Giuseppe Iraci Sareri 1, Susanna Toniaccini 2 Alcol e residenzialità: trattamento residenziale per alcolisti Centro di Serravalle Pistoiese Premessa Da sempre esistono credenze e luoghi comuni legati all idea che l alcol sia un alimento con proprietà benefiche per la salute dell uomo, inoltre il suo uso è da sempre legato ad eventi significativi nella vita dell individuo come nascite, ricorrenze varie ecc. Bere alcol nella nostra cultura è considerato dunque un comportamento normale, in talune circostanze incoraggiato, e solo da qualche anno si sta facendo strada un atteggiamento più critico, che considera l alcool una sostanza psicoattiva al pari di altre sostanze tossiche. Oggi dunque, pur se certe convinzioni continuano in parte a persistere, si è aperta una breccia nella coscienza della nostra società più critica e riflessiva rispetto a quei comportamenti di addition con sostanze legali e senza sostanze. Si può dire che esistono due tendenze opposte : da un lato una maggiore attenzione e sensibilità negli ultimi anni da parte dell opinione pubblica riguardo l abuso di alcol e le problematiche alcolcorrelate, dall altro un incremento di offerta di prodotti alcolici, associati a stereotipi sociali che rimandano a valori legati al successo, all estetica, alla vita da godere, con una massiccia proposta attraverso i mezzi di comunicazione di massa, dell immagine benefica dell alcol legata esclusivamente alla soddisfazione del piacere e alla gratificazione. Questo maggiore senso critico è stato sicuramente favorito dalla creazione di servizi ad hoc che unitamente al trattamento di soggetti con alcoldipendenza hanno divulgato informazione con input più chiari e precisi sugli effetti dell alcol. Del resto la nascita dei servizi è stata sostenuta dagli operatori della sanità e dall associazionismo ( ACAT e A.A. in modo particolare ) che hanno stimolato il livello politico-istituzionale a farsi carico del problema ed a promuovere azioni concrete in tal senso. La creazione dei servizi è legata anche ai mutamenti che negli ultimi anni sono avvenuti nello stile dei consumi alcolici, che in sintesi consistono nel: cambiamento nello stile di consumo delle bevande alcoliche da parte di fasce sempre più ampie della popolazione; 1 Direttore Terapeutico AGCI Pistoia 2 Psicologa, psicoterapeuta AGCI Pistoia 1
aumento dei consumi da parte dei giovani come messo in luce dalle cronache sulle stragi del sabato sera; connotazione del consumo di alcolici sempre più come un comportamento a rischio IL focus di questo intervento ruota prevalentemente attorno al trattamento della dipendenza da alcol ed alle problematiche correlate con l approccio della comunità terapeutica, nello specifico dell Associazione Genitori Comunità Incontro di Pistoia, la cui specificità è il trattamento residenziale e non residenziale per soggetti con problematiche di dipendenza patologica e/o con uso problematico di sostanze. Il cambiamento di atteggiamento della popolazione verso l uso di alcol e verso i problemi da esso prodotti, ha coinvolto anche le comunità terapeutiche producendo cambiamenti nella vita quotidiana all interno delle stesse modificando in alcune realtà anche l impostazione metodologica, per adattarle ad una tipologia di utenti che dagli anni novanta in poi hanno cominciato ad accedervi. Fino alla fine degli anni ottanta bere vino a tavola in molte comunità terapeutiche era consentito; oggi questo è possibile solo in alcune rare eccezioni rispondenti a determinate matrici culturali. Inoltre è cresciuta sempre di più la consapevolezza negli operatori che l alcol, nella maggioranza delle persone tossicodipendenti inserite nei programmi residenziali, funge da sfondo alternandosi con le abituali sostanze d abuso. Pertanto era ed è tuttora frequente che una persona abbandoni l uso di sostanze illegali e nel contempo aumenti il bere. Dagli anni novanta in poi, si è assistito ad