La Sorveglianza Sanitaria

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1 LINEE GUIDA PER L APPLICAZIONE DEL D. Lgs. 81/08 N. 07 TITOLO IX. SOSTANZE PERICOLOSE CAPO I. PROTEZIONE DA AGENTI CHIMICI La Sorveglianza Sanitaria

2 Fattori di rischio Chimici forma fisica POLVERI: particelle solide disperse in aria di diametro compreso tra 0,1 e 100 μm FIBRE: particelle solide presenti in aria nelle quali il rapporto tra lunghezza e diametro è > 3:1 (lunghezza >5 μm) NEBBIE: particelle liquide disperse in aria FUMI: particelle solide disperse in una miscela gassosa che può avere una composizione complessa GAS: aeriformi che a temperatura ambiente (25 C) non possono mai essere in presenza della propria fase liquida i solida (es. Ossigeno) VAPORI: sostanze aerodisperse a temperatura inferiore al proprio punto di ebollizione che possono coesistere a temperatura ambiente nella propria fase liquida o solida (es. solventi)

3 Polveri INALABILI: > 15 μm TORACICHE: 5 15 μm RESPIRABILI: 0,1 5 μm Organiche Con microrganismi tipo miceti (fieno, polveri di legno) Spore (malto, legumi, formaggi) Proteine da escrezioni animali (aviarie, bovine) Lino, cotone, canapa Inorganiche Metalli: cadmio, berillio, cobalto, mercurio, zinco, ferro, alluminio Silice libera e silicati: (talco, mica) Polveri di cemento, carbone

4 Polveri Inerti Non determinano significativa alterazione della struttura dell apparato respiratorio Tossiche TLV ACGIH per INALABILI: < 10 mg/m 3 RESPIRABILI: < 3 mg/m 3 effetti di tipo sclerogeno (es. polveri contenenti quarzo) effetti su albero respiratorio tipo asma (es. cotone, lino) effetti sull interstizio polmonare (es. metalli) tumori (es. legno) INALABILI < 1 mg/m 3: buone misure di prevenzione 1 2,5 mg/m3 misure da controllare 2,5 5 mg/m3 misure da migliorare > 5 mg/m3 misure fuori controllo

5 Cromo Nell esposizione professionale a composti del cromo le manifestazioni di tipo cronico sono generalmente localizzate e riguardano principalmente la cute e l apparato respiratorio e, in un numero limitato di casi, il rene e l apparato digerente. Tipo di esposizione Contatto su cute (prevalentemente CrVI) Inalazione Effetto cancerogeno prevalentemente CrVI Inalazione Ingestione (per esposizioni elevate sia di Cr VI che Cr III) Effetti da ricercare con la SS Dermatite irritativa da contatto, ulcere croniche Dermatite Allergica da Contatto Irritazione mucose, ulcere, perforazione setto nasale Bronchite cronica Asma Tumore polmonare, delle cavità nasali e dei seni paranasali Aumento transitorio di proteinuria Crampi addominali Ulcere duodenali Gastriti LG per la sorveglianza sanitaria degli esposti a cadmio e suoi composti, cromo e suoi composti, mercurio inorganico, nichel e suoi composti. SIMLII PIME editrice. Pavia 2005

6 Gli accertamenti di SS avranno frequenza annuale (o semestrale se vi sono superamenti dei valori limite biologici del cromo urinario (CrU), confermato da un ricontrollo a breve distanza) e comprenderanno: questionari mirati per apparato respiratorio, cute; esame obiettivo degli organi critici (cute, mucose, apparato respiratorio); esami di laboratorio per valutare la funzionalità renale (azotemia, creatininemia) e indicatori di effetto precoce (es. albuminuria) prove di funzionalità respiratoria (spirometria) con test di broncostimolazione specifica nei casi sospetti; rinoscopia in presenza di lavorazioni che espongono a inalazione di importanti quantità di cromo esavalente (CrVI) quali ad es. la galvanica e sintomi che indirizzino verso lesioni specifiche, con approfondimento di casi sospetti mediante visita otorinolaringoiatrica, fino alla TAC e alla sinusoscopia con biopsia; monitoraggio biologico: Cr urinario (fine turno fine settimana lavorativa e differenza tra fine turno-inizio turno)

7 Fibre lunghezza: > 5 μm Rapporto lunghezza/diametro > 3 Organiche naturali Cotone, Lana, Seta Inorganiche naturali Amianti, Talchi, Silicati vari Inorganiche artificiali Fibre di vetro, lana minerale, fibre ceramiche Organiche artificiali Acriliche (dralon), ammidiche (nylon), poliviniliche, poliesteri

