L uso dell aspiratore: finalità e tecniche di aspirazione Rossella Muò, Simona Raimondo Il ruolo del logopedista nella gestione del paziente disfagico adulto: dalle competenze professionali e scientifiche alle tecniche di gestione e sicurezza Torino, 7-8 marzo 2007
Cos è l aspirazione? La tracheo-aspirazione è una procedura che consente la rimozione delle secrezioni presenti nell albero bronchiale, per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (bocca-naso) o artificiale (stoma-protesi respiratoria) per il mantenimento della pervietà delle vie aeree. (da InfermieriOnline del 18.01.04)
Obiettivi dell aspirazione - 1 OBIETTIVI GENERALI Mantenere pervie le vie aeree rimuovendo secrezioni e/o materiale estraneo Promuovere e migliorare gli scambi respiratori Prevenire gli effetti collaterali, in particolare delle infezioni favorite dal ristagno di secrezioni Ottenere un campione da laboratorio per esame colturale (diagnosi)
Obiettivi dell aspirazione - 2 OBIETTIVI SPECIFICI PER IL LOGOPEDISTA Valutare la presenza di saliva e secreti eventualmente inalati, dopo la scuffiatura della cannula Verificare l assenza di segni di aspirazione nelle prove di deglutizione Rimuovere eventuali sostanze inalate
Chi aspirare? Devono subire questa manovra tutti coloro che non sono in grado di espellere autonomamente in modo efficace le loro secrezioni In particolare pazienti con disfagia che siano tracheostomizzati
Indicazioni all aspirazione durante/dopo la scuffiatura della cannula presenza di secrezioni visibili nella cannula tracheale sospetta aspirazione di materiale gastrico o saliva o alimenti (anche per prove di deglutizione) richiesta del paziente presenza di ronchi e sibili espiratori aumento della pressione di picco (durante ventilazione volumetrica) o riduzione del volume corrente (durante ventilazione pressumetrica); tutte le volte che si verificano situazioni inspiegabili di dispnea, aumento della frequenza cardiaca o respiratoria; diminuzione della SaO2 che possano essere ritenute collegate alla presenza di secrezioni nelle vie aeree
Valutazione della necessità di aspirazione Va eseguita solo se vi è una reale necessità valutazione visiva: osservazione del respiro (alterazione della frequenza respiratoria, dispnea, respiro superficiale, tosse, alterazione della meccanica ventilatoria), presenza di agitazione, scialorrea, tachicardia, colorito cianotico, etc. valutazione uditiva: ascoltare il rumore del respiro valutazione tattile: sentire con il palmo della mano sul torace eventuali vibrazioni trasmesse dal passaggio d aria attraverso le secrezioni auscultazione: stabilire l ubicazione delle secrezioni nell albero tracheobronchiale valutazione della saturazione ematica
Modalità di aspirazione Tecnica sterile: modalità che prevede l uso di sondini e di guanti sterili (es. reparti di rianimazione). Tecnica pulita modificata: modalità che prevede l uso di guanti non sterili e sondino sterile (es. reparto ORL). Tecnica pulita: uso di sondini puliti con mani lavate appositamente per la procedura con o senza guanti non sterili (es. domicilio). Non ci sono sufficienti studi che raccomandino l utilizzo di guanti sterili o puliti: la raccomandazione generale è che la tecnica debba essere asettica.
Materiale occorrente 1. Guanti monouso sterili 2. Soluzione fisiologica 3. Fonte d'aspirazione con regolazione del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta. 4. Sondini d'aspirazione. Il diametro del sondino non deve superare la metà del diametro interno della protesi respiratoria. 5. Acqua sterile per risciacquare il sistema d'aspirazione. SISTEMI DI PROTEZIONE: Mascherina Occhiali
Preparazione del paziente Accertare la necessità di aspirare il paziente Determinare il grado di collaborazione del paziente. Informare il paziente della eventuale tosse intermittente che può essere provocata dalla aspirazione e della necessità della stessa per la rimozione delle secrezioni. Accertarsi che l ambiente sia adeguatamente umidificato Iperossigenare il paziente per almeno un minuto, prima di eseguire la manovra e dopo averla eseguita per un altro minuto. Posizionare in decubito supino il paziente incosciente, altrimenti favorire la posizione ortopnoica o semiortopnoica.
Tecniche di aspirazione 1. L aspirazione superficiale: inserzione del sondino nell ostio del tubo tracheostomico per rimuovere le secrezioni che sono state tossite sino all apertura della cannula 2. La tecnica pre-misurata: il sondino fuoriesce dalla cannula di 1-2 cm (indicata per aspirazioni di routine, riduce danno all epitelio) 3. L aspirazione profonda: dopo aver inserito il sondino sino ad incontrare una resistenza, lo si retrae leggermente e quindi si applica l aspirazione (solo in circostanze particolari)
Procedura - 1 1. Lavarsi le mani 2. Indossare la mascherina e i guanti monouso gli occhiali 3. Aprire la confezione del sondino evitando contaminazioni 4. Sfilare parte del sondino dalla confezione e connetterlo all aspiratore 5. Indossare il guanto sterile 6. Sfilare completamente il sondino (tenendolo con il guanto sterile) 7. Introdurre il sondino nella cannula 8. Azionare l aspiratore, aspirando ad intermittenza per periodi non superiori a 10 secondi, ritirando il sondino con movimenti rotatori 9. Pulire all esterno il sondino con garze e lavarlo aspirando la soluzione sterile (se devo ripetere l aspirazione) 10. Chiudere il sistema di aspirazione 11. Valutare le condizioni del paziente, osservando la respirazione e il colore della cute, ripetere se è necessario la manovra, lasciandolo riposare tra una aspirazione e l altra
Procedura - 2 12. Staccare il sondino dal tubo di aspirazione tenendolo con la mano protetta dal guanto, con l altra mano afferrare il risvolto del guanto, ripiegarlo su se stesso e sfilare il guanto così rovesciato ponendo all interno il sondino. 13. Gettare il guanto e il sondino nel sacco dei rifiuti 14. Eseguire la pulizia della cannula interna e reinserirla nella cannula esterna del paziente. 15. Controllare la quantità delle secrezioni aspirate, osservando il colore, l odore e la consistenza. 16. Sistemare il paziente in una posizione comoda e confortevole che favorisca la respirazione. 17. Riordinare il materiale usato 18. Reintegrare la soluzione sterile e le attrezzature in modo che la aspirazione sia pronta per essere ripetuta.