una mutata richiesta circa il ruolo e la funzione che le comunità terapeutiche dovessero avere per potersi occupare di pazienti maggiormente differenziati rispetto al passato, le cosiddette popolazioni speciali costituite da: 1. persone che abusano di varie sostanze legali ed illegali (poliassuntori) 2. persone che presentano problematiche complesse come la comorbidità psichiatrica 3. persone alcoldipendenti Le ragioni di una comunità terapeutica per alcolisti In questo panorama di mutamenti generali anche i livelli locali e regionali sono stati coinvolti. Su stimolazione di alcuni colleghi più sensibili verso questo problema e su sollecitazione delle organizzazioni dei gruppi di auto aiuto sono nate le prime risposte tra cui quella di Pistoia. L A.G.C.I.di Pistoia dal 1994 inizia un processo di cambiamento attraverso una diversificazione dei programmi per meglio rispondere alle (nuove) domande e tra queste quella degli alcolisti che nel tempo si è rivelata una delle più significative. 2
Il modello di comunità terapeutica utilizzato è quello sviluppato negli anni dall AGCI con alcune modifiche per renderlo appropriato al trattamento degli alcolisti. In generale il nostro modello di CT prevede la creazione di gruppi relativamente omogenei rispetto alla patologia, con i quali si lavora in gruppi composti da un massimo di 15-18 persone, maggiorenni, sia uomini che donne. L approccio terapeutico prevede risposte di tipo educativo, affiancate ad interventi psicoterapeutici e medici da parte di personale qualificato.. G.De Leon parla di comunità terapeutiche modificate per popolazioni speciali e gli alcolisti rappresentano una popolazione speciale per la quale il nostro modello è in parte utile con alcuni accorgimenti legati alla tipologia degli ospiti. I presupposti che guidano l intervento considerano l alcolismo un disturbo sistemico che coinvolge l individuo, la famiglia ed anche i sistemi altri in cui la persona è inserita e dunque l intervento si svolge a livello individuale, familiare e sociale. In alcuni casi il contesto della comunità terapeutica risponde in modo ecologico a questi bisogni in quanto offre un contesto protetto dove è possibile intervenire a più livelli attraverso gli strumenti specifici della vita di comunità terapeutica e attraverso l utilizzo di strumenti e tecniche relazionali di natura sociopsicologica ed educativa. La necessità di un trattamento residenziale è basata sulla concezione che l alcoldipendenza è un fenomeno sociale di grande rilevanza, spesso correlato a disturbi fisici, psicologici, psichiatrici e relazionali nell individuo, nella famiglia e nel sistema sociale. Il fatto poi che l alcol non rientri nei comportamenti illegali marca una differenza più formale che sostanziale, tra l alcoldipendenza e le dipendenza da altre sostanze di abuso. La pratica ci dice che esistono alcune situazioni in cui la permanenza in una struttura residenziale e il momentaneo allontanamento dai fattori famigliari e socioambientali interrompono quel ciclo di ricoveri ospedalieri alternati da continue ricadute che spesso incentivano l abuso mettendo a rischio la vita stessa del soggetto. Il trattamento residenziale in Comunità Terapeutica permette l attuazione di un lavoro di orientamento e di rafforzamento del livello motivazionale, attraverso una serie di interventi ed un monitoraggio dal punto di vista sanitario, psicologico, educativo e riabilitativo. L uso di alcol e la relazione con patologie psichiatriche è spesso di non facile inquadramento in quanto molti disturbi mentali possono essere sia all origine che conseguenti all alcoldipendenza. Questo è per noi un presupposto basilare poiché pensiamo che vi sia una relazione di tipo circolare nei due fenomeni che si influenzano e si aggravano reciprocamente. L ottica di un intervento multimodale ed integrato ci pone come anello di una catena terapeutica di cui già fanno parte altre realtà significative nel trattamento dell alcolismo 3
