Segnalazione certificata di inizio attività relativa a una attività di servizi funebri apertura di sede principale

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM Mod. Comunale (Modello 0236 Versione ) Segnalazione certificata di inizio attività relativa a una attività di servizi funebri apertura di sede principale Allo Sportello Unico delle Attività Produttive / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi e per gli effetti dell articolo 115 del TULPS, dell articolo 3 del regolamento regionale di cui al DPGR 7/R del 2012, in attuazione dell articolo 15 della legge regionale 15/2011, della DGR del 2014 e dell articolo 19 della legge 241/90 e s.m.i. Cognome C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Residenza: Stato Provincia Via, Piazza N. Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto La segnalazione è relativa ad una attività funebre che comprende e assicura, in forma congiunta, le seguenti prestazioni e forniture: disbrigo delle pratiche amministrative inerenti il decesso, su mandato dei familiari; vendita di casse mortuarie e altri articoli funebri; trasferimento durante il periodo di osservazione e trasporto di cadavere,

2 di ceneri e di resti mortali Trasmette la seguente SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO DI ATTIVITÀ relativa a una attività di SERVIZI FUNEBRI: A - NUOVA APERTURA B - APERTURA PER SUBINGRESSO con riferimento alle fattispecie sopra indicate, il sottoscritto, sotto la sua personale responsa-bilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art.76 del D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO SEZIONE A - NUOVA APERTURA DI SEDE PRINCIPALE censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Occuperà una superficie di: Totale superficie mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Stagionale dal al L'attività avrà inizio: dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del successiva alla data di presentazione della presente segnalazione SEZIONE B - APERTURA DI SEDE PRINCIPALE PER SUBINGRESSO I locali sono ubicati in:

3 censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Occupano una superficie di: Totale superficie mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) SUBENTRERÀ ALL IMPRESA: Denominazione C.F. P. IVA Sede Legale Stato Provincia Via, Piazza N. AUTORIZZAZIONE DIA / SCIA n. rilasciata da codesto in data n. presentata a codesto in data a seguito di trasferimento in proprietà dell azienda/ramo d azienda trasferimento in gestione dell azienda/ramo d azienda trasferimento in subaffitto dell azienda/ramo d azienda successione nell azienda/ramo d azienda donazione dell azienda/ramo d azienda fallimento dell azienda/ramo d azienda fusione dell azienda/ramo d azienda consolidamento in ditta individuale rientro in possesso con contestuale ripresa della gestione con contestuale cessione con contestuale cessazione definitiva in data in data in data con contestuale sospensione dell attività dal al altro: A CARATTERE Permanente Stagionale dal al L'attività avrà inizio:

4 dalla data di presentazione della presente segnalazione dalla data del Num. atto o rogito successiva alla data di presentazione della presente segnalazione data Si rammenta che a norma dell'art c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un'azienda commerciale sono stipulati presso un notaio. DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. di avere la capacità tecnica e di risorse umane a garanzia della continuità e dell adeguatezza del servizio e in particolare: di avere la disponibilità continuativa di una sede idonea al conferimento degli incarichi e al disbrigo delle pratiche amministrative relative al decesso, alla vendita di casse mortuarie e di altri articoli funebri e ad ogni altra attività inerente al funerale, regolarmente aperta al pubblico. che presso ogni sede commerciale è esposto il prezziario di tutte le forniture e prestazioni rese, con la precisazione che il corrispettivo relativo alla parte del servizio funebre di competenza dell impresa è attualmente esente da IVA, in conformità a quanto stabilito dall articolo 10, comma 1, n. 27, del Decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 633 (Istituzione e disciplina dell imposta sul valore aggiunto), e lo stesso deve essere esibito a chiunque richieda un preventivo per lo svolgimento del servizio funebre. AUTORIMESSA di avere la disponibilità continuativa (a titolo di proprietà, affitto, o altro ) di un autorimessa attrezzata per la disinfezione e il ricovero di non meno di un mezzo funebre; che tale disponibilità viene acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura, di durata e contenuto idonei a garantire in via continuativa e funzionale l espletamento di questa attività; In riferimento alla AUTORIMESSA (comunque se ne abbia la disponibilità) si dichiara che è ubicata al seguente indirizzo: censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Disponibilita dell'autorimessa a titolo di: Proprietà

5 Affitto (allegare copia del contratto d'affitto) Altro MEZZO FUNEBRE di avere la disponibilità continuativa di almeno un mezzo funebre in proprietà o contratto di leasing; che tale disponibilità viene acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura, di durata e contenuto idonei a garantire in via continuativa e funzionale l espletamento di questa attività; Disponibilita del/i mezzo/i funebre/i a titolo di: Proprietà Leasing (allegare copia del contratto di leasing) Altro MAGAZZINO di avere la disponibilità di un magazzino (esposizione) (a titolo di proprietà, affitto, o altro ) di casse mortuarie e altri articoli funebri; In riferimento al MAGAZZINO (comunque se ne abbia la disponibilità) si dichiara che è ubicato al seguente indirizzo: censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Disponibilita del magazzino a titolo di: Proprietà Affitto (allegare copia del contratto di affitto) Altro PERSONALE di avere la disponibilità di personale in possesso di sufficienti conoscenze teoriche-pratiche e dotazioni strumentali capaci di garantire il rispetto della legislazione a tutela della salute dei lavoratori; in particolare, un responsabile dell attività funebre, specie dello svolgimento delle pratiche amministrative e della trattazione degli affari, anche coincidente col titolare o legale rappresentante dell impresa, coadiuvato da almeno quattro operatori funebri - necrofori con regolare contratto di lavoro, stipulato direttamente con il soggetto esercente l impresa di attività funebre o con altro soggetto di cui questo si avvale in forza di un formale contratto, nel rispetto della normativa vigente in materia di mercato del lavoro. Il personale deve essere adeguatamente formato in conformità a quanto stabilito dalla legislazione regionale e dall articolo 4 del regolamento regionale di cui al Decreto del Presidente della Giunta regionale 8 agosto 2012, n. 7/R. che la disponibilità del personale (operatori funebri - necrofori) viene acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura, di durata e contenuto idonei a garantire in via continuativa e funzionale l espletamento di questa attività; OPERATORI FUNEBRI - NECROFORI

6 Da compilare solo nel caso in cui gli operatori siano dipendenti (NON compilare se la disponibilità del personale viene acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura). di essere a conoscenza che il personale deve possedere adeguata formazione professionale, cioè: avere esercitato nei cinque anni antecedenti l entrata in vigore del regolamento regionale 8 agosto 2012, n. 7/R (10 agosto 2012), l attività di impresa funebre in qualità di: Ditta individuale o Legale o Rappresentante della Società o Socio o Addetto allo svolgimento dell attività funebre; avere frequentato un corso di formazione per il personale delle imprese che esercitano l attività funebre ai sensi della normativa nazionale e regionale vigente presso un Ente accreditato; (solo nel periodo transitorio antecedente l effettiva disponibilità dell offerta formativa, nel caso in cui il personale NON sia in possesso di adeguata formazione professionale) il sottoscritto SI IMPEGNA a far svolgere ai dipendenti che non posseggano al momento dell entrata in vigore del regolamento regionale 7/2012 l esperienza professionale di almeno 5 anni nel settore richiesta dalla normativa regionale, i corsi di formazione per il personale delle imprese che esercitano l attività funebre, non appena sarà definita la relativa offerta formativa (la richiesta di partecipazione ai corsi dovrà essere presentata entro 90 giorni dalla effettiva disponibilità dell offerta formativa stessa). che lo svolgimento della attività avviene in modo conforme alle disposizioni di legge, ed in particolare dichiara di essere a conoscenza che l attività deve essere esercitata nel rispetto delle seguenti prescrizioni: a. usare un registro delle operazioni compiute, vidimato dalla autorità locale di pubblica sicurezza, sul quale riportare di seguito e senza spazi in bianco: il nome, il cognome, il domicilio del committente, la data e la natu-ra della commissione, il premio pattuito, esatto o dovuto e l esito delle operazioni; b. non compiere operazioni o accettare commissioni da persone non munite di documento d identità e trascri-vere gli estremi sul registro di pubblica sicurezza; c. tenere permanentemente affissa nei locali dell agenzia, in modo visibile, la tabella delle operazioni con le relative tariffe; d. non compiere operazioni diverse da quelle indicate nella predetta tabella né ricevere compensi maggiori di quelli indicati nella tariffa e comunicare ogni eventuale variazione al ; e. conservare copia della documentazione relativa ai servizi prestati con l indicazione dei dati anagrafici delle persone a cui si riferiscono; f. comunicare al ogni variazione dell assetto societario o della ditta individuale; g. non pubblicare inserzioni di prodotti medicinali e di specialità farmaceutiche senza la prescritta autorizzazio-ne prefettizia; h. la cessazione dell attività sarà comunicata all Ufficio Licenze di Pubblica Sicurezza (ovvero ad altro ufficio comunale svolgente analoga funzione). che non è stata apportata alcuna modifica alla attività e di essere quindi subentrato a tutti i contratti e accordi in essere, compresi quelli relativi ai locali di esercizio della attività, alla autorimessa, al magazzino, ai mezzi funebri e al personale (operatori funebri - necrofori). che per le modifiche intervenute presenta contestualmente la relativa SCIA di variazione. Disponibilita dei locali a titolo di:

7 Proprietà Affitto (allegare copia del contratto d'affitto) Altro RESPONSABILE DELL ATTIVITA FUNEBRE in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto RAPPRESENTANTE DELLA ATTIVITA in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: ALLEGA 0495 Allegato A - Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art commi 2, 2-bis, 2-ter, 2-quater - D.Lgs. 06/09/2011 n Accettazione / Dichiarazione del preposto / responsabile dell attivita di servizi funebri 0627 Accettazione / Dichiarazione del rappresentante della attivita di servizi funebri 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento Diritti Suap (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n Registro/Giornale degli Affari per la vidimazione Tabella delle operazioni e delle tariffe (in bollo) Tabella delle operazioni e delle tariffe (senza bollo) Titolo di disponibilità dei locali adibiti a disbrigo pratiche e vendita

8 Titolo di disponibilità dell autorimessa (in caso di proprietà o affitto o altro ) Accordo o contratto o altro titolo di disponibilità dell autorimessa (in caso che la disponibilità acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura) Titolo di disponibilità del/dei mezzo/i funebre/i (in caso di proprietà o leasing o altro ) Accordo o contratto o altro titolo di disponibilità del/dei mezzo/i funebre/i (in caso che la disponibilità venga acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura) Accordo o contratto o altro titolo di disponibilità del personale (operatori funebri - necrofori) (in caso che la disponibilità venga acquisita attraverso consorzi o contratti di agenzia o di fornitura) Copia atto di proprietà dei locali (ove esistente) Copia contratto di locazione (ove esistente) Dichiarazione disponibilità dei locali (in caso di subingresso) Copia atto notarile o certificazione notarile (riservandosi di produrre copia dell atto) Altro (specificare) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D. Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 11 TULLPS; di non essere stato interdetto o inabilitato; di non essere stato dichiarato fallito che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data dal Tribunale ; di non avere riportato condanna definitiva per il reato di cui all art. 513bis del codice penale; di non avere riportato condanna definitiva per reati non colposi, a pena detentiva superiore a due anni; di non avere riportato condanna definitiva per reati contro la fede pubblica, contro la pubblica amministrazione e contro

9 il patrimonio; di non aver riportato condanna alla pena accessoria dell interdizione dall esercizio di una professione o di un arte o dell interdizione dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazione; di non aver riportato contravvenzioni accertate per violazioni di norme in materia di lavoro, di previdenza, di assicurazioni obbligatorie contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, non conciliabili in via amministrativa; di non essere stato cancellato dal registro delle imprese della camera di commercio competente. di avere esercitato nei cinque anni antecedenti l entrata in vigore del regolamento regionale 8 agosto 2012, n. 7/R (10 agosto 2012), l attività di impresa funebre in qualità di: Ditta individuale Legale rappresentante della Società Socio Addetto allo svolgimento dell attività funebre N DI POSIZIONE INPS: Nome Impresa Sede dell impresa: Dal Al Sede dell esercizio: avere frequentato un corso di formazione per il personale delle imprese che esercitano l attività funebre ai sensi della normativa nazionale e regionale vigente presso un Ente accreditato: Ente Sede dell impresa: Denominazione del corso/qualifica Tipo di qualifica Durata del corso Data in cui ha sostenuto e superato l esame di ore verifica finale di NON ESSERE ANCORA IN POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI, ma SI IMPEGNA a svolgere i corsi di formazione per il personale delle imprese che esercitano l attività funebre, non appena sarà definita la relativa offerta formativa (la richiesta di partecipazione ai corsi dovrà essere presentata entro 90 giorni dalla effettiva disponibilità dell offerta formativa stessa).