8 Gruppo Interregionale Fibre Le fibre artificiali vetrose: classificazione, esposizione, danni per la salute, misure di prevenzione. Risultati di uno studio nazionale. Gruppo Interregionale Fibre. Reggio Emilia, aprile 2007

9 Gruppo Interregionale Fibre

10 Nebbie Particelle liquide disperse in aria Diametro 2 15 μm Acide (es. decapaggio con acidi forti) Alcaline (es. bagni di sgrassaggio alcalino) Cromiche (es. bagni galvanici) Oli minerali Possibili effetti: Riniti, faringiti, laringiti, bronchiti Dermatiti irritative e allergiche Tumori polmonari

11 Fumi Particelle solide disperse in una miscela gassosa complessa Dimensioni inferiori alle polveri 0,001 0,1 μm Fumi di saldatura 80-90% di ossidi metallici (ferro, cromo, manganese, zinco, rame, cadmio, berillio, nichel) Sostanze degli elettrodi (silicati, biossido di titanio, ossidi di alluminio) Sostanze da materiale trattato con vernici, sgrassanti, fluidi lubrificanti (CO2, NH3, fosgene) Gas tossici (ozono, NOx, CO, CO2)

12 Vapori o gas Solventi (es. idrocarburi alifatici, aromatici, ciclici, alogenati, alcoli, chetoni, eteri, esteri, ecc.) Composti alogenati (es. Cloro, fosgene, HCl, ecc) Composti solforati (es. H2SO4, H2SO3, ecc) Gas nitrosi (NOx) Aldeidi, ammoniaca, acetone, acetati, ozono, ecc Le bases des données Fiches toxicologique

13 Ossidi di azoto Monossido e biossido di azoto presentano un azione irritante a carico delle vie respiratorie che si manifesta con gravi danni (broncospasmo, edema polmonare) in caso di intossicazione acuta. Per esposizioni a basse dosi per periodi di tempo prolungati sono riportati effetti irritativi oculari e respiratori. Alcuni studi attribuiscono, inoltre, a tale esposizione un effetto favorente le infezioni polmonari e l edema polmonare. Tipo di esposizione Inalazione Contatto con mucose Effetti da ricercare con la SS Riniti, faringiti, bronchiti Congiuntiviti La SS avrà frequenza annuale o con periodicità diversa in base al rischio e comprenderà: visita medica con anamnesi mirata volta a individuare: alterazioni dell apparato respiratorio; esame obiettivo mirato a valutare i segni di alterazione degli organi critici quali: i) mucose; ii) apparato respiratorio prove di funzionalità respiratoria (spirometria). Fiche toxicologique Institute Nationale de Recherche et de Sicuritè. 2006

14 Xilene Fiche toxicologique 77 - Institute Nationale de Recherche et de Sicuritè Il principale effetto legato all esposizione cronica a xilene è rappresentato da disturbi del sistema nervoso centrale quali: deficit di memoria, insonnia, disturbi di personalità, tuttavia i disturbi descritti non sono correlati direttamente con il livello di esposizione in ragione della concomitante presenza di altri solventi. Non esistono evidenze scientifiche univoche circa possibili effetti sull apparato respiratorio, il fegato, il rene e il sistema nervoso periferico. In ragione della sua azione sgrassante e quindi di danno del film idrolipidico cutaneo è riconosciuto responsabile di irritazione cutanea e dermatiti da contatto Tipo di esposizione Contatto su cute Inalazione (esposizioni elevate, in associazione ad altri solventi) Effetti da ricercare con la SS Dermatite irritativa da Contatto Deficit di memoria, insonnia, disturbi di personalità La SS avrà frequenza annuale o con periodicità diversa in base al rischio e comprenderà: questionari mirati volti a individuare problematiche cutanee e neurologiche visita medica indirizzata alla ricerca di alterazioni dell apparato cutaneo e di segni/sintomi di danno della funzione di eventuali altri organi bersaglio (in presenza di esposizioni elevate, superiori a TLV) monitoraggio biologico: acido ippurico urinario a fine turno riflette l esposizione del giorno stesso, è specifico e sufficientemente sensibile (consente di apprezzare esposizioni inferiori a 15 ppm)

15 Appropriatezza Direttiva 98/24/CE È possibile stabilire un nesso tra esposizione lavorativa ad un agente chimico pericoloso e un danno per la salute (malattia o effetto pregiudizievole) Esiste probabilità di contrarre tale malattia o effetto pregiudizievole sulla salute nelle particolari condizioni del lavoratore La tecnica di investigazione è a basso rischio per il lavoratore British Occupational Health Research Foundation - BOHRF is specialising in the provision of evidence based solutions to practical questions asked by employers and their advisers in both private and public sectors.

16 Il significato della sorveglianza sanitaria Caratterizzare i rischi per mansione Scelta di accertamenti sanitari mirati Analisi dei risultati Individuale Individuazione segni di peggioramento Diagnosi precoce di gruppo Verifica delle conclusioni Livello di rischio Efficacia misure prevenzione collettiva Efficacia misure prevenzione individuale Diagnosi di malattia professionale

17 I tipi di accertamenti sanitari Visita medica Anamnesi Questionari mirati Questionario per la valutazione dermatologica preventiva dei lavoratori esposti ad irritanti e/o allergizzanti Questionario per la rilevazione dei sintomi delle allergopatie respiratorie Questionario CECA Esame obiettivo Linee Guida per la Sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ad irritanti e tossici per l apparato respiratorio. Maestrelli et al. SIMLII 2009

18 Esempio: Asma occupazionale (AO) Ridurre l esposizione riduce il numero di lavoratori che sviluppano asma La comparsa di rinite occupazionale èpredittiva di aumentato rischio di sviluppare AO in quel lavoratore nell anno successivo La sorveglianza sanitaria può individuare precocemente AO e migliorarne l esito Porre domande sul miglioramento dei sintomi lontano dal lavoro è più sensibile che chiedere se i sintomi peggiorano con il lavoro Evidence based guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma. Nicholson PJ et al. Occup Environ Med 2005; 62:

19 Medical surveillance programme for diisocyanate exposure (Labrecque et al Occup Environ Med 2010)

20 Questionario utilizzato

21 I tipi di accertamenti sanitari Valutazione della funzione respiratoria Effettuate da personale adeguatamente formato Secondo criteri di qualità Durata della prova (almeno 6 sec) e del plateau (almeno 1 sec) Esplosività dell espirazione Riproducibilità (la differenza tra i due migliori FEV1 e tra i due migliori FVC è 150 ml) Vademecum di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori Innocenti, Quercia, Roscelli

22 Prove di funzionalità respiratoria: controllo di qualità L attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri: LaACCURATEZZA: quanto la misurazione riflette i valori reali; LaPRECISIONE: cioè la variabilità (ripetibilità) di prove successive di uno stesso paziente ; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall operatore.

23 CRITERI DI ACCETTABILITA Inizio espirazione senza esitazioni CONTROLLO DI QUALITA Volume estrapolato < 5% dell FVC o di 150 ml (Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)* Adeguato tempo di espirazione Espirazione > 6 secondi Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateau di almeno 1 secondo ( a flusso costante < 0,03 l/sec ) Assenza di artefatti Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due FVC e i due FEV1 più elevati non differiscano più di 150 ml. Series ATS/ERS task force: standardization of lung functioning test standardization of spirometry. Miller et al. Eur Respir J 2005; 26:

24 Spirometria Valori di riferimento Europei, albanesi, rumeni anni: CECA 1971 Europei orientali: dizione teorici non appropriati Nordafricani (algerini, egiziani, libici, tunisini, marocchini): Knudson 1983 Marocchini di pelle nera e senegalesi: vedi equazioni di correzione Cinesi, indiani, iraniani: vedi equazioni di correzione Limiti Inferiori di Normalità FVC, VC: 5 percentile o 80% del teorico FEV1: 5 percentile o 80% del teorico FEV1/FVC, FEV1/VC: 5 percentile o 10 punti in meno del teorico Vademecum di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori Innocenti, Quercia, Roscelli Appunti di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori Innocenti, Quercia, Roscelli

25 Flow chart per l interpretazione delle prove spirometriche Spirometria semplice normale possibile iperresponsività bronchiale (TBA) FEV1/FVC < LIN FVC > LIN% FEV1/FVC < LIN FVC < LIN% FEV1/FVC > LIN FVC < LIN% eseguire test con broncodilatatore eseguire misura VR e CPT FEV1/FVC > LIN FEV1/FVC < LIN CPT > LIN% CPT < LIN% PROBABILE ASMA BRONCHIALE PROBABILE BPCO Sindrome restrittiva ATS/ERS 2005: flow chart per l interpretazione delle prove spirometriche