Pertanto, per differenziare il tipo di intervento con specifica attenzione ai molteplici fattori determinanti la condotta di dipendenza, è necessario offrire una variabilità di trattamento terapeutico con tempi di permanenza e percorsi adattati alle varie tipologie di alcoldipendenti. In questa ottica per affrontare la complessità di cui un soggetto alcolista è portatore nel 1996 è stato creato un programma speciale ad alta integrazione socio-sanitaria, con operatori AGCI e operatori del Ser.T/G.O.A. della A.S.L di Pistoia, collaborazione ancora attiva. La sede era inizialmente quella di Collina, sostituita nel 1999 dalla sede di Villa Castrucci di Serravalle Pistoiese, che può accogliere 18 persone In quegli anni non esisteva ancora una struttura pubblica di riferimento specifica per l alcolista, come lo è il Ser.T per i tossicodipendenti. In Toscana i GOA sono nati nel 1998 dalla delibera del Consiglio Regionale Toscana 281/1998 e dai Piani Sanitari regionali e con la legge nazionale n 125/2001 viene dato un riconoscimento e una delineazione dei servizi. Target, obiettivi e strumenti Il trattamento in comunità terapeutica residenziale per alcolisti è funzionale per coloro che necessitano di un periodo determinato in un contesto protetto per raggiungere l astinenza e nello specifico: Alcolisti primari, dove l alcolismo è il disturbo primario. Sono generalmente persone mature, sui 40/50 anni, che bevono da molti anni, che hanno strutturato già una propria vita relazionale, sociale e lavorativa, spesso deteriorata a causa dell alcolismo. Presentano seri problemi alcolcorrelati Alcolisti secondari, dove la dipendenza alcolica coesiste con un disturbo psichico che precede lo sviluppo dell alcolismo. Essi necessitano di programmi speciali dove si affronti contemporaneamente il trattamento della malattia psichiatrica e dell alcolismo. Alcolisti primari e secondari in fase acuta che necessitano di disintossicazione Negli anni la configurazione del servizio ha cambiato parte dei contenuti, nell ottica di un sistema che si autocorregge sulla base dei feed- back che riceve. La configurazione ha poi seguito le normative che hanno regolato il sistema dei servizi e dei trattamenti residenziali. Inizialmente la creazione di questo programma è stata possibile grazie alla Delibera Regionale N 390 del 1998 che permetteva l istituzione di programmi speciali ad alta integrazione socio-sanitaria ed il programma per le alcoldipendenze rientrava tra questi. Nel 2002 la Regione Toscana con la Delibera della Giunta Regionale 1165 ha avviato un processo di sperimentazione di accreditamento, in attuazione dell Atto d Intesa Stato Regioni del 5 agosto 1999. Detta delibera disciplina la sperimentazione sul territorio regionale delle tipologie di servizi, 4
residenziali e semiresidenziali, per il trattamento di soggetti dipendenti da sostanze di abuso, legali e illegali, siano essi erogati da strutture gestite da Aziende USL, che da Enti Ausiliari iscritti all Albo Regionale degli Enti Ausiliari ai sensi della L.R. 54/93. L evoluzione di questi anni ha portato a questo tipo di configurazione della Comunità terapeutica per alcolisti che pur mantenendo un assetto complessivo di gruppo unitario, permette la creazione all interno dello stesso ambiente di differenti trattamenti con differenti prestazioni erogate e con diversi obbiettivi, seppur tra loro correlati e connessi. Le denominazioni sono quelle previste dalle norme regionali: a) (C.O.D.) centro orientamento e diagnosi 4 posti letto: rivolto ad utenti alcolisti che necessitano di uno specifico intervento di orientamento e assessment farmacologico e attivazione di un processo motivazionale volto all acquisizione di consapevolezza del proprio comportamento di dipendenza. In detto programma inoltre, il nostro intervento è volto ad un inquadramento diagnostico e ad una attivazione dell utente nell individuare e scegliere il percorso successivo. La permanenza massima in questo servizio è di norma di 90 giorni. b) Servizio terapeutico-riabilitativo 9 posti letto : rivolto ad utenti ambosessi con problemi di dipendenza da alcol senza compromissioni psichiatriche, mirato all interruzione della condotta potatoria, ad un miglioramento della qualità della vita e ad un pieno reinserimento sociale. Questo rappresenta il nucleo centrale della comunità terapeutica poiché le persone che accedono in questo servizio hanno risorse personali che arricchiscono la vita di gruppo, inoltre il tempo di permanenza è sufficiente per creare quell alleanza terapeutica che consente di porsi obiettivi elevati. Si prevede una permanenza massima di 12 mesi, normalmente il periodo di permanenza è di 6-8 mesi. c) Servizio per persone dipendenti da sostanze con patologie psichiatriche 5 posti letto: la valutazione della presenza di comorbidità psichiatrica in pazienti alcolisti non può prescindere da una attenta diagnosi differenziale tra lo spettro dei sintomi più tipici dello stato di intossicazione alcolica e i sintomi primariamente psichiatrici. Infatti alcuni sintomi come apatia, disforia, astenia, turbe del sonno ecc.., possono appartenere ad entrambi questi ambiti diagnostici, mentre depongono a favore della presenza di comorbidità psichiatrica l anamnesi personale positiva per sintomi psicopatologici precedenti all uso di alcol o durante le fasi di astinenza e la familiarità per disturbi psichiatrici. In considerazione della particolarità di questo servizio l inserimento di una persona necessita di un preciso progetto di reinserimento al fine di prevenire la ricaduta, in quanto la comorbidità psichiatrica insieme alle caratteristiche individuali (organizzazione/disorganizzazione stile di vita 5
precedente, stile di interazione con il contesto ambientale) interferisce nel processo di cambiamento degli alcoldipendenti, aumentando così la probabilità di ricaduta. Gli inserimenti sono disposti dalle ASL tramite il GOA/SERT con i quali collaboriamo alla definizione di obbiettivi, tempo di permanenza e progetto post-residenziale. Gli obiettivi che complessivamente perseguiamo, differentemente calibrati ed adeguati in ogni tipologia di programma/servizio, sono i seguenti : assessment farmacologico ; ri-acquisizione e mantenimento di aree di autonomia personale; cura della propria persona e dello spazio assegnato; miglioramento della condizione di salute e riacquisizione delle facoltà preesistenti; raggiungimento/mantenimento astinenza; ri-costruzione, dove possibile, delle relazioni familiari e acquisizione di nuove capacità relazionali; definizione di un progetto successivo; Gli strumenti utilizzati in modo specifico e diversamente dosati in ogni servizio per il raggiungimento dei suddetti obiettivi sono meglio specificati con le definizioni nella tabella allegata. Per un utenza così complessa e differenziata è necessario un approccio integrato, un lavoro d equipe che unisca più professionalità per un approccio coerente e completo che persegua in modo costante la finalità implicita dell integrazione, intesa come la collaborazione fra professionisti che comunicano, che condividono alcune premesse di fondo e che lavorano insieme per un obiettivo comune. Ciò è possibile quando le varie identità professionali sono chiare e quando tutte godono della considerazione e del rispetto delle altre. Figura1: Modello d intervento integrato Contesto Comunità terapeutica Biologico Psico SOGGETTO Trattamento Trattamento residenziale residenziale Sistema Sistema terapeutico terapeutico Sociale giuseppe.iraci@agcionl ine.org 10 6
L équipe integrata del Centro per le alcoldipendenze di Serravalle, è composta da psicologipsicoterapeuti, educatori, psichiatri, infermieri, operatori di base e atelieristi. In termini pratici l integrazione si attua attraverso: valutazione e presa in carico congiunta (AGCI / G.O.A.) e Servizio inviante del paziente. riunione settimanale dell équipe integrata nel centro residenziale per discutere dell andamento del programma di ogni ospite. visita medica settimanale da parte del medico-psichiatra presso il Centro e monitoraggio delle disintossicazioni e terapie varie degli ospiti riunioni periodiche con lo psicoterapeuta supervisioni cliniche ed organizzative Funzione terapeutica della comunità residenziale. In generale lo scopo della comunità terapeutica è ri-abilitatare. Per meglio comprendere questo concetto bisogna partire da che cosa intendiamo per abilità e dis-abilità. -abilità: capacità funzionale di fronte a compiti determinati -dis-abilità: mancanza della capacità o possibilità di adempiere a funzioni o compiti La comunità terapeutica quindi è luogo di ri-abilitazione nel senso di rendere abile o restituire un diritto o una funzione a una persona., anche in termini di stima e reputazione (G.Devoto, G.C.Oli) Partendo da questi presupposti la comunità terapeutica è un luogo/ambiente dove è possibile intervenire in quelle situazioni dove la dipendenza patologica non ha trovato soluzioni precedenti. Le domande che in questi anni ci hanno aiutato a costruire un modello di comunità terapeutica specifico per alcolisti sono: esistono delle differenze tra una comunità terapeutica per tossicodipendenti ed una comunità terapeutica per alcolisti? Il tipo d intervento che viene praticato differisce dal tipo d intervento praticato nelle comunità tradizionali? Gli operatori che ci lavorano devono avere delle competenze specifiche? Noi pensiamo che delle differenze ci devono essere e anche l organizzazione della vita della comunità deve essere specifica. In termini generali si può affermare che gli elementi costitutivi della comunità terapeutica sono ormai noti e che la residenzialità è necessaria ma insufficiente a far diventare un luogo specificatamente terapeutico. Gli elementi costitutivi della comunità terapeutica che favoriscono il processo di cambiamento della persona sono riconducibili a due doppie dimensioni o macrocategorie fondamentali: 7
elementi espliciti ed elementi impliciti del contesto e del trattamento che determinano le componenti necessarie di natura terapeutica, normativa ed organizzativa. Figura 2: elementi costitutivi implicito trattamento Terapeutico Normativo Organizzativo contesto esplicito giuseppe.iraci@agcionline.org 17 Gli elementi espliciti sono dichiarati e razionali mentre quelli impliciti sono sottintesi ed irrazionali. Una possibile classificazione degli elementi impliciti ed espliciti, alcuni dei quali si sovrappongono è la seguente Elementi espliciti del trattamento: Residenzialità Norme che regolano la vita quotidiana della comunità Aspetti e ruoli organizzativi Procedure e prassi operative Programma terapeutico Orientamenti metodologici e strumenti Professionalità presenti Elementi impliciti del trattamento: Relazione con gli operatori Stile della leadership Configurazione del gruppo: ruoli impliciti, gerarchie, atteggiamenti Integrazione dell équipe Esperienza degli operatori Convinzioni e credenze soggiacenti degli operatori Elementi espliciti del contesto: Risorse strutturali e ambientali Risorse materiali ed attrezzature Organizzazione degli ambienti, spazi della struttura Collegamento e connessione con i servizi del territorio e la comunità locale Abitudini del contesto: riti e miti Storia della comunità terapeutica Elementi impliciti del contesto Clima che si respira, Rapporto tra pari, Metafore ricorrenti Fattori ambientali opportunità e vincoli 8
Dobbiamo conoscere e sapere come mixare questi elementi adattandoli alla tipologia di persone che una comunità terapeutica accoglie. Relativamente al trattamento per alcolisti in generale l approccio educativo è meno marcato pertanto l aspetto normativo ed organizzativo pur svolgendo una funzione importante è meno significativo rispetto alle componenti più strettamente cliniche-terapeutiche. La relazione operatore-paziente tende ad evitare aspetti di simmetria per non colludere con le difese tipiche dell alcolista e per facilitare ciò è necessario che gli operatori siano consapevoli del proprio rapporto con l alcol per non incorrere in minimizzazioni o collusioni varie. Alcuni dati Dal 1996 anno di apertura del servizio al 25/11/2004 abbiamo avuto in trattamento n 301 persone, 211 nel programma alcolisti e 90 nel programma di disintossicazione ed orientamento. Tabella1: tipi di trattamento effettuati 2000-2004, giornate totali di presenza e presenza media. Anno Tipo trattamento N Trattamenti N G.G. Utenza Presenza G.G.Media Progr-Alcol 34 4.083 120 2000 Orientamento-detox 15 819 55 Totali 49 2001 Progr-Alcol 33 4.118 125 2001 Orientamento-detox 16 852 53 Totali 49 2002 Progr-Alcol 32 3.678 115 2002 Orientamento-detox 12 679 57 Totali 44 2003 Progr-Alcol 30 4.248 142 2003 Orientamento-detox 8 588 74 Totali 38 2004 Progr-Alcol 31 3.497 113 2004 Orientamento-detox 13 714 55 Totali 44 Relativamente agli esiti del trattamento residenziale in comunità terapeutica nel 2002 abbiamo effettuato un indagine di follow-up (Toniaccini S., Lo Priore V., Villani A.). Gli anni presi in esame per l indagine sono il 1999, 2000 e 2001 durante i quali erano stati trattati 110 utenti. Per l intervista sono stati scelti coloro che alla data della ricerca (giugno/luglio 2001) avevano terminato il programma rispettivamente da 6,12 e 18 mesi.. E stato utilizzato un questionario appositamente predisposto per un intervista telefonica riferita a dati quali l uso di sostanze, la 9
situazione lavorativa, la salute fisica e psichica e l eventuale proseguimento del trattamento dopo la fine della Comunità. Il campione è composto da 35 utenti, di cui 28 uomini e 7 donne così suddivisi: 27 alcolisti primari (24 uomini e 3 donne) e 8 alcolisti secondari (4 uomini e 4 donne). Provenienti : 6 da Pistoia, 11 dalla Toscana e 18 da altre regioni; età media 41 anni (minimo 25, massimo 61) In estrema sintesi e considerando solo la variabile relativa all uso di sostanze i risultati complessivi mostrano che su un totale di 35 utenti 18 erano astinenti e 7 ricaduti, 7 non reperiti e 3 deceduti Per una lettura completa dei dati si rimanda all articolo Tabella 2: risultati complessivi 20 15 10 utenti 5 0 non reperiti deceduti astinenti ricaduti Un aspetto interessante è il dato dei trattamenti post- Comunità infatti il 56% circa degli intervistati dichiara di continuare un percorso riabilitativo territoriale e tre utenti sono tornati in una Comunità terapeutica a causa di ricadute. Dunque una buona parte delle persone sembra aver acquisito la capacità di farsi aiutare a mantenere o recuperare l astinenza, attraverso colloqui e contatti regolari presso i Servizi pubblici e attraverso le strutture del volontariato. A nostro avviso il fatto che 14 utenti continuino a sostenere colloqui presso il Servizio pubblico indica che è stato fatto un buon lavoro di integrazione e collaborazione fra pubblico e privato. Questo è un dato molto importante in quanto è noto che l alcolismo è un problema che necessita di molti anni di trattamento e di interventi differenziati, per cui la Comunità Terapeutica può attuare una presa in carico limitata nel tempo, che per quanto completa non può essere che uno degli anelli di una più lunga catena terapeutica che qualche volta essa ha il merito di riattivare. 10
Tabella 3: definizioni strumenti utilizzati Gruppo di sostegno e confrontativi: sono riunioni di gruppo condotte da operatori mirate al confronto sulle difficoltà quotidiane del vivere in comunità terapeutica, delle proprie modalità comunicative e indirizzate al sostegno nei momenti di forte difficoltà. Gruppo informativi: gruppi, anche questi condotti da gli operatori del centro in cui si forniscono informazioni e si affrontano discussioni sul le problematiche alcolcorrelate e sanitarie. Gruppi multifamiliari: sono gruppi di sostegno e rielaborazione delle dinamiche familiari a cui partecipano utenti e familiari con cadenza quindicinale. Laboratori artistici: attività espressivo-figurativa di gruppo a cadenza settimanale, tenuta da un insegnante esterno. Colloqui con il paziente: Comprende i colloqui diretti al paziente a carattere informativo, per valutazione, sostegno, riabilitazione e monitoraggio di efficacia del trattamento. Supporto Psicoterapeutico : Comprende quelle attività che tendono al sostegno del paziente con particolare riferimento alle problematiche psicologiche ed introspettive. Uscite periodiche: sono rientri brevi (2-3 giorni) nel contesto di origine allo scopo di verificare e sostenere gli avvenuti cambiamenti osservati in struttura Colloqui con il paziente: Comprende i colloqui diretti al paziente a carattere informativo, per valutazione, sostegno, riabilitazione e monitoraggio di efficacia del trattamento. Uscite periodiche: sono rientri brevi (2-3 giorni) nel contesto di origine allo scopo di verificare e sostenere gli avvenuti cambiamenti osservati in struttura Visita medica ambulatoriale: monitoraggio, assessment farmacologico e assistenza medica di base Tabella riassuntiva e definizione degli strumenti Uscita di verifica: al termine del programma di orientamento viene effettuata una uscita breve (2-3 giorni) al fine di riformulare il contratto terapeutico che può prevedere il proseguimento in struttura o la conclusione e il rientro nel contesto di origine. Visita specialistica psichiatrica: monitoraggio e assessment farmacologico a cadenza settimanale Viene anche favorita ed auspicata la partecipazione ai CAT o agli A. A. durante le uscite In aggiunta a questi strumenti riferiti a prestazioni previste sono utilizzati anche strumenti specifici per prestazioni aggiuntive da concordare con il servizio inviante, quali ad esempio: la psicoterapia (individuale, di gruppo, familiare), gruppi specifici per i disturbi della condotta alimentare ecc.. 11
Bibliografia Bateson G.. La cibernetica dell Io: una teoria dell alcolismo in Verso un ecologia della mente, Adelphi edizioni, 1976 Bateson G: Mente e natura Adelphi 1984 Brown S. (a cura di) Alcolismo terapia multidimensionale e recupero Edizioni Erickson, 1997 Cancrini L., La Rosa C. : Il vaso di Pandora, La Nuova Italia Scientifica, 1991 Fioritti A, J Solomon: Doppia diagnosi, epidemiologia, clinica e trattamento, Franco Angeli,2002 Foester von Heinz: Sistemi che osservano. Astrolabio 1987 Dils R.B., Hallbom T., Smith S.: Convinzioni :forme di pensiero che plasmano la nostra esisistenza Astrolabio 1998 DSM-IV Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson, Milano 1996 Gabbard Glen O. Psichiatria psicodinamica Raffaello Cortina Editore, 1995 Haley J. Terapie non comuni Casa Editrice Astrolabio, 1973 Hudolin V. Manuale di alcologia Edizioni Centro Studi Erickson, 1990 Iraci Sareri G: La valutazione della qualità nelle comunità terapeutiche In La qualità e l intervento Volume 13 anno 2001. Cedis Editrice Iraci Sareri G: Programmi residenziali: controllare i sintomi e ridurre le dis-abilità. Abilitare o riablitare?. Atti del 1 convegno nazionale Erit-Italia Dipendenze. Nuovi scenari e sfide al cambiamento Vol. 1 Pubblicazione a cura della ASL di Ravenna (2004) Rigliano P., a cura di: Indipendenze. Edizioni Gruppo Abele 1998 Rossi, D. Tempesta E.: L alcolismo giovanile nella rivista ITACA, maggio-agosto 1998 anno 2 numero 5, Cedis Editore Toniaccini S.: Trattamento residenziale dell alcoldipendenza: riflessioni e risultati di un esperienza concreta Atti del 1 convegno nazionale Erit-Italia Dipendenze. Nuovi scenari e sfide al cambiamento Vol. 2 Pubblicazione a cura della ASL di Ravenna (2004) Zimberg S. La cura clinica dell alcolismo Ferro edizioni- Milano- 1984 12