Screening del Cancro Colon Rettale (CCR) in Asl 5 Spezzino Gli screening oncologici Per la prevenzione dei tumori caratterizzati da lento accrescimento in Italia viene promossa la pratica dello screening (cioè un esame setaccio rivolto a intere popolazioni o a larghi strati delle stesse). Con lo screening oncologico si intende quindi svelare in persone inconsapevoli l esistenza di una lesione tumorale fin dai suoi primissimi stadi, in modo da poter intervenire quanto prima con interventi di minimi invasità e impatto sui soggetti risultati positivi, cioè portatori di una patologia oncologica. Gli screening praticati in tutta Italia in base al Piano Nazionale della Prevenzione sono: - pap test per il carcinoma uterino - mammografia per carcinoma mammario - test di ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT o SOFT - Fecal Occult Blood Test o Test per Sangue Occulto Fecale) per il cancro o tumore del colon retto (CCR). Nel CCR l asportazione dei polipi ai primi stadi tramite colonscopia permette ad esempio in molti casi di evitare cure chemioterapiche o interventi di resezione anche di metastasi, che si rendono necessari in tempi successivi dello sviluppo tumorale. La presenza di polipi o lesioni cancerose viene svelata dalla presenza di sangue nelle feci, sangue che viene definito occulto perchè non visibile anche se rilevabile con un test laboratoristico affidabile ed economico. Il test FOB/SOF è molto accurato e viene usato a livello mondiale per questo screening. E semplice ed indolore nella sua esecuzione, in quanto è necessario solamente intingere in alcune parti del campione di feci raccolto l asticella della provetta, in modo che vi rimanga aderente una piccola quantità di feci (è importante non eccedere per non compromettere l invio postale e l esecuzione del test in laboratorio). Il laboratorio analizza la presenza (test positivo) o l assenza (test negativo) di sangue nelle feci.
Dati epidemiologici del CCR In base al rapporto 2009 dell AIRTUM (Associazione Italiana dei Registri dei Tumori), che riprende dati dell Istituto Superiore di Sanità, per l Italia: - il CCR è al secondo posto per entrambi i sessi nelle cause di morte oncologiche ; - la mortalità specifica per CCR nel 2006 è stata di 9.752 decessi per gli uomini e 8.315 per le donne (totale 18.067 decessi); - nel 2010 si attendono statisticamente 29.283 nuovi casi di CCR negli uomini e 19.560 nelle donne (circa 180 casi attesi in totale nella popolazione della ASL 5, di cui circa 70 casi nelle donne e 110 negli uomini). Cos è il CCR Il tumore del colon-retto è dovuto alla proliferazione incontrollata delle cellule della mucosa che riveste questo tratto intestinale. La malattia, abbastanza rara prima dei 40 anni, è sempre più frequente a partire dai 60 anni, raggiunge il picco massimo verso gli 80 anni e colpisce in egual misura uomini e donne. Di diversa natura sono i fattori che ne causano la comparsa: - Fattori nutrizionali: molti studi dimostrano che una dieta ad alto contenuto di calorie, ricca di grassi animali e povera di fibre è associata a un aumento dei tumori intestinali; viceversa, diete ricche di fibre (cioè caratterizzate da un alto consumo di frutta e vegetali) sembrano avere un ruolo protettivo. - Fattori genetici: è possibile ereditare il rischio di ammalarsi di tumore del colon-retto se nella famiglia d'origine si sono manifestate alcune malattie che predispongono alla formazione di tumori intestinali. Tra queste sono da segnalare le poliposi adenomatose ereditarie (tra cui l'adenomatosi poliposa familiare o FAP, la sindrome di Gardner e quella di Turcot) e quella che viene chiamata carcinosi ereditaria del colon-retto su base non poliposica (detta anche HNPCC o sindrome di Lynch. Esiste anche certa predisposizione familiare: si stima infatti che il rischio di sviluppare un tumore del colon aumenti di 2 o 3 volte nei parenti di primo grado di una persona affetta da cancro o da polipi del grosso intestino - Fattori non ereditari: sono importanti l'età (l'incidenza è 10 volte superiore tra le persone di età compresa tra i 60 e i 64 anni rispetto a coloro che hanno 40-44 anni), le malattie infiammatorie croniche intestinali (tra le quali la rettocolite ulcerosa e il morbo di Crohn), una storia clinica passata di polipi del colon o di un pregresso tumore del colon-retto.
La maggior parte dei tumori del colon-retto deriva dalla trasformazione in senso maligno di polipi, ovvero di piccole escrescenze, di per sé benigne, dovute al proliferare delle cellule della mucosa intestinale. La trasformazione avviene di norma nell arco di 5-15 anni, dando così il tempo di intervenire efficacemente in caso di positività al test di ricerca del sangue occulto nelle feci. Non tutti i polipi, però, sono a rischio di malignità. Ve ne sono infatti tre diversi tipi: i cosiddetti polipi iperplastici (cioè caratterizzati da una mucosa a rapida proliferazione), amartomatosi (detti anche polipi giovanili e polipi di Peