L infermiere di famiglia nella comunità montana

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1 CAPIRSI Coinvolgimento Autonomia Partecipazione Integrazione Responsabilità Sicurezza Innovazione Democracy Nursing & Human Caring L infermiere di famiglia nella comunità montana Dott.ssa Antonietta Rossi Responsabile SOS Servizio Professionale per l assistenza Infermieristica ed ostetrica Trieste, 13 dicembre 2016 AAS n. 3 «Alto Friuli Collinare Medio Friuli»

2 AGENDA Caratteristiche dell area montana Il contesto dell AAS 3 Alcuni dati Strategie intraprese Strategie future

3 CARATTERISTICHE DELL AREA MONTANA (1) I comuni classificati come «totalmente montani» occupano il 53% del territorio. Qui risiede l 11% della popolazione.

4 CARATTERISTICHE DELL AREA MONTANA (2) Parco veicolare = autonomia nei trasporti L occupazione: determinante di salute

5 CARATTERISTICHE DELL AREA MONTANA (3) una significativa distanza dai principali centri di offerta (poli) di servizi essenziali (istruzione salute e mobilità) che determinano la qualità della vita delle persone che li abitano, garantendo il pieno godimento dei diritti di cittadinanza; Dalla definizione altimetrica al una disponibilità elevata d importanti risorse concetto di «aree interne» una disponibilità elevata d importanti risorse ambientali (risorse idriche, sistemi agricoli, foreste, paesaggi naturali e umani) e risorse culturali (beni archeologici, insediamenti storici, abbazie, piccoli musei, centri di mestiere); un territorio complesso, esito delle dinamiche dei vari e diversi sistemi naturali e dei peculiari e secolari processi di antropizzazione e spopolamento che li hanno caratterizzati. In cifre: Oltre il 60% del territorio del Paese il 23% della popolazione italiana il 53% circa dei comuni italiani (4.261)

6 CARATTERISTICHE DELL AREA MONTANA (4) Scuola Salute Trasporti Le aree sono state classificate in base alla distanza (tempo di viaggio) dai centri di offerta dei servizi come: Aree di cintura a meno di 20 minuti di distanza dal polo di offerta; Aree intermedie tra 20 e 40 minuti; Aree periferiche tra 40 e 75 minuti; Aree ultra-periferiche oltre i 75 minuti di distanza Il centro di offerta dei servizi viene individuato come quel comune o aggregato di comuni confinanti in grado di offrire simultaneamente: tutta l offerta scolastica secondaria; almeno un ospedale sede di DEA di I livello; almeno una stazione ferroviaria di categoria Silver (RFI)

7 CARATTERISTICHE DELL AREA MONTANA (4)

8 Rural, regional and remote health Indicators of health status and determinants of health. No differenze Gli stili di vita diversi Attenzione agli anni di vita persi!!

9 I problemi della montagna Le criticità strutturali e problemi possono essere così sintetizzati: Demografia Accessibilità Isolamento Salute Elevata dispersione della popolazione; Bassa natalità e progressivo invecchiamento della popolazione; Profilarsi di problemi di sostenibilità di assistenza alla popolazione anziana; Mortalità precoce; Squilibrio socio-economico fra aree di alta e media montagna e pedemontana; Disomogenità nella distribuzione dei servizi essenziali sul territorio; Precarietà economica ed occupazionale; Difficoltà in ordine alla viabilità e ai trasporti.

10 DOVE SIAMO? Azienda per l Assistenza Sanitaria n. 3 "Alto Friuli Collinare Medio Friuli" 10

11 AAS n. 3 - DISTRETTI Distretto della Carnia Dati popolazione Ab al 31/12/2015 Totale abitanti Distretto di San Daniele Ab Distretto Di Codroipo Ab Distretto Di Gemona del Friuli Ab

12 AAS n. 3 - AFT Dati popolazione al 31/12/2015 ab ab ab ab Totale abitanti ab ab ab ab

13 IN SINTESI Distanze geografiche Distanza dai servizi CARATTERISTICHE Bassa densità abitativa (progressivo spopolamento) Scarsità di servizi (farmacia, panificio, negozi, luoghi di associazione) Non sempre la montagna significa turismo e quindi dinamismo economico e sociale

14 ALCUNI DATI (1): ACCESSIBILITÀ - TEMPI DI PERCORRENZA FORNI AVOLTRI RIGOLATO COMEGLIANS CERCIVENTO TREPPO CARNICO RAVASCLETTO LIGOSULLO FORNI DI SOPRA SAURIS PRATO CARNICO RAVEO OVARO LAUCO 50 SUTRIO PALUZZA ZUGLIO ARTA T. 80 AMPEZZO Tolmezzo AMARO PAULARO MOGGIO UDINESE PONTEBBA 55 DOGNA CHIUSAFORTE MALBORGHETTO VALBRUNA TARVISIO SOCCHIEVE FORNI DI SOTTO ENEMONZO VILLA S. PREONE tempo di percorrenza Comune-Ospedale VERZEGNIS minuti (mezzi pubblici) CAVAZZO TRASAGHIS VENZONE Gemona RESIA RESIUTTA 53 a 105 (8) 40 a 53 (8) 30 a 40 (8) 19 a 30 (8) 7 a 19 (9) OSOPPO BORDANO ARTEGNA MONTENARS 14

15 ALCUNI DATI (2): POPOLAZIONE Trend Popolazione anni DISTRETTO AFT POP POP POP Distretto 1 Conca Tolmezzina Distretto 1 Valli Carniche Distretto 2 Val Canale Canal del Ferro Distretto 2 Gemonese Distretto 3 EST Distretto 3 OVEST Distretto 4 EST Distretto 4 OVEST TOTALE DISTRETTO AFT DIFF % Distretto 1 Conca Tolmezzina ,58 Distretto 1 Valli Carniche ,18 Distretto 2 Val Canale Canal del Ferro ,09 Distretto 2 Gemonese ,53 Distretto 3 EST ,44 Distretto 3 OVEST ,62 Distretto 4 EST ,97 Distretto 4 OVEST -43-0,16 TOTALE ,28

16 ALCUNI DATI (3): POPOLAZIONE Distretto Tolmezzo Distretto Gemona Distretto San Daniele Sesso Femmine Maschi TOTALE Classi di eta valore % valore % valore % , , , , , , , , , (+) , , ,06 TOTALE Sesso Femmine Maschi TOTALE Classi di eta valore % valore % valore % , , , , , , , , , (+) , , ,65 TOTALE Sesso Femmine Maschi TOTALE Classi di eta valore % valore % valore % , , , , , , , , , (+) , , ,78 TOTALE Distretto Codroipo Sesso Femmine Maschi TOTALE Classi di eta valore % valore % valore % , , , , , , , , , (+) , , ,9 TOTALE

17 ALCUNI DATI (4): ANNI DI VITA PERSI

18 VINCOLI/OPPORTUNITÀ Distanza Sviluppo autonomia Solitudine Difficoltà a reperire personale Bassa densità e scarsità servizi Integrazione professionale Forte identità Riconoscibilità, visibilità e vero riferimento

19 STRATEGIE GIA INTRAPRESE Identificato delle sedi periferiche di aggregazione di alcuni servizi/attività (Punti salute) Individuato un team di infermieristico assegnato alla sede periferica Forte integrazione con gli altri professionisti operanti nella «zona» (fisioterapista, ostetrica, pediatra, specialisti,..)

