CRITERI DI OPERABILITA : Dr. Alessandro Brunelli

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1 CRITERI DI OPERABILITA : OVVERO CHI DEVE ESSERE OPERATO DA CHI Dr. Alessandro Brunelli U.O. Chirurgia Toracica AOU Ospedali Riuniti Ancona Abbadia di Fiastra (Macerata) 22 Aprile 2005

2 ALGORITMO VALUTAZIONE FUNZIONALE CANDIDATO A RESEZIONE POLMONARE U.O. CHIRURGIA TORACICA ANCONA Storia cardiologica positiva o ecg patologico Ecocardio, ecg da sforzo, miocardioscintigrafia cateterismo Emodinamicamente stabile Emodinamicamente instabile Stair climbing test Trattamento cardiologico Rivalutazione cardiologica Emodinamicamente stabile Emodinamicamente instabile Stair climbing test Inoperabile

3 ALGORITMO VALUTAZIONE FUNZIONALE CANDIDATO A RESEZIONE POLMONARE U.O. CHIRURGIA TORACICA ANCONA Storia cardiologica negativa emodinamicamente stabile Stair climbing test > 22 m m < 12 m CHIRURGIA ppofev1 > 30% ppofev1 < 30% o ppodlco < 30% ppofev1 > 30% ppofev1< 30% CHIRURGIA cicloergospirometro cicloergospirometro INOPERABILE

4 ALGORITMO VALUTAZIONE FUNZIONALE CANDIDATO A RESEZIONE POLMONARE U.O. CHIRURGIA TORACICA ANCONA m + ppofev1 o ppodlco< 30% oppure <12 m + ppofev1>30% Cicloergospirometro VO2max > 20 ml/kg/min VO2max ml/kg/min VO2max < 10 ml/kg/min BASSO RISCHIO RISCHIO INTERMEDIO ALTO RISCHIO

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6 Nei pazienti con FEV1 70% (450 casi), il solo predittore significativo di complicanze (20.4%) dopo regressione logistica risultava un basso ppofev1. Nei pazienti con FEV1<70% (94 casi) nessun predittore di complicanze (24.5%). In questo gruppo, solo 6 pz su 21 con ppofev1<40% ha avuto complicanze e solo 1 pz è morto.

7 Tale riscontro potrebbe essere in parte spiegato dalla minore perdita funzionale respiratoria nei pazienti ostruiti dopo lobectomia: effetto LVRS

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9 Molti studi hanno dimostrato come questo concetto è applicabile anche ai pazienti candidati a resezione polmonare per neoplasia con BPCO da moderata a severa (Brunelli et al, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; Korst et al, Ann Thorac Surg 1998; Carretta et al, Eur J Cardiothorac Surg 1999; Santambrogio et al, Eur J Cardiothorac Surg 2001; Edward et al, Thorax 2001)

10 Riduzione FEV1 post-lobectomia alla dimissione in pazienti con FEV1 preoperatorio > 70%: 30% Riduzione FEV1 post-lobectomia alla dimissione in pazienti con FEV1 preoperatorio < 70%: 12.6% 17% migliora il proprio FEV1

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12 Gennaio 2000-Dicembre pazienti Altitudine e complicanze: 22 m (221)= 13% m (72)= 29% m (113)= 26% m (75)= 28% m (29)= 38% < 10 m (9)= 55.5%

13 Gennaio 2000-Dicembre pazienti Altitudine e mortalità: 22 m (221)= 0.9% m (72)= 5.5% m (113)= 5.3% m (75)= 4% m (29)= 6.9% < 10 m (9)= 33.3%

14 Da Gennaio 2000 a Dicembre 2004, 68 pazienti (13% del totale) con ppofev1<40% e/o ppodlco<40% sono stati operati (5 W, 32 L, 31 P) solo per la loro buona performance al test delle scale (tutti con VO2max>18 ml/kg/min) complicati 20 (29%) morti 2 (2.9%)

15 45 pazienti su 391 (11.5%) sottoposti a lobectomia o pneumonectomia dal gennaio 2000 a marzo 2004 impossibilitati al test delle scale (severe patologie muscoloscheletriche, neurologiche, vascolari periferiche; infarto recente; cachessia; disturbi psichiatrici)

16 Dopo propensity score matching,, i pazienti incapaci di eseguire un test delle scale preoperatorio avevano la stessa morbidità (31.1% vs. 35.6%), ma una più alta mortalità (15.6% vs. 4.4%) rispetto ai pazienti che avevano eseguito il test da sforzo. Il 50% dei pazienti no-scale che sviluppavano una complicanza erano deceduti a seguito di questa (vs. 12.5% degli altri pazienti)

