Regione Liguria Assessorato alla Salute Dipartimento Salute e Servizi Sociali

Regione Liguria Assessorato alla Salute Dipartimento Salute e Servizi Sociali Settore Programmazione Politiche Sociali e Sociosanitarie Dott. S. Schiaffino Università degli Studi di Genova Dipartimento di Scienze della Salute Sezione di Igiene e Medicina Preventiva - OERMI Prof. G. Icardi Dr. P.L. Lai Sorveglianza epidemiologica dei casi di AIDS e sistema informativo delle nuove diagnosi HIV in Liguria AGGIORNAMENTO 31 Dicembre 2004

Strutture Partecipanti al Sistema di Sorveglianza Dipartimento Salute e Servizi Sociali - Regione Liguria Dipartimento di Scienze della Salute - OERMI, Univ. Genova I Centri Clinici Mal. Infettive - Ospedale Civile, Sanremo Mal. Infettive - A.O. Pietra Ligure Mal. Infettive - Ospedale San Paolo, Savona Clin. Mal. Infettive, Univ. di Genova Mal. Infettive, A.O. S. Martino, Genova Mal. Infettive, E.O. Ospedali Galliera, Genova Clin. Med. Orient. Immunol.(DIMI) - Univ. Genova Mal. Infettive, Istituto G. Gaslini, Genova Mal. Infettive, Ospedale, La Spezia

Componenti del Gruppo di Lavoro Dipartimento Salute e Servizi Sociali - Regione Liguria Dr. Sergio Schiaffino, Sig.ra Giovanna Stilo Dipartimento di Scienze della Salute - OERMI, Università di Genova Prof. Giancarlo Icardi, Dr. Piero Lai I Centri Clinici Mal. Infettive - Ospedale Civile, Sanremo Dr. Giuseppe Ferrea Mal. Infettive - A.O. Pietra Ligure Dr. Giovanni Riccio Mal. Infettive - Ospedale San Paolo, Savona Dr. Marco Anselmo, Dr.ssa Pasqualina De Leo I a Clin. Mal. Infettive, Università di Genova Prof. Dante Bassetti, Dr. Antonio Di Biagio Mal. Infettive, A.O. U. S. Martino, Genova Dr.ssa Gabriella Pagano Mal. Infettive, E.O. Ospedali Galliera, Genova Dr. Giovanni Cassola Clin. Med. Orient. Immunol. (DIMI) - Univ. Genova Prof. Francesco Indiveri, Dr. Maurizio Setti Mal. Infettive, Istituto G. Gaslini, Genova Prof.ssa Raffaella Giacchino Mal. Infettive, Ospedale, La Spezia Dr.ssa Stefania Artioli

Sommario LE NOTIFICHE DI AIDS IN LIGURIA E NEI RESIDENTI LIGURI...5 LE NOTIFICHE DI AIDS TRA I RESIDENTI LIGURI...8 DISTRIBUZIONE TEMPORALE E GEOGRAFICA DEI CASI...8 CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE E MODALITÀ DI TRASMISSIONE

INTRODUZIONE L Osservatorio Epidemiologico Regionale per le Malattie Infettive (OERMI) che opera presso la Sezione di Igiene e Medicina Preventiva del Dipartimento di Scienze della Salute - Università di Genova - si occupa della sorveglianza epidemiologica della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) sul territorio regionale fin dalla prima metà degli anni 80. Tale attività è svolta in collaborazione con il Ministero della Salute (Centro Operativo AIDS - COA) e di concerto con l Assessorato alla Salute della Regione Liguria, che cura i flussi informativi e raccoglie le schede di notifica provenienti dai Centri clinici per la diagnosi e cura di questa sindrome ubicati sul territorio regionale. L OERMI conduce inoltre in questo campo ricerche specifiche a livello regionale, tra cui il periodico follow-up attivo di mortalità, mentre il COA aggiorna i dati nazionali e regionali anche mediante il confronto tra le segnalazioni provenienti dalle diverse Regioni e le Regioni di residenza dei casi notificati. L esistenza di un monitoraggio epidemiologico regionale dell AIDS, comprendente i casi di residenti liguri notificati da strutture della nostra Regione o da strutture di altre regioni, ha rappresentato un utile strumento per la valutazione dei bisogni assistenziali e, quindi, per la programmazione sanitaria, questa funzione necessita tuttavia, allo stato attuale, di una indispensabile integrazione, essendosi modificata la storia naturale dell infezione da virus dell immuno-deficienza umana (HIV), grazie alle nuove terapie disponibili dalla seconda metà degli anni 90 (cfr. sez. Sorveglianza nuove diagnosi da HIV). Quanto sopra riportato è evidenziato dal fatto che, a partire dal 1996, il numero dei casi di AIDS notificati ha mostrato una sensibile e progressiva diminuzione. Un ulteriore considerazione di carattere generale riguarda eventuali ritardi di notifica che, a causa della riduzione del numero dei casi di AIDS, possono determinare modificazioni, seppur lievi, ai dati illustrati nel presente documento. 4

LE NOTIFICHE DI AIDS IN LIGURIA E NEI RESIDENTI LIGURI Il primo caso di AIDS in Liguria è stato segnalato nel 1984; si trattava di un soggetto di sesso maschile dell età di 46 anni, non residente nella nostra Regione. Da allora, sino al 31 Dicembre 2004, le notifiche provenienti dalle strutture cliniche Liguri sono state 2883. Queste comprendono 2516 casi di AIDS relativi a persone residenti in Liguria e 306 notifiche di non residenti. Ulteriori 61 segnalazioni da strutture della nostra Regione riguardano aggiornamenti di schede relative a persone non residenti in Liguria e notificate precedentemente presso altre Regioni. Infine, si devono considerare i casi relativi a residenti Liguri segnalati da strutture di altre Regioni italiane che ad oggi sono 173 [Tabella 1]. Per quanto riguarda i 367 casi non residenti in Liguria, di cui come, già detto 306 notificati da strutture liguri, (10.8%) e 61 segnalati in altre Regioni, si può osservare come oltre la metà provenga dalle Regioni limitrofe (Tabella 2, Figura 1). TABELLA 1 CASI DI AIDS NOTIFICATI IN LIGURIA E CASI DI RESIDENTI LIGURI NOTIFICATI IN ALTRE REGIONI Residenti non liguri Residenti liguri anno di diagnosi segnalazioni da strutture liguri notificati in Liguria notificati in altre Regioni e aggiornati in Liguria Totale notificati in Liguria notificati in altre Regioni Totale 1984 1 1 0 1 0 0 0 1985 10 3 0 3 7 1 8 1986 26 2 0 2 24 4 28 1987 75 14 0 14 61 5 66 1988 108 7 7 14 94 5 99 1989 151 15 6 21 130 14 144 1990 183 13 7 20 163 11 174 1991 221 25 5 30 191 15 206 1992 236 22 6 28 208 20 228 1993 251 32 5 37 214 16 230 1994 297 26 9 35 262 19 281 1995 304 35 7 42 262 21 283 1996 274 32 2 34 240 19 259 1997 177 25 4 29 148 11 159 1998 118 11 2 13 105 6 111 1999 86 8 0 8 78 2 80 2000 76 13 0 13 63 0 63 2001 83 5 0 5 78 1 79 2002 66 6 0 6 60 2 62 2003 74 6 0 6 68 1 69 2004 66 5 1 6 60 0 60 Totale 2883 306 61 367 2516 173 2689 5