20 CARATTERISTICHE DEI PUNTI SALUTE SUL TERRITORIO Esempio DISTRETTO GEMONA Gemona Moggio Sede Comuni Artegna, Bordano, Gemona, Osoppo, Montenars, Trasaghis, Venzone Chiusaforte, Moggio, Resia, Resiutta Superficie kmq abitanti Densità , ,1 Pontebba Pontebba, Dogna ,1 Tarvisio Malborghetto, Tarvisio ,9

21 RISULTATI CAP DI MONTAGNA : ACCESSI IN PRONTO SOCCORSO DISTRETTO 2013 DISTRETTO 2014

22 RISULTATI CAP DI MONTAGNA : OSPEDALIZZAZIONE AFT Totale Pop. 18 anni 5 anni Tasso grezzo per ab AFT SUD ,30 AFT NORD ,64 TOTALE DISTRETTO ,4 Comune di residenza Totale (n.) Pop. 18 anni 5 anni Tasso grezzo per ab MALBORGHETTO ,8 TARVISIO ,3 TOTALE TARVISIANO ,9

23 LE PAROLE CHIAVE PER L INNOVAZIONE Accessibilità all assistenza (accessibility), ossia facilità del contatto tra cittadino e il sistema di offerta, prossimità dei servizi, tempi di apertura degli ambulatori e modalità di gestione dei tempi di attesa; Attenzione rivolta ai bisogni di salute dell assistito nel suo complesso (comprehensiveness) piuttosto che a segni e sintomi specifici di organi o apparati; Coordinamento e/o integrazione tra i diversi attori coinvolti nel sistema (coordination); Continuità temporale dell assistenza (continuity/longitudinality); Rendicontazione periodica dei professionisti su processi e risultati dell assistenza per il miglioramento continuo di competenze e servizi offerti e la corretta informazione agli assistiti per realizzare scelte consapevoli (accountability).

24 INNOVAZIONE Modelli basati sulle autonomie e responsabilità professionali Modelli basati su telemedicina e e-health Modelli basati di assistenza primaria plasmati su demografia e caratteristiche del territorio (CAP) Modelli basati sullo sviluppo delle cure palliative Modelli basati sull information thecnology Modelli basati sulla prossimità

25 I NUOVI ORIZZONTI: L ASSISTENZA PRIMARIA L'INTEGRAZIONE PROFESSIONALE il mattone fondamentale I CENTRI DI ASSISTENZA PRIMARIA il modello per il community care infermiere infermiere identità riconoscibilità comunità IL DISEASE MANAGEMENT l opportunità di salute per i cittadini infermiere

26 STRATEGIE FUTURE AAS 3: AVVIO DEI CAP (1) Principali attività del C.A.P. Gestione coordinata delle patologie croniche. Pianificazione e gestione integrata dell assistenza domiciliare. Educazione sanitaria per la migliore gestione della propria patologia o per favorire stili di vita sani. Assicurazione della continuità delle cure per problemi ambulatoriali e domiciliari. Assistenza medica, infermieristica, riabilitativa

27 STRATEGIE FUTURE AAS 3: AVVIO DEI CAP (2) Esempio CAP DI MONTAGNA (Tarvisio) Medicina Generale Specialistica ambulatoriale Continuità assistenziale Postazione periferica 118/h24 Centro prelievi Ambulatorio infermieristico Servizio infermieristico domiciliare Servizio sociale Servizio di riabilitazione Consultorio Pediatria (specialista ospedaliero 3 volte /settimana) Sportello amministrativo (medicina di base, CUP Cassa) Dipartimento di salute mentale Dipartimento di prevenzione (ambulatorio vaccinale, ambulatorio medicina igiene pubblica, veterinari)

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29 IL CAP MONTANO, VISTO SECONDO UN'ALTRA LOGICA Consultorio Medicina di base Medicina preventiva Medicina Generale Specialistica ambulatoriale Continuità assistenziale e guardia medica turistica Equipaggio 118 Servizio sociale Centro di salute mentale Infermiera di riferimento alla comunità Servizio di riabilitazione Servizio infermieristico Area minori

30 LE PAROLE CHIAVE PER UN SISTEMA VINCENTE, La presa in carico ANCHE IN MONTAGNA La continuità delle cure La personalizzazione degli interventi La medicina di iniziativa Il coinvolgimento degli assistiti nel percorso di cura

31 Alcune immagine delle nostre montagne.