26 I tipi di accertamenti sanitari Esami di laboratorio Mirati Appropriati al livello di esposizione Caratteristiche di qualità del Laboratorio Es. proteinuria a basso peso molecolare per la valutazione precoce del danno tubulare renale Urynary protein and enzyme excretion as markers of tubular damage. D Amico et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12:

27 Monitoraggio biologico Controllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici Concentrazione dell indicatore di dose interna inferiore al valore limite biologico Situazione sotto controllo, proseguire con la sorveglianza sanitaria secondo quanto indicato. Se il livello di esposizione ambientale ad una sostanza è tale per cui non è più giustificato proseguire con le misurazioni (ad esempio secondo quanto previsto da UNI EN 689) e i campioni per il monitoraggio biologico risultano ripetutamente negativi (inferiori alla soglia di rilevabilità), su tutti i lavoratori e per anni successivi (ad esempio per 3 anni consecutivi), è possibile sospendere il monitoraggio biologico

28 Monitoraggio biologico Controllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici Concentrazione dell indicatore di dose interna superiore al valore limite biologico in un solo lavoratore Ripetizione dell accertamento a breve e, se il dato viene confermato, adozione di misure di protezione individuale/allontanamento Revisione della valutazione del rischio per la parte che concerne il lavoratore (i DPI sono correttamente utilizzati? le misure igieniche sono rispettate? la formazione/informazione è da ripetere? Le misure di prevenzione collettiva per quel lavoratore sono adeguate?)

29 Monitoraggio biologico Controllo periodico dei lavoratori esposti ad agenti chimici Concentrazione dell indicatore di dose interna superiore al valore limite biologico in un gruppo di lavoratori Presentazione dei risultati al datore di lavoro in forma anonima e collettiva Revisione della valutazione del rischio (misure di prevenzione collettiva, misure igieniche, dispositivi di protezione individuale) Ripetizione del monitoraggio biologico nel gruppo di lavoratori al termine dell intervento conseguente alla revisione.

30 Presentazione dei dati di sorveglianza sanitaria Art. 25, comma 1, lettera i Il medico competente comunica, per iscritto, in occasione della riunione di cui all art. 35, a DL, RSPP, RLS i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini della attuazione delle misure per la tutela della salute e dell integrità psicofisica dei lavoratori

31 Presentazione dei dati di sorveglianza sanitaria Tutte le alterazioni dello stato di salute che sono potenzialmente correlabili all esposizione, anche se non si tratta di casi definiti di malattia professionale o lavoro-correlata tipologia e numerosità (prevalenza, incidenza) di alterazioni all interno del gruppo di esposti (stessa mansione) andamento nel tempo delle alterazioni (pur con i limiti rappresentati dal turn over dei lavoratori) Questo tipo di raccolta sistematica consentirà di: motivare gli approfondimenti mirati da effettuare sul singolo lavoratore individuare precocemente condizioni per le quali è necessaria una revisione del rischio.

32 Presentazione dei dati di sorveglianza sanitaria È opportuno che la suddetta presentazione riporti chiaramente le indicazioni sul significato dei risultati e la correlazione degli stessi con le eventuali ulteriori misure di prevenzione da attuare Si sottolinea che la presentazione dei dati deve essere messa a verbale in occasione delle riunioni di cui all articolo 35 del D. Lgs. 81/08.

33 Criteri per la revisione del rischio a partire dai dati di sorveglianza sanitaria Effetti pregiudizievoli per la salute riscontrati in un solo lavoratore Approfondimento diagnostico, se ritenuto necessario, e ricontrollo a breve Comunicazione tempestiva al datore di lavoro ai fini della revisione del rischio Revisione della valutazione del rischio per la parte che concerne il lavoratore (i DPI sono correttamente utilizzati? le misure igieniche sono rispettate? la formazione/informazione è da ripetere?)

34 Criteri per la revisione del rischio a partire dai dati di sorveglianza sanitaria Effetti pregiudizievoli per la salute riscontrati in un gruppo di lavoratori esposti agli stessi agenti Comunicazione dei risultati al datore di lavoro in forma anonima e collettiva, tempestiva rispetto al riscontro del dato Revisione della valutazione del rischio (misure di prevenzione collettiva, misure igieniche, dispositivi di protezione individuale) Ripetizione degli stessi indicatori nel gruppo di lavoratori al termine dell intervento conseguente alla revisione