10 di NON svolgere la funzione di Responsabile dell attività funebre presso la sede principale o altre sedi. che il PREPOSTO non ha incarico di preposto responsabile presso altre sedi. che il RAPPRESENTANTE non ha incarico di Rappresentante presso altre sedi. CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM INFORMATIVA PRIVACY INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Modalità del trattamento: a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b. è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: l articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: titolare del trattamento dei dati è il ; responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma Genera pdf

11 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART COMMI 2, 2-BIS, 2-TER, 2-QUATER - D.LGS. 06/09/2011 N. 159 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Residenza: Stato Provincia Via, Piazza N. Telefono Cellulare Fax In qualità di Socio denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) ALLEGA Copia scansionata documento di identità DICHIARA: Di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n Firma Genera pdf

12 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO B Accettazione / Dichiarazione del preposto / responsabile dell attivita di servizi funebri Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Residenza: Stato Provincia Via, Piazza N. Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il In qualità di Preposto DICHIARA di accettare l incarico di PREPOSTO della Attività di Servizi Funebri: Denominazione / ragione sociale: Con sede in: e DICHIARA di avere esercitato nei cinque anni antecedenti l entrata in vigore del regolamento regionale 8 agosto 2012, n. 7/R (10 agosto 2012), l attività di impresa funebre in qualità di: Ditta individuale Legale rappresentante della Società Socio Addetto allo svolgimento dell attività funebre N DI POSIZIONE INPS: Nome Impresa Sede dell impresa: Dal Al

13 Sede dell esercizio: avere frequentato un corso di formazione per il personale delle imprese che esercitano l attività funebre ai sensi della normativa nazionale e regionale vigente presso un Ente accreditato: Ente Sede dell impresa: Denominazione del corso/qualifica Tipo di qualifica Durata del corso Data in cui ha sostenuto e superato l esame di ore verifica finale di IMPEGNARSI a svolgere i corsi di formazione per il personale delle imprese che esercitano l attività funebre, non appena sarà definita la relativa offerta formativa (la richiesta di partecipazione ai corsi dovrà essere presentata entro 90 giorni dalla effettiva disponibilità dell offerta formativa stessa). inoltre DICHIARA che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D. Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 11 TULLPS; di non essere stato interdetto o inabilitato; di non essere stato dichiarato fallito che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data dal Tribunale ; di non avere riportato condanna definitiva per il reato di cui all art. 513bis del codice penale; di non avere riportato condanna definitiva per reati non colposi, a pena detentiva superiore a due anni; di non avere riportato condanna definitiva per reati contro la fede pubblica, contro la pubblica amministrazione e contro il patrimonio; di non aver riportato condanna alla pena accessoria dell interdizione dall esercizio di una professione o di un arte o dell interdizione dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazione; di non aver riportato contravvenzioni accertate per violazioni di norme in materia di lavoro, di previdenza, di assicurazioni obbligatorie contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, non conciliabili in via amministrativa; di non essere stato cancellato dal registro delle imprese della camera di commercio competente.

14 che non svolge incarichi di preposto responsabile presso altre sedi. Genera pdf

15 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM ALLEGATO B Accettazione / Dichiarazione del preposto / responsabile dell attivita di servizi funebri Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Residenza: Stato Provincia Via, Piazza N. Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il In qualità di Rappresentante di accettare l incarico di RAPPRESENTANTE della Attività di Servizi Funebri: Denominazione / ragione sociale: Con sede in: che non svolge incarichi di rappresentante presso altre sedi. che a tal fine DICHIARA che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D. Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 11 TULLPS; di non essere stato interdetto o inabilitato; di non essere stato dichiarato fallito che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data dal Tribunale ; di non avere riportato condanna definitiva per il reato di cui all art. 513bis del codice penale; di non avere riportato condanna definitiva per reati non colposi, a pena detentiva superiore a due anni;

16 di non avere riportato condanna definitiva per reati contro la fede pubblica, contro la pubblica amministrazione e contro il patrimonio; di non aver riportato condanna alla pena accessoria dell interdizione dall esercizio di una professione o di un arte o dell interdizione dagli uffici direttivi delle imprese, salvo quando sia intervenuta la riabilitazione; di non aver riportato contravvenzioni accertate per violazioni di norme in materia di lavoro, di previdenza, di assicurazioni obbligatorie contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, di prevenzione della sicurezza nei luoghi di lavoro, non conciliabili in via amministrativa; di non essere stato cancellato dal registro delle imprese della camera di commercio competente. Genera pdf