Quali errori evitare? Aspirare mentre si sta inserendo il sondino Pulire il sondino nel contenitore grande della soluzione sterile lasciando la soluzione rimasta per successive aspirazioni Lasciare il paziente senza idratazione (favorisce il ristagno delle secrezioni)
Quali precauzioni usare? ruotare il sondino tra dita e pollice senza muoverlo con l intera mano la rotazione riduce l attrito, cosicché il sondino può essere inserito più facilmente; inoltre muove i fori laterali del sondino in modo elicoidale permettendo l aspirazione delle secrezioni in tutti i punti della parete della cannula tracheostomica; in caso di utilizzo di cannule fenestrate, è raccomandato l uso della contro-cannula non fenestrata durante l aspirazione. se si mantiene in sede la contro-cannula fenestrata ed il sondino accidentalmente entra più volte nella fenestratura, può causare la formazione di tessuto di granulazione.
E pericoloso? Numerosi studi indicano che l aspirazione è una procedura potenzialmente dannosa. Il sondino può provocare (soprattutto in pazienti critici) la stimolazione delle terminazioni vagali con conseguente bradiaritmia e ipotensione. E tanto più pericoloso quanto più gravi sono le condizioni generali del paziente PERCIO Il diametro del sondino non dovrebbe occludere più della metà del diametro interno della via aerea artificiale La durata dell aspirazione non dovrebbe superare i 10/15 secondi.
Il logopedista può/deve aspirare? Linee guida per la ventiualazione meccanica a pressione positiva domiciliare e le dimissioni protette del paziente pedriatrico con insufficianza respiratoria cronica ALLEGATO A (D.G.R. 13-14538 del 10.1.2005) Prima di dimettere il bambino dall ospedale in VDM è necessario addestrare i care givers, verificando i risultati dell addestramento [ ]. Alla dimissione i care givers dovranno dimostrare, in particolare, competenza nel -gestione della tracheostomia (incluso il cambio cannula), nel caso di bambini tracheostomizzati [ ] INOLTRE
Il MODELLO DI PIANO EDUCAZIONALE PER IL CARE-GIVER prevede a) Gestione della tracheotomia - Riconoscimento della necessità di aspirazione e dell efficacia dell aspirazione -Tecnica di aspirazione tracheale - Riconoscimento dell efficacia della manovra di aspirazione - Riconoscere segnali di allarme nella variazione delle caratteristiche delle secrezioni bronchiali - Gestione dell aspiratore chirurgico (controllo della pressione di aspirazione, manutenzione, disinfezione)
AARC Clinical Practice Guideline. Suctioning in the patient in the home. Respire care 1999;44(1):99-104 Quando è possibile è importante insegnare la tecnica non solo ai care-givers, ma anche al paziente (auto-aspirazione) [ ] devono dimostrare di aver appreso correttamente i seguenti punti: -capacità di assemblare correttamente l aspiratore chirurgico; - capacità di riconoscere le situazioni in cui è indicato procedere all aspirazione tracheale; - capacità di eseguire efficacemente tutte le procedure con il minimo rischio per il paziente; - capacità di monitorare le funzioni vitali durante l aspirazione tracheale e di comportarsi in modo appropriato in caso di comparsa di complicanze; - conoscenza delle procedure di controllo delle infezioni (lavaggio delle mani, lavaggio e disinfezione dei presidi utilizzati).
ASHA (American Speech-language-hearing Association) ASHA's Scope of Practice does not specifically address the issue of suctioning. Suctioning is an example of basic patient care skills (described as routine, frequently provided, easily trainable, low risk) that can be cross-trained. The SLP is then responsible for making the clinical and ethical judgment about whether suctioning is appropriate for the particular situation (e.g., is it frequent, routine, low risk?) The Code of Ethics states that "Individuals shall engage in only those aspects of the professions that are within the scope of their competence, considering their level of education, training, and experience."
British Columbia Association of Speech-Language Pathologists and Audiologists January 2001 (2) putting a suction tube into a tracheostomy [ ] this reserved act may be performed by speech-language pathologists on their own initiative who work in rehabilitation centres and other medical settings [ ]
Swallowing in Patients with Tracheotomies (K.A. Murray, L.A. Brzowski) Advantage Practice in Acute and Critical care For patients who have a tracheotomy, the bedside evaluation often includes the modified Evan s blue dye test. Generally, this test involves deflating the patient s cuff, initial oral and tracheal suctioning, administering small amounts of dyed foodstuff, and subsequent suctioning through the tracheostomy tube. Tracheal suctioning should be performed prudently and is usually not necessary after every test presentation. Positive results of the blue dye test (blue-tinged material suctioned from the tracheostomy tube) are conclusive indicators of aspiration; however, this indicator does not define the cause of the aspiration. Negative results do not nullify aspiration, even with suctioning for an extended period after the test. The blue dye procedure should be considered a screening or part of a comprehensive analysis of the patient s ability to swallow safely and efficiently. It may be useful as a monitor during treatment, although it provides limited information regarding the physiology of swallowing.