17 Cicloergospirometro e mortalità: quale cut-off di VO2max Eugene et al (Surg( Forum 1982): VO2< 1L, 3 su 4 morti Bechard et al (Ann( Thorac Surg,, 1987): VO2max< 10 ml/kg/min, 2 su 7 morti Olsen et al (Chest( Chest,, 1989): VO2max< 10 ml/kg/min, 5 su 11 morti Holden et al (Chest( Chest,, 1992). VO2max< 10ml/kg/min, 2 su 4 morti

18 VISIONE ATTUALE: TUTTI I PAZIENTI IN STADIO RESECABILE SONO OPERABILI, PURCHE CORRETTAMENTE INFORMATI E MOTIVATI

19 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO: Limitare l esclusione l dei pazienti Consenso più informato Ottimizzare il trattamento peri-operatorio (ridurre le complicanze) Pianificare ricovero in terapia intensiva Selezionare l estensione l della resezione Valutazione corretta della qualità della assistenza e confronto onesto dei risultati clinici (accreditamento clinico)

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21 2118 pazienti operati in 76 centri per NSCLC Sopravvivenza a 5 anni centri con < 15 resezioni/anno:34% centri con > 67 resezioni/anno:44% Mortalità a 30 giorni centri con < 15 resezioni/anno:6% centri con > 67 resezioni/anno:3% Morbidità centri con < 15 resezioni/anno:40% centri con > 67 resezioni/anno:20%

22 Implicazioni pratiche possibili: Identificare le variazioni intraoperatorie e perioperatorie responsabili dei migliori risultati nei centri ad alto volume (Thiemann DR et al NEJM 1999) Limitare le resezioni polmonari per carcinoma ai centri con migliore outcome (Grumbach K et al. JAMA 1995; Luft HS et al. NEJM 1979; Hillner BE et al. JAMA 1998; Hillner BE et al. JCO 2000; Hewitt N ed National Academy of Sciences 2000)

23 Dati ASR Marche 2003 Lobectomia polmonare (156): AO Umberto I Ancona 88 Macerata 9 AO San Salvatore Pesaro 7 Fano 7 Altri Ospedali Ancona 5 Civitanova Marche 4 San Benedetto 2 Jesi 1 Fuori Regione 33

24 Problemi derivati da referring improprio verso centri non specialistici o a basso volume: Inappropriata esclusione di pazienti potenzialmente operabili (stadio localmente avanzato, anziani,, BPCO, cardiopatici) Percentuale di pazienti con carcinoma polmonare operati nelle Marche: 10% (Europa/USA: 20%)

25 Numero minimo di procedure maggiori sul torace > 150 Unità strutturalmente indipendente o almeno budget/personale/risorse istituzionali autonome MONITORAGGIO INTERNO DELLA QUALITA

26 EACTS/ESTS European Cardiovascular and Thoracic Surgery Institute of Accreditation 1 - robust data collection on numbers and types of procedures, casemix (risk stratification) ) and clinical outcomes 2- regular validation of data 3- established clinical performance indicators related to procedures and casemix 4- satisfactory performance against the targets of the clinical performance indicators 5- established mechanisms for dealing with underperformance

27 Databases U.O. Chirurgia Toracica Ancona: Database generale su tutte le procedure dal 1992 (2300 pazienti; 60 variabili) Database specifico per le resezioni polmonari dal 1992 (1200 pazienti; 127 variabili) Database ergometrico e funzionale per le resezioni polmonari dal 2000 (520 pazienti; 255 variabili)

28 European Thoracic Surgery online database

29 The European thoracic database: modeling the risk of in-hospital death following lung resection Berrisford R, Brunelli A, Rocco G, Treasure T, Utley M. On behalf of the EACTS/ESTS Audit and Guidelines Committee European Journal of Cardiothoracic Surgery, 2005

30 RESPONSABILITA Chirurgo Toracico: : offrire standard qualitativi all altezza altezza di target prefissati in un contesto di monitoraggio interno ed esterno dell outcome outcome. Medici di base, pneumologi, oncologi: : informare correttamente i pazienti del centro ad alta specializzazione e con accertati standard qualitativi più accessibile. Fino a quando centri non specialistici non forniscano adeguate informazioni sulla loro performance attraverso sistemi di stratificazione del rischio e monitoraggio dell outcome outcome, limitarne l indirizzo l dei pazienti.

31 Obiettivi da perseguire Miglioramento dei tassi di operabilità e resecabilità,, della morbidità e mortalità post-operatorie, operatorie, della sopravvivenza a lungo termine e contenimento della spesa sanitaria mediante appropriato invio dei pazienti verso centri qualificati e ad alta specializzazione