Tabella 2 - Casi di AIDS in residenti non liguri notificati o aggiornati da strutture liguri, dal gennaio 1984 al dicembre 2004 Regione Residenza N. Casi % BASILICATA 1 0,27 CALABRIA 14 3,81 CAMPANIA 4 1,09 EMILIA ROMAGNA 19 5,18 FRIULI VENEZIA GIULIA 1 0,27 LAZIO 7 1,91 LOMBARDIA 59 16,08 MARCHE 3 0,82 PIEMONTE 83 22,62 PUGLIA 13 3,54 SARDEGNA 15 4,09 SICILIA 7 1,91 TOSCANA 30 8,17 TRENTINO ALTO ADIGE 1 0,27 UMBRIA 2 0,54 VENETO 5 1,36 ESTERO 16 4,36 NON INDICATA 87 23,71 Totale 367 100 FIGURA 1 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI NON LIGURI NOTIFICATI O AGGIORNATI DA STRUTTURE LIGURI, DAL GENNAIO 1984 AL DICEMBRE 2004 1 83 59 5 1 Estero = 16 Non indicata = 87 19 30 2 3 7 4 13 15 1 14 7 6

Analizzando i casi pediatrici [Tabella 3], si può notare che i fuori regione rappresentano una percentuale elevata (43,4 %); questa alta frequenza è spiegabile con la presenza in Liguria di un Istituto di rilevanza nazionale specializzato nelle malattie pediatriche. Sempre a proposito dei casi pediatrici è importante segnalare che dall anno 2000 non sono stati notificati nuovi casi di AIDS in soggetti al di sotto dei 14 anni. Quest anno si è verificato un caso di AIDS in un giovane ligure sieropositivo dall età di due anni per trasmissione materno/fetale TABELLA 3 CASI DI AIDS PEDIATRICO NOTIFICATI IN LIGURIA AL 31/12/2004 Regione Residenza N. Casi % NON INDICATA 3 5,66 CALABRIA 4 7,55 CAMPANIA 2 3,77 LIGURIA 30 56,60 PIEMONTE 6 11,32 PUGLIA 4 7,55 SARDEGNA 1 1,89 SICILIA 1 1,89 TOSCANA 1 1,89 VENETO 1 1,89 Totale 53 100,00 7

LE NOTIFICHE DI AIDS TRA I RESIDENTI LIGURI DISTRIBUZIONE TEMPORALE E GEOGRAFICA DEI CASI Al 31 Dicembre 2004 risultano notificati 2689 casi di AIDS in residenti liguri. Riferendoci alla popolazione ligure dell ultimo Censimento Nazionale del 2001 per i casi notificati dopo il 1998 e al censimento 1991 per quelli precedenti, il tasso cumulativo d incidenza risulta di circa 165 casi ogni 100.000 abitanti. L andamento dell incidenza osservato nel corso degli anni tra i residenti liguri mostra una costante crescita sino al 1995, anno in cui si è raggiunto il picco epidemico (16,9/100.000 ab), cui fa seguito una netta e progressiva riduzione sino a 3,6 casi per 100.000 abitanti nel 2004 (Figura 2). Tale andamento è sovrapponibile a quello descritto a livello nazionale. FIGURA 2 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI: ANDAMENTO TEMPORALE DELL INCIDENZA ANNUALE, PER 100.000 ABITANTI 18,0 16,0 Incidenza (x 100.000 ab) 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 Incidenza 0,5 1,7 3,9 5,9 8,6 10,4 12,3 13,6 13,7 16,8 16,9 15,5 9,5 6,6 4,8 3,8 4,7 3,7 4,1 3,6 La distribuzione temporale dell incidenza dei casi di AIDS per Provincia di residenza [Figure 3, 4] mostra che al 31 Dicembre 2004 la provincia di Imperia è risultata quella con un maggiore tasso (6,6/100.000 abitanti), mentre le altre si attestano su valori del 3,1-3,2 per 100.000 abitanti. L analisi temporale dei casi notificati dal 1985 al dicembre 2004 consente di rilevare che per le quattro province liguri la metà degli anni 90 costituisce il raggiungimento del picco epidemico e da quel momento è iniziato un continuo e graduale decremento dei casi. Nel periodo 2000-2004, l incidenza è rimasta pressoché costante nella provincia di Genova dove si è osservato un sensibile 8

calo nel corso del 2004 (3,2/100.000 ab.) mentre nelle altre province si è assistito ad un andamento oscillante con incrementi e decrementi dei casi rispetto al minimo storico raggiunto negli anni duemila. FIGURA 3 - CASI DI AIDS IN RESIDENTILIGURI: INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI, PER PROVINCIA DI RESIDENZA NEL 2004 3,2 3,2 3,1 6,6 FIGURA 4 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI: ANDAMENTO TEMPORALE DELL INCIDENZA DEI CASI DI AIDS (PER 100.000 ABITANTI) PER ANNO DI DIAGNOSI E PROVINCIA DI RESIDENZA 25,0 Incidenza (x 100.000 ab) 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 Imperia 0,9 1,9 4,2 7,5 9,8 15,9 16,9 12,6 16,4 20,6 12,6 13,1 8,9 6,1 1,9 3,7 1,4 1,9 2,3 6,6 Savona 0,4 1,1 2,5 4,6 9,5 7,0 11,2 7,4 11,6 15,5 15,5 9,8 9,5 7,0 6,0 1,8 4,2 1,8 3,5 3,2 Genova 0,5 2,1 4,9 6,5 8,8 11,1 13,5 17,6 15,8 17,7 19,5 18,0 11,0 7,9 5,6 5,0 6,2 4,8 5,5 3,2 La Spezia 0,0 0,4 1,3 3,5 5,3 6,2 4,4 5,7 5,3 11,0 11,9 14,1 3,5 1,3 2,6 0,9 2,2 3,1 0,9 3,1 Analoghe considerazioni possono essere poste osservando l andamento dell incidenza nelle 5 ASL liguri [Figura 5]. FIGURA 5 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI: ANDAMENTO TEMPORALE DELL INCIDENZA DEI CASI DI AIDS (PER 9

100.000 ABITANTI) PER ANNO DI DIAGNOSI E ASL DI RESIDENZA 25,0 20,0 Incidenza (x 100.000) 15,0 10,0 5,0 0,0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 ASL1 0,9 1,9 4,2 7,5 9,8 15,9 16,9 12,6 16,4 20,6 12,6 13,1 8,9 6,1 1,9 3,7 1,4 1,9 2,8 6,6 ASL2 0,4 1,1 2,5 4,6 9,5 7,0 11,2 7,4 11,6 15,5 15,5 9,8 9,5 7,0 6,0 1,8 4,2 1,8 3,5 3,5 ASL3 0,6 2,5 5,5 7,1 9,3 11,2 13,9 18,5 16,5 17,7 20,3 19,1 11,7 8,8 6,1 5,2 7,1 5,2 5,7 3,0 ASL4 0,0 0,0 2,0 3,4 6,0 10,7 10,7 12,1 12,1 16,8 14,8 12,7 7,4 2,7 2,7 4,0 1,3 2,7 4,0 3,4 ASL5 0,0 0,4 1,3 3,6 5,4 6,3 4,5 5,8 4,9 11,2 11,7 13,4 3,6 1,3 2,7 0,9 2,2 3,1 0,4 3,1 Dal 1985 al 31 dicembre 2004, come già detto, sono stati notificati da strutture liguri o da altre Regioni 2688 casi di AIDS in residenti liguri; di questi, il 64.6% risulta deceduto al 31 Dicembre 2004. Peraltro, occorre precisare che la notifica di decesso per AIDS, contrariamente a quella di diagnosi di caso, non è obbligatoria, ed è quindi opportuno attendersi una sottostima per vari motivi: mancato accertamento dello status di vita/decesso, irreperibilità dei soggetti per trasferimento di residenza o in Comunità. Tuttavia, è possibile evidenziare che [Tabella 4 e Figura 6]: il tasso di letalità tende a crescere con il tempo trascorso dalla diagnosi, fino a raggiungere il 100 % nei casi diagnosticati prima del 1987; inoltre, la quasi totalità dei soggetti affetti da AIDS con diagnosi antecedente il 1993 sono deceduti; tra il 1995 e il 1996, la metà circa dei soggetti con diagnosi di AIDS risulta ancora vivente al dicembre 2004; il tasso di letalità si riduce alquanto drasticamente negli anni successivi, fino a raggiungere il livello più basso nel 2003 (2,9 % nei soggetti diagnosticati) ; Un maggiore sopravvivenza è, senza dubbio, in relazione con il migliore approccio terapeutico grazie alla disponibilità di farmaci di nuova generazione. 10

TABELLA 4- CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI PER ANNO DI DIAGNOSI VITA E TASSO DI LETALITÀ Anno N. casi Viventi Deceduti Letalità 1985 8 0 8 100,0 1986 28 0 28 100,0 1987 66 3 61 92,4 1988 99 4 93 93,9 1989 144 2 136 94,4 1990 174 8 163 93,7 1991 206 13 184 89,3 1992 228 12 203 89,0 1993 230 16 199 86,5 1994 281 38 226 80,4 1995 283 79 180 63,6 1996 259 122 120 46,3 1997 159 91 60 37,7 1998 111 59 38 34,2 1999 80 59 17 21,3 2000 63 53 6 9,5 2001 79 74 5 6,3 2002 62 58 4 6,5 2003 68 66 2 2,9 2004 60 56 4 6,7 Totale 2688 813 1737 64,6 FIGURA 6 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI PER ANNO DI DIAGNOSI VITA E TASSO DI LETALITÀ 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 Deceduti Viventi Letalità 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 Letalit 100,0 100,0 92,4 93,9 94,4 93,7 89,3 89,0 86,5 80,4 63,6 46,3 37,7 34,2 21,3 9,5 6,3 6,5 2,9 6,7 Viventi 0 0 3 4 2 8 13 12 16 38 79 122 91 59 59 53 74 58 66 56 Deceduti 8 28 61 93 136 163 184 203 199 226 180 120 60 38 17 6 5 4 2 4 La distribuzione dei casi di AIDS notificati in Liguria, nel periodo 1985-2004, stratificati per ASL di residenza e stato in vita, è riportata nella tabella 5 e nella figura 7. Si può notare come oltre la 11

metà dei casi prevalenti interessi la ASL 3 dove i soggetti viventi con AIDS sono circa 59/100.000 abitanti, valori pressoché analoghi si riscontrano nelle ASL 1 e 2 mentre le ASL 4 e 5 hanno tassi sensibilmente minori. TABELLA 5- CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI, PER ASL DI RESIDENZA E STATO IN VITA (AL 31/12/2004) ASL Viventi Deceduti ND Totale ASL 1 94 245 15 354 ASL 2 129 230 20 379 ASL 3 473 1015 82 1570 ASL 4 55 127 11 193 ASL 5 62 120 10 192 Totale 813 1737 138 2688 FIGURA 7- CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI OGNI 100.000 ABITANTI, PER ASL DI RESIDENZA E STATO IN VITA (AL 31/12/2004) ASL 5 ASL 4 ASL 3 ASL 2 ASL 1 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 200,0 ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 ND 7,0 7,0 10,2 7,4 4,5 Deceduti 114,7 80,8 125,9 85,2 53,8 Viventi 44,0 45,3 58,7 36,9 27,8 12

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE E MODALITÀ DI TRASMISSIONE La distribuzione dei casi in base al sesso e all anno di diagnosi evidenzia la maggior diffusione dell AIDS nella popolazione maschile rispetto a quella femminile [Tabella 6]; infatti, dagli anni 80 ad oggi, circa tre casi su quattro hanno interessato soggetti maschi. TABELLA 6 - DISTRIBUZIONE CASI AIDS IN RESIDENTI LIGURI,PER ANNO DI DIAGNOSI E SESSO Maschi Femmine Anno N. casi % N. casi % Totale 1985 5 62,5 3 37,5 8 1986 22 78,6 6 21,4 28 1987 51 77,3 15 22,7 66 1988 68 68,7 31 31,3 99 1989 116 80,6 28 19,4 144 1990 127 73,0 47 27,0 174 1991 154 74,8 52 25,2 206 1992 172 75,4 56 24,6 228 1993 181 78,7 49 21,3 230 1994 195 69,4 86 30,6 281 1995 203 71,7 80 28,3 283 1996 182 70,3 77 29,7 259 1997 110 69,2 49 30,8 159 1998 82 73,9 29 26,1 111 1999 61 76,3 19 23,8 80 2000 50 79,4 13 20,6 63 2001 54 68,4 25 31,6 79 2002 46 74,2 16 25,8 62 2003 56 81,2 13 18,8 69 2004 39 65,0 21 35,0 60 Totale 1974 73,4 715 26,6 2689 Inoltre, stratificando per sesso e classi d età, appare evidente come l AIDS, dal 1985 ad oggi, abbia interessato soprattutto i soggetti di età compresa tra i 20 e i 50 anni, evidenziando un picco di maggior incidenza soprattutto nella classe 30-39, più elevato fra i maschi rispetto alle femmine. La tabella 7 e la figura 8 mostrano la distribuzione dei casi di AIDS e i relativi tassi di incidenza cumulativa per 100.000 abitanti, stratificati per sesso e classi di età. 13

TABELLA 7 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI: DISTRIBUZIONE E INCIDENZA CUMULATIVA PER FASCE DI ETÀ E SESSO AL 31/12/2004 Casi di AIDS Tasso d incidenza (x 100.000) Classi d'eta Femmine Maschi Totale Femmine Maschi Inc_Tot 0-12 14 16 30 20,0 21,5 20,8 13-19 0 4 4 0,0 9,4 4,8 20-29 208 371 579 215,1 371,8 294,7 30-39 373 1089 1462 311,6 888,4 603,4 40-49 86 343 429 81,7 329,9 205,1 50 34 151 185 8,0 46,7 24,7 Totale 715 1974 2689 83,5 257,5 165,7 FIGURA 8 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI: DISTRIBUZIONE E INCIDENZA PER FASCE DI ETÀ E SESSO AL 31/12/2004 900,0 800,0 Incidenza (x 100.000 ab) 700,0 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0 0-12 13-19 20-29 Classi d'età 30-39 40-49 50 Maschi Femmine La Tabella 8 mostra la distribuzione temporale dell incidenza delle diagnosi di AIDS nelle diverse classi d età e sesso osservate. Considerando l andamento dell incidenza si osserva come a partire dal 1998, i casi AIDS siano in costante decremento in tutte le fasce d età, pressoché scomparsi tra 0-19 anni molto ridotti nella classe 20-29. Un decremento significativo, a partire dalla metà degli anni 90, si è osservato anche per i casi di AIDS notificati nei soggetti di età compresa fra 30-39 e 40-49 anni, sebbene in queste due classi d età ancora oggi si riscontri la maggior concentrazione dei casi. 14

TABELLA 8 - INCIDENZA ANNUALE (X 100.000 AB) DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI, PER CLASSI DI ETÀ E SESSO 0-12 13-19 20-29 30-39 40-49 50 Anno F M F M F M F M F M F M 1985 0,0 0,0 0,0 0,0 3,1 3,0 0,0 0,8 0,0 1,0 0,0 0,0 1986 0,0 0,0 0,0 0,0 2,1 10,0 3,3 6,5 0,0 1,9 0,0 0,6 1987 0,0 5,4 0,0 0,0 11,4 28,1 3,3 11,4 0,0 1,0 0,0 1,2 1988 0,0 1,3 0,0 0,0 18,6 28,1 10,9 22,8 0,0 7,7 0,0 0,9 1989 2,9 2,7 0,0 2,4 18,6 42,1 5,8 46,5 1,0 7,7 0,0 1,9 1990 2,9 4,0 0,0 0,0 30,0 52,1 9,2 44,9 3,8 11,5 0,2 1,5 1991 1,4 1,3 0,0 2,4 21,7 48,1 20,9 61,2 1,9 17,3 0,7 3,4 1992 1,4 0,0 0,0 0,0 17,6 37,1 24,2 85,7 7,6 21,2 0,2 2,5 1993 4,3 1,3 0,0 0,0 18,6 31,1 20,1 98,7 1,9 17,3 0,5 3,1 1994 4,3 0,0 0,0 0,0 22,8 29,1 44,3 106,1 5,7 24,0 0,5 3,4 1995 1,4 4,0 0,0 2,4 17,6 24,1 40,9 99,5 11,4 37,5 0,2 4,3 1996 1,4 0,0 0,0 0,0 11,4 16,0 42,6 99,5 7,6 28,9 1,4 4,3 1997 0,0 0,0 0,0 0,0 11,4 5,0 23,4 49,8 3,8 31,7 1,4 3,4 1998 0,0 1,3 0,0 0,0 4,1 4,0 15,0 36,7 3,8 20,2 0,7 3,4 1999 0,0 0,0 0,0 0,0 3,1 3,0 7,5 29,4 5,7 16,4 0,2 1,5 2000 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 7,0 5,8 18,8 3,8 16,4 0,2 0,9 2001 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 10,0 21,2 10,5 20,2 0,5 1,9 2002 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 1,0 6,7 17,1 4,8 16,4 0,5 1,9 2003 0,0 0,0 0,0 2,4 0,0 2,0 6,7 20,4 3,8 16,4 0,2 3,4 2004 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0,0 10,9 11,4 4,8 15,4 0,5 2,8 La distribuzione delle differenti modalità di trasmissione o di esposizione al rischio è descritta in Tabella 9 e Figure 9 e 10. Si può rilevare che: a) Le categorie di esposizione principalmente interessate a partire dalla seconda metà degli anni 90 sono contatti sessuali e tossicodipendenza e.v. b) i casi di AIDS pediatrici e quelli da emoderivati/trasfusioni, sono stati, nei 20 anni di osservazione, 31 e 24 rispettivamente e da quasi un decennio, praticamente scomparsi, se si eccettuano i due casi notificati nel 2003, 1 pediatrico ed 1 da emoderivati/trasfusioni. c) la tossicodipendenza e.v. rimane, ancor oggi, il maggior fattore di rischio tra i soggetti con AIDS conclamato, sebbene vi sia stato un vistoso decremento dai primi anni 90 ad oggi; nel periodo 1985-2004 tra i casi notificati, oltre il 70% riconosceva questo fattore come modalità più probabile di trasmissione dell infezione. d) i contatti sessuali, analogamente alla tossicodipendenza, rappresentano una modalità di trasmissione molto rilevante, pari a circa il 22% dei casi notificati dal 1985 ad oggi e negli anni 2001 e 2004 i casi ascrivibili a contatti sessuali sono stati in numero maggiore rispetto a quelli dovuti alla tossicodipendenza. E inoltre degno di nota che negli ultimi 4 anni i casi notificati di AIDS che riconoscono come categoria di esposizione contatti sessuali siano quasi sovrapponibili a quelli da tossicodipendenza (125 vs 138). 15

TABELLA 9 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI: DISTRIBUZIONE PER CATEGORIA DI ESPOSIZIONE E PER ANNO DI DIAGNOSI. Anno Contatti sessuali Fatt. coagulaz/ trasfusionale Pediatrici Tossicodipend e.v. ND Totale 1985 1 0 0 6 1 8 1986 5 1 0 22 0 28 1987 4 2 4 53 3 66 1988 16 2 1 80 0 99 1989 17 1 4 118 4 144 1990 24 0 5 140 5 174 1991 39 7 2 146 12 206 1992 44 4 1 166 13 228 1993 40 1 4 171 14 230 1994 56 1 3 205 16 281 1995 48 2 4 207 22 283 1996 64 1 1 177 16 259 1997 47 0 0 97 15 159 1998 26 1 1 70 13 111 1999 26 0 0 48 6 80 2000 21 0 0 40 2 63 2001 42 0 0 36 1 79 2002 22 0 0 39 1 62 2003 30 1 1 36 1 69 2004 31 0 0 27 2 60 Totale 603 24 31 1884 147 2689 FIGURA 9 - DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DEI CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI IN RAPPORTO AI FATTORI DI RISCHIO O ALLA CATEGORIA DI ESPOSIZIONE, AL 31/12/2004 e) il sistema di notifica è via via diventato sempre più accurato, come si può osservare dalla minima percentuale di casi che attualmente risultano con categoria di esposizione non determinata. Tossicodipendenza e.v. 71% ND 5% Contatti sessuali Pediatrici 1% Fattori coagulazione/ trasfusionale 1% 16

FIGURA 10 - INCIDENZA DEI CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI IN RAPPORTO AI FATTORI DI RISCHIO O ALLA CATEGORIA DI ESPOSIZIONE, AL 31/12/2004 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Contatti sessuali Fattori coagulazione/ trasfusionale Pediatrici Tossico-dipendenza e.v. ND Facendo riferimento alle due categorie di esposizione maggiormente rappresentate, vale a dire contatti sessuali e tossicodipendenza, nella figura 11 sono riportati i casi notificati suddivisi per sesso e per anno di segnalazione. Per quanto riguarda la tossicodipendenza, l andamento nei maschi e nelle femmine è sovrapponibile pur con il diverso rapporto di casi nei due sessi, come già precedentemente accennato. A proposito dei casi di AIDS da contatti sessuali, si può invece notare come la distanza tra le due curve si sia notevolmente ridotta intorno alla fine degli anni 90, ad indicare un aumento di infezioni acquisite in tal modo soprattutto tra le donne. 17

FIGURA 11 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI IN RAPPORTO AI DUE FATTORI DI RISCHIO MAGGIORMENTE INCIDENTI, SUDDIVISI PER SESSO, AL 31/12/2004 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Anni Cont_Sex_F Cont_Sex_M Tossicodip_F Tossicodip_M Sempre a proposito della trasmissione sessuale, in tabella 10 è riportata in dettaglio la tipologia del partner dei 603 casi di AIDS notificati dal 1985, suddivisi in base al sesso. Come si può osservare, tra le donne, oltre la metà dei casi, ha dichiarato di avere un partner tossicodipendente, mentre tra i maschi la frequenza maggiore si è osservata per partner omosessuale e bisessuale. TABELLA 10 - CASI DI AIDS IN RESIDENTI LIGURI: DISTRIBUZIONE DEI CASI A TRASMISSIONE ETEROSESSUALE PER SESSO E PER CATEGORIA DI RISCHIO DEL PARTNER ( AL 31/12/2004) Femmine Maschi Totale N. % N. % N Partner tossicodipendente 96 52,5 41 9,8 137 Partner non determinato 72 39,3 85 20,2 157 da/a prostituzione 3 1,6 59 14,0 62 Partner di zone endemiche 6 3,3 16 3,8 22 Partner bisex 4 2,2 87 20,7 91 Partner omosessuale 0 0,0 132 31,4 132 Partner trasfuso/emofilico 2 1,1 0 0,0 2 Totale 183 420 603 18

Per quanto concerne i casi pediatrici [Tabella 11] i dati rimangono del tutto sovrapponibili a quelli riportati nel bollettino dell anno 2003, non essendo in quest ultimo anno pervenuta alcuna segnalazione. Nella tabella si può osservare come 17 dei 30 casi avessero come fattore di rischio la tossicodipendenza della madre. TABELLA 11 - CASI DI AIDS PEDIATRICO IN RESIDENTI LIGURI: DISTRIBUZIONE TIPO DI TRASMISSIONE E SESSO (AL 31/12/2004 Categoria di rischio Maschi Femmine Totale Madre tossicodipendente 8 9 17 Partner della madre a rischio 5 3 8 Rischio materno non determinato 3 2 5 Totale 16 14 30 19

Sistema informativo delle nuove diagnosi da HIV Premessa La sorveglianza dell infezione da HIV costituisce oggi uno strumento fondamentale per il monitoraggio dell epidemia da HIV in Europa, avendo progressivamente sostituito la sorveglianza dell AIDS che, con l introduzione nel 1996 delle terapie antiretrovirali di provata efficacia, non è più in grado di riflettere l andamento reale dell infezione. Numerosi Enti quali l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l'unaids (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) hanno a più riprese raccomandato l istituzione di sistemi di sorveglianza nazionali per le infezioni da HIV in Europa allo scopo di fornire informazioni aggiornate sulla loro diffusione. Questa raccomandazione è divenuta un obiettivo primario dal 2004, anno di costituzione dell European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), che ha come missione il controllo e la prevenzione delle malattie infettive in Europa. I sistemi di sorveglianza dell infezione da HIV consentono di superare le difficoltà interpretative sugli andamenti dell AIDS derivanti da diverse definizioni di caso di AIDS presenti in varie aree geografiche, alcune basate unicamente su criteri clinici minimi, altre su criteri clinici dettagliati, altre ancora su criteri clinici ed immunologici. Recentemente l OMS ha sottolineato come, con l introduzione delle terapie antiretrovirali, l infezione da HIV sia divenuta a tutti gli effetti una malattia cronica, che necessita di sistemi di sorveglianza adeguati a monitorare sia la fase iniziale asintomatica che gli stadi successivi di malattia. Per quanto riguarda l Italia, i cambiamenti epidemiologici sono risultati evidenti a partire dal 1996, quando per la prima volta si è verificata una diminuzione dei nuovi casi di AIDS (-12%) e dei decessi correlati all AIDS (-10%) rispetto al 1995. Tale decremento è attribuibile alla modificazione della storia naturale dell infezione, grazie alle nuove terapie, piuttosto che ad una diminuzione delle infezioni da HIV. In 3 regioni italiane, Lazio, Friuli-Venezia Giulia e Veneto, sistemi di sorveglianza delle infezioni da HIV sono stati allestiti negli anni passati, fornendo a livello locale, risultati di grande interesse nel monitoraggio dell epidemia. Partendo da queste premesse, la Regione Liguria, recepite le raccomandazioni delle organizzazioni internazionali (OMS, UNAIDS, UE, ECDC) e come indicato nel Piano Sanitario Nazionale, con l obiettivo primario di ridurre l incidenza della mortalità e delle conseguenze negative delle infezioni da HIV e delle altre malattie a trasmissione sessuale, con Delibera Regionale N.129 del 23/02/2004, ha istituito un proprio sistema di sorveglianza delle nuove infezioni di HIV. Tale sistema che prevede la partecipazione attiva di diverse strutture sanitarie operanti sul territorio ligure, è descritto in modo dettagliato nell Appendice 2 che costituisce parte integrante del presente Bollettino. Le nuove diagnosi di infezione da HIV: risultati al 31/12/2004 Come precedentemente accennato, uno degli obiettivi del presente progetto è quello di disporre delle segnalazioni di nuove diagnosi da HIV dal 2001, al fine di elaborare in modo più esaustivo il trend epidemiologico 20

di questa infezione in Liguria. Tuttavia, i dati riferiti agli anni 2003 e 2004 si possono considerare come definitivi, mentre quelli relativi agli anni precedenti sono suscettibili di successive integrazioni e modifiche in quanto alcuni Centri clinici si sono riservati di fornire ulteriori dati entro la fine del 2005. In primo luogo si evidenzia come le segnalazioni pervenute al DISSAL interessassero nella quasi totalità soggetti residenti in Liguria; infatti i casi extra-regione costituivano il 9,8% del totale. In Figura 1 è riportata la distribuzione per classe d età delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria; si può osservare un decremento dei casi nella fascia 25-34 anni, che nel 2002 costituiva circa il 45% delle notifiche, nel 2003 il dato era intorno al 33%, mentre nel 2004 si è attestato sul 26%. Un trend analogo si è osservato nella classe 45-54 anni negli ultimi 2 anni di osservazione. Per contro, nei soggetti di età 35-44 anni le nuove diagnosi appaiono in aumento, essendo passate dal 25% del 2002 al 35% nel 2004. Per quanto concerne le rimanenti 3 fasce d età, nell anno 2004 si è osservato un incremento rispetto al 2003. A questo proposito è degno di nota che, per la prima volta nel 2004, sono state poste nuove diagnosi di infezione da HIV in soggetti tra 0-14 anni. In particolare, si tratta di 4 casi nati da madri sieropositive di cui 1 tossicodipendente e 3 eterosessuali, che hanno dichiarato rapporti con partner sieropositivi; 3 casi risiedevano in Liguria, (2 a Genova ed 1 a La Spezia) mentre il rimanente proveniva dalla provincia di Pistoia. E inoltre da sottolineare come nella classe di età 15-24 anni i casi notificati nel 2003 costituissero circa il 3% del totale, mentre nell ultimo anno considerato sono passati all 8%. Si vuole infine evidenziare come l età al momento di segnalazione del caso di infezione sia progressivamente aumentata nel tempo. Si è, infatti, passati da un età mediana di 35 anni nel 2001 a 38 anni nel 2004. 21

Fig.1 - Distribuzione (%) delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria per classi d'età 50 45 40 35 30 25 20 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55 15 10 5 0 2001 2002 2003 2004 Anni Per quanto riguarda il sesso, si può notare (Fig. 2) come le nuove diagnosi abbiano riguardato nel 29,1% dei casi soggetti di sesso femminile, nel biennio 2003-04; è tuttavia evidente come si sia verificato un notevole incremento, essendo la percentuale passata dal 23,3% al 30,7% nei due anni considerati. Negli anni 2001 e 2002 i risultati, sebbene non definitivi, indicano come le femmine rappresentino circa il 30% dei soggetti in cui è stata posta nuova diagnosi di infezione da HIV (dati non mostrati). 22

Fig.2 - Distribuzione (%) per sesso delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria negli anni 2003-04 80,0% 60,0% % 40,0% 20,0% F M 0,0% M 2003 2004 Totale F 2003 2004 Totale F 23,3% 30,7% 29,1% M 76,7% 69,3% 70,9% 23

A proposito delle province di residenza, in Figura 3 si può osservare come la maggior parte dei casi riguardi Genova con il 69% nel 2003 ed il 62% rispettivamente nel 2004; seguono La Spezia e Savona con frequenze del 10% nei due anni considerati, mentre ad Imperia, si è passati dal 3% del 2003 all 8% del 2004. Infine, sul totale dei casi notificati, quelli fuori regione rappresentano un quota del 9% e 10% rispettivamente nel biennio. Fig. 3 Distribuzione (%) per provincia di residenza delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria durante il 2003 e il 2004. 2003 Genova 69% Imperia 3% La Spezia 11% Savona 8% Fuori Regione 9% 2004 Genova 62% Imperia 8% La Spezia 10% Savona 10% Fuori Regione 10% 24

In Figura 4 le nuove diagnosi sono suddivise per nazionalità e sesso; si può notare che sia nel 2003 che nel 2004 gli italiani costituiscono circa il 70% del totale, mentre si sono osservate delle differenze tra i soggetti di altre nazionalità. In particolare tra le femmine non italiane, nel 2003 le nuove diagnosi hanno prevalentemente interessato soggetti provenienti dall Asia e nel 2004 donne nate in America del Sud ed in Africa centrale. Tra i soggetti di sesso maschile risultano prevalenti tra gli stranieri quelli di nazionalità africana nel 2003, mentre nel 2004 la percentuale degli individui nati in Africa è pressoché sovrapponibili a quella dei soggetti provenienti dall America del Sud. Fig. 4 Distribuzione (%) per nazionalità e sesso delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria durante il 2003 e il 2004. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% ND Asia America Merid. America Centr. Africa Merid. Africa Centr. Africa Sett. Europa Italia 20% 10% 0% F M Totale 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% ND Asia America Merid. America Centr. Africa Merid. Africa Centr. Africa Sett. Europa Italia 20% 10% 0% F M Totale Per quanto concerne la categoria di esposizione, i risultati ottenuti sono riportati in figura 5. 25

Nei soggetti di sesso femminile, in entrambi gli anni considerati, la trasmissione eterosessuale costituisce oltre il 70% delle nuove diagnosi, seguita dalla tossicodipendenza con valori intorno al 10%; nel 2004, circa il 10% dei casi notificati ha riguardato prostitute. Anche negli individui di sesso maschile la principale categoria d esposizione, negli anni 2003 e 2004, è stata quella eterossessuale con valori intorno al 50% del totale, seguita dal 30% circa nei tossicodipendenti per via endovenosa (IVDU) nel 2003, mentre nel 2004 gli omo/bisessuali maschi costituiscono circa il 25% e gli IVDU si attestano intorno al 15%. Fig. 5 Distribuzione (%) per categoria di esposizione e sesso delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria durante il 2003 e il 2004. 100% 80% 60% 40% ND/Altro Politrasfuso Prostituta Tossicodip. Omo-bisex Eterosex 20% 0% F M Totale 100% 80% 60% 40% ND/Altro Politrasfuso Prostituta Tossicodip. Omo-bisex Eterosex 20% 0% F M Totale 26

Considerando la modalità di acquisizione per via eterosessuale, dai dati raccolti si evince come, in entrambi i sessi, sia nel 2003 che nel 2004 oltre il 60% dei casi di nuova diagnosi dichiarino di non conoscere lo stato del/i partner nei confronti dell infezione da HIV (fig.6, 7). Tra i soggetti di sesso femminile il rapporto sessuale con individui noti come HIV positivi è stato dichiarato nel 17% dei casi notificati nel 2003 e nel 52% di quelli registrati nel 2004; nei maschi questa modalità di acquisizione dell infezione risulta presente nell 11% e nel 12% dei casi segnalati rispettivamente nel 2003 e nel 2004. Inoltre è degno di nota come tra i maschi quelli originari di zona endemica o che hanno dichiarato rapporti sessuali con soggetti provenienti da zona endemica costituiscano circa il 21% e il 27% dei casi nel 2003 e nel 2004; analogamente, tra le donne, tali valori sono intorno al 10% in entrambi gli anni. Fig. 6 Distribuzione (%) per esposizione eterosessuale e sesso delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria durante il 2003. Esposizione eterosessuale: modalità di acquisizione nelle femmine rapp. sess. con HIV + 17% rapp. sess. con sogg. di zona endemica 0% originario zona endemica 11% partner non determ. 72% 27

Esposizione eterosessuale: modalità di acquisizione nei maschi rapp. sess. con HIV + 11% rapp. sess. con sogg. di zona endemica 5% originario zona endemica 16% partner non determ. 68% Fig 7 Distribuzione (%) per esposizione eterosessuale e sesso delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria durante il 2004. Esposizione eterosessuale: modalità di acquisizione nelle femmine rapp. sess. con sogg. di zona endemica 6% rapp.sess. con maschio bisex 0% originario zona endemica 3% rapp. sess. con HIV + 52% partner non determ. 28

Esposizione eterosessuale: modalità di acquisizione nei maschi rapp. sess. con sogg. di zona endemica 10% rapp.sess. con maschio bisex originario zona endemica 17% rapp. sess. con HIV + 12% partner non determ. 59% Un ulteriore dato raccolto dai centri clinici liguri circa le nuove diagnosi di HIV pervenute alla loro osservazione, riguardava lo stadio clinico. Come sistema di classificazione si è utilizzato quello proposto dai Centers for Disease Control and Prevention, USA, che viene sinteticamente riportato nella figura 8. Fig. 8 Sistema di classificazione dell infezione da HIV. I casi di nuova diagnosi da HIV, notificati negli anni 2003 e 2004, suddivisi in base al sesso ed allo stadio clinico sono indicati nella figura 9. Si può osservare come i soggetti presentatisi con AIDS conclamato rappresentano il 15,8% del totale nel 2003 ed il 24,8% nel 2004. I pazienti con nuova diagnosi da HIV classificati in stadio B sono risultati globalmente il 20,1% ed il 15,6% nel biennio valutato, mentre quelli asintomatici (stadio A) sono stati il 59,7 nel 2003 e il 65,2 nel 2004. 29

Risulta tuttavia evidente, osservando la figura 9, una diversa distribuzione nei due sessi; infatti, le donne classificate in stadio A sono state l 86,9% vs. il 56,9% nei maschi nel 2003 ed il 70% vs. 55,1 nel 2004. Analogamente, per lo stadio B, i soggetti di sesso femminile sono risultati l 8,6% ed il 10% nei due anni, mentre quelli di sesso maschile erano il 23,6% ed 18% rispettivamente nel 2003 e 2004. Infine, per quanto riguarda lo stadio C, il valore è stato nelle femmine pari al 4,3% nel primo anno considerato e intorno al 20% nel 2004; nei soggetti di sesso maschile la percentuale stimata nei due anni è stata rispettivamente di 19,5% e 27%. Fig. 9 Distribuzione (%) per stadio clinico e sesso delle nuove diagnosi da HIV notificate in Liguria durante il 2003 e il 2004. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% C3 C2 B3 B2 B1 A3 A2 A1 30% 20% 10% 0% F M Totale 30

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% C3 C2 B3 B2 B1 A3 A2 A1 30% 20% 10% 0% F M Totale 31

Considerazioni Conclusive Il presente report conferma il costante decremento dei casi di AIDS iniziato nel 1995 quando si era raggiunto il picco epidemico con un incidenza di 16,9/100.000 abitanti; nel 2004 si è osservata una morbosità del 3,6/100.000 abitanti, simile a quella verificatasi negli anni 1986-87 quando era stata resa obbligatoria la notifica dei casi di AIDS ed era stata formalizzata la sorveglianza della sindrome attraverso l istituzione del Registro Nazionale AIDS. I dati dell ultimo anno confermano il trend iniziato alla fine degli anni 90 quando i casi di AIDS che riconoscevano come principale esposizione al rischio i contatti sessuali cominciavano a diventare numericamente sovrapponibili a quelli dove il maggior fattore di rischio era costituito dalla tossicodipendenza e.v.; nel 2004, così come era già avvenuto nel 2001, l esposizione eterosessuale ha provocato un numero maggiore di casi rispetto alla tossicodipendenza (31 vs 27); detti casi rappresentano oltre il 50% di quelli notificati nell ultimo anno. E inoltre degno di nota come tra i casi di AIDS notificati in Liguria siano pressoché scomparsi quelli che riconoscono come categoria di esposizione emoderivati/trasfusioni o la trasmissione verticale da madre sieropositiva al neonato. Quanto sinteticamente finora riportato consente, indirettamente, di affermare che vi è stato un cambiamento nell epidemiologia dell HIV. Inoltre, così come già sottolineato, l introduzione di terapie antiretrovirali efficaci nel ritardare l evoluzione verso l AIDS e quindi nel ridurre in modo significativo l incidenza dei casi di sindrome conclamata, rende questo tipo di sorveglianza insufficiente per monitorare l andamento dell infezione. Appare quindi evidente come l istituzione di un sistema di monitoraggio delle nuove diagnosi da HIV da parte della Regione Liguria (D.R. 129/2004) costituisca un indispensabile ausilio per fornire, in modo tempestivo, informazioni più accurate sulla diffusione del virus, soprattutto nelle fasi più precoci, essendo noto come l AIDS rappresenti la fase finale, considerata la storia naturale dell infezione provocata dall HIV. I dati relativi alle nuove diagnosi da HIV, opportunamente elaborati ed analizzati, sono stati presentati per la prima volta in questo bollettino. Attualmente sono disponibili quelli definitivi per gli anni 2003 e 2004. I risultati presentati consentono, comunque, di trarre alcune importanti indicazioni sulla circolazione dell HIV nella popolazione ligure. In primo luogo bisogna sottolineare come le fasce d età maggiormente interessate al momento della nuova diagnosi siano quelle 35-44 anni e 25-34 anni che, nel 2003 e 2004, hanno rappresentato oltre il 60% dei casi totali, sebbene il trend risulti in aumento soprattutto nei soggetti 35-44enni, essendosi evidenziato un incremento dei casi intorno al 10% rispetto al 2002 (35% vs 25%) Inoltre è degno di nota come il contagio da HIV interessi sempre di più i soggetti di sesso femminile, basti pensare che nel 2003 le nuove diagnosi riguardavano circa 1 donna ogni 5 uomini, mentre nel 2004 detto rapporto è diventato circa 1:3. Questo dato è ulteriormente avvalorato quando si va a considerare la categoria di esposizione, dove appare chiaramente che la trasmissione eterosessuale nelle donne è presente in oltre il 70% delle nuove diagnosi, poste nel 2003 e 2004 presso i Centri Clinici Liguri. 32

Il contagio per via sessuale è comunque diventato preponderante anche nei soggetti di sesso maschile costituendo il 50% del totale delle nuove diagnosi in entrambi gli anni considerati. Il sistema informativo attivato nel 2004 ha inoltre consentito di evidenziare come la maggior parte delle notifiche riguardi soggetti di nazionalità italiana, sebbene in entrambi gli anni circa il 30% di nuove diagnosi abbia interessato individui stranieri generalmente residenti nella nostra Regione. Nel 2004 prevalgono soggetti originari dell America del Sud e dell Africa Centrale. Un ulteriore spunto di riflessione deriva dallo stadio clinico al momento della nuova diagnosi; infatti, se è positivo constatare che la maggior parte dei soggetti giunga per la prima volta all osservazione dei Centri Clinici quando è ancora asintomatico, bisogna tuttavia evidenziare che, mediamente nei due anni considerati, circa il 20% di questi casi si presenta in stadio clinico di AIDS. Infatti, tenendo conto che di solito dal momento del contagio occorrono circa 8-10 anni per sviluppare la sindrome conclamata, si può ipotizzare che questi soggetti si siano infettati molti anni prima. Detti soggetti, in cui la diagnosi di infezione da HIV avviene tardivamente, spesso coincidente con le patologie opportunistiche, rappresentano un serbatoio nella trasmissione dell infezione, senza essere a conoscenza del loro stato di sieropositività. In conclusione si può affermare che si è passati da un epidemia prevalentemente diffusa tra giovani ad un altra in cui prevalgono le infezioni nelle persone più adulte; il modello di diffusione è cambiato essendo diminuite le nuove diagnosi di infezione tra i tossicodipendenti ed essendo contemporaneamente aumentate quelle a trasmissione sessuale. I dati forniscono importanti indicazioni sui gruppi di popolazione a maggior rischio e consentono di mirare al meglio gli interventi preventivi. In altre parole, appare evidente come il monitoraggio delle nuove diagnosi di infezione da HIV costituisca uno strumento più accurato per verificare le modificazioni in atto nell epidemia e per fornire indicazioni circa gli interventi di prevenzione primaria e secondaria da intraprendere. 33

Appendice 1 Obiettivi Obiettivi del Sistema di Sorveglianza clinico-epidemiologica in Liguria sono: valutare l incidenza e l andamento temporale e geografico delle nuove diagnosi di HIVpositività; stimare la prevalenza dell'infezione da HIV (vale a dire il numero delle persone vive infette); monitorare l'andamento nel tempo della prevalenza dell infezione da HIV; studiare le caratteristiche socio-demografiche, epidemiologiche e cliniche dei soggetti infettati di recente; analizzare e monitorare le caratteristiche dei soggetti che si sottopongono al test; fornire elementi per la programmazione degli interventi di sanità pubblica. Materiali e Metodi Il Sistema di Sorveglianza adotta la seguente definizione di caso: tutti i soggetti con una nuova diagnosi di infezione da HIV, afferiti nel periodo considerato ad uno dei 9 Centri clinici ubicati sul territorio ligure, che forniscono attività assistenziale ai soggetti affetti da HIV. In accordo con l art. 5, comma 2, della legge 5 giugno 1990 in materia di privacy, è stato allestito presso il DISSAL un database per consentire l archiviazione, in modo criptato, dei dati raccolti dai suddetti Centri clinici che devono raccogliere e fornire, mediante sistema informatizzato, le nuove diagnosi da HIV a partire dal 2004. Al fine di poter elaborare il trend epidemiologico negli anni precedenti, è stato chiesto di procedere, laddove è possibile, alla ricostruzione storica dei casi di nuove diagnosi di HIV dal 2001. Ciascun Centro clinico ha ricevuto una client stand alone del programma, accessibile dal Responsabile del Centro, mediante login e password personalizzata. I dati raccolti da ciascun Centro vengono trasmessi al Dipartimento di Scienze della Salute Sez. di Igiene e Medicina Preventiva, previa codifica dei dati, dove sono validati, analizzati ed elaborati al fine di produrre un report da includere nel Bollettino Sorveglianza epidemiologica dei casi di AIDS e Sistema Informativo delle nuove diagnosi di HIV in Liguria. Detto Bollettino, redatto annualmente, sarà diffuso dalla Regione Liguria ai Centri segnalatori e ai soggetti interessati quali, Ministero della Salute, Regioni e Province Autonome, Società Scientifiche, Ordini dei Medici, Aziende Sanitarie, ONLUS del settore, etc. La Regione, secondo quanto previsto dal flusso delle segnalazioni (vedi Fig. 1), provvederà, inoltre, ad inviare i dati in forma aggregata, all Istituto Superiore di Sanità, secondo una modulistica fornita ad hoc, dove costituiranno parte del Rapporto Annuale Nazionale. 34

Ritornando alle nuove diagnosi di HIV, il Responsabile del Centro provvederà alla compilazione dei dati necessari. Poiché la rilevazione statistica dei casi deve essere comunque effettuata con modalità che non consentano l identificazione della persona, si è stabilito di utilizzare la seguente codifica: I e III lettera cognome + I e III lettera nome + stringa alfanumerica data di nascita + sesso Gli altri dati raccolti consistono in: età, provincia di nascita, provincia di residenza, ASL di residenza, nazionalità, esposizione al rischio, data prima positività, valore assoluto CD4, rapporto CD4/CD8, carica virale, stadio clinico, motivi del test, data ultimo test negativo, decesso e data decesso. Per agevolare l inserimento dei record, alcuni campi sono stati precodificati mediante l utilizzo di liste di valori (fig. 2, 3). 35

Fig. 2 Fig. 3 I dati raccolti da ciascun Centro saranno inviati semestralmente al DISSAL e conterranno tutti i dati utili ad esclusione dei dati sensibili, ovvero solo il codice identificativo del soggetto. (fig.4) 36

Fig. 4 Esempio di codifica dei record trasmessi al Centro. 37