Titoli nell'ambito dell'lme; la Data di Pagamento non è ancora determinata alla data di pubblicazione del Prospetto Informativo e sarà comunicata mediante apposito comunicato stampa da pubblicarsi entro 5 Giorni Lavorativi dalla conclusione del Periodo d'opzione o dall'offerta in Borsa, a seconda dei casi; nel corso del Periodo di Offerta della Tranche Riservata, l Emittente non comunicherà alcun dato provvisorio relativo alle adesioni. I risultati delle adesioni alla Tranche Riservata saranno pubblicati, entro 5 Giorni Lavorativi dalla conclusione del Periodo di Offerta di tale Tranche, mediante apposito comunicato; il regolamento della Tranche Riservata è condizionato al buon esito dell'aumento di Capitale intendendosi per tale la sottoscrizione di Nuove Azioni per un ammontare pari ad almeno Euro 500 milioni (comprensivo del sovrapprezzo) (la "Condizione di Efficacia dell Offerta"); in caso di mancato avveramento della Condizione di Efficacia dell Offerta, i Titoli Subordinati torneranno nella disponibilità dei relativi Portatori Autorizzati; la cancellazione dei Titoli Subordinati avverrà alla Data di Pagamento; - 4-

5 AUTORIZZA l Emittente, per quanto occorrer possa e subordinatamente al buon esito dell'aumento di Capitale, ad accreditare il Controvalore, così come corrisposto dall Emittente a seguito dell adesione alla Tranche Riservata, sul Conto LME; e l'[intermediario Depositario] a modificare le istruzioni a suo tempo impartite via i sistemi di clearing nell'ambito dell'operazione di LME con riferimento all'emissione dei Nuovi Titoli ovvero della Somma di Denaro per tenere conto delle istruzioni impartite con la presente Scheda di Adesione ed il relativo Ordine di Sottoscrizione. DICHIARA di accettare sin d ora lo storno dell operazione qualora venissero riscontrate irregolarità nei dati contenuti nella presente Scheda di Adesione (inclusivo dell Ordine di Sottoscrizione) ovvero a seguito delle verifiche e dei controlli successivi, ove non sanati entro il termine sopra indicato. - 5-

6 ORDINE DI SOTTOSCRIZIONE DI NUOVE AZIONI NELL AMBITO DELLA TRANCHE RISERVATA Il sottoscritto, come sopra identificato, richiamate qui interamente le dichiarazioni di cui sopra in relazione all adesione all offerta della Tranche Riservata, con il presente ordine la sottoscrizione di Nuove Azioni RICHIEDE per un Controvalore pari ad Euro [ ] OPPURE per un Controvalore pari ad Euro [ ] dichiarando fin da ora di voler sottoscrivere ulteriori Nuove Azioni che risultassero non sottoscritte al termine del Periodo di Adesione per un ulteriore Controvalore di Euro [ ] OPPURE per un Controvalore pari ad Euro [ ] corrispondente al 100% del Controvalore, in ogni caso prendendo atto che qualora la domanda generata nell'ambito della Tranche Riservata sia superiore al controvalore di tale Tranche Riservata, a ciascun Portatore Autorizzato sarà assegnato un quantitativo di Nuove Azioni pari al rapporto tra (i) l'ammontare delle Nuove Azioni che tale Portatore Autorizzato richiede di sottoscrivere nell'ordine di Sottoscrizione e (ii) l'ammontare complessivo delle adesioni che Banca Carige ha ricevuto in relazione alla Tranche Riservata; DICHIARA di essere consapevole che alla Data di Pagamento saranno regolati tutti gli adempimenti fiscali (che sono in ogni caso a carico del Portatore Autorizzato) connessi alla Tranche Riservata e relativi alle imposte, presenti o future, connesse agli interessi percepiti, alle eventuali plusvalenze realizzate ovvero a qualsiasi rendita finanziaria connessa con i Nuovi Titoli e/o con l adesione all offerta della Tranche Riservata; codesto spettabile Intermediario Depositario a: AUTORIZZA depositare/far depositare le Nuove Azioni sottoscritte, accentrate in regime di dematerializzazione, presso Monte Titoli, nel conto di deposito n. presso intestato a ; e - 6-

7 AUTORIZZA l Emittente, per quanto occorrer possa e subordinatamente al buon esito dell'aumento di Capitale, ad imputare le somme dovute a titolo di Controvalore, ai sensi dell operazione di LME, e accreditate sul Conto LME, per la sottoscrizione, in proprio nome e per proprio conto, delle Nuove Azioni; e l'[intermediario Depositario] a modificare le istruzioni a suo tempo impartite via i sistemi di clearing nell'ambito dell'operazione di LME con riferimento all'emissione dei Nuovi Titoli ovvero della Somma di Denaro per tenere conto delle istruzioni impartite con il presente Ordine di Sottoscrizione. * * * Le dichiarazioni rese costituiscono autocertificazione ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre Le dichiarazioni mendaci sono sanzionabili penalmente., (Luogo) (Data) L Aderente (Firma) [(ove la presente Scheda sia raccolta da un promotore ex art. 31 del TUF) Accertati autenticità e poteri di firma del/i sottoscrittore/i: (Il promotore) (Timbro e firma)] (L Intermediario Depositario) (Timbro e firma) - 7-

8 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, si informano gli aderenti all offerta della Tranche Riservata che i dati personali da essi indicati nella presente scheda saranno oggetto di trattamento anche mediante utilizzo di procedure informatiche e telematiche per finalità direttamente connesse e strumentali all offerta della Tranche Riservata (raccolta delle adesioni, verifica della regolarità delle stesse, ecc.) e saranno raccolti da soggetti che abbiano specifici incarichi nell ambito delle attività direttamente connesse e strumentali all offerta della Tranche Riservata. Relativamente al suddetto trattamento l interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all art. 7 del citato D. Lgs. 196/2003. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolari del trattamento dei dati sono Banca Carige S.p.A. Cassa di Risparmio di Genova e Imperia, via Cassa di Risparmio, 15, Genova, e gli altri intermediari incaricati del collocamento che ricevono la presente scheda, ognuno per quanto di propria spettanza CONSENSO Dopo aver ricevuto l informativa di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, l aderente esprime il proprio consenso alla comunicazione dei suoi dati personali all Emittente, nonché al relativo trattamento correlato all adesione all offerta della Tranche Riservata., (Luogo) (Data) (L Aderente) (Firma) - 12-

9 D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, recante "Codice in materia di protezione dei dati personali" (omissis) Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti l. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2 L interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. (omissis) Art. 13 Informativa 1. L interessato o la persona presso la quale sono raccolti i dati personali sono previamente informati oralmente o per iscritto circa: a) le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati; b) la natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati; c) le conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, e l'ambito di diffusione dei dati medesimi; e) i diritti di cui all'articolo 7; f) gli estremi identificativi del titolare e, se designati, del rappresentante nel territorio dello Stato ai sensi dell'articolo 5 e del responsabile. Quando il titolare ha designato più responsabili è indicato almeno uno di essi, indicando il sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali è conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili. Quando è stato designato un responsabile per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, è indicato tale responsabile. 2. L informativa di cui al comma 1 contiene anche gli elementi previsti da specifiche disposizioni del presente codice e può non comprendere gli elementi già noti alla persona che fornisce i dati o la cui conoscenza può ostacolare in concreto l espletamento, da parte di un soggetto pubblico, di funzioni ispettive o di controllo svolte per finalità di difesa o sicurezza dello Stato oppure di prevenzione, accertamento o repressione di reati. 3. Il Garante può individuare con proprio provvedimento modalità semplificate per l informativa fornita in particolare da servizi telefonici di assistenza e informazione al pubblico. 4. Se i dati personali non sono raccolti presso l'interessato, l'informativa di cui al comma 1, comprensiva delle categorie di dati trattati, è data al medesimo interessato all'atto della registrazione dei dati o, quando è prevista la loro comunicazione, non oltre la prima comunicazione. 5. La disposizione di cui al comma 4 non si applica quando: a) i dati sono trattati in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria; b) i dati sono trattati ai fini dello svolgimento delle investigazioni difensive di cui alla legge 7 dicembre 2000, n. 397, o, comunque, per far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, sempre che i dati siano trattati esclusivamente per tali finalità e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento; - 13-

10 c) l informativa all'interessato comporta un impiego di mezzi che il Garante, prescrivendo eventuali misure appropriate, dichiari manifestamente sproporzionati rispetto al diritto tutelato, ovvero si riveli, a giudizio del Garante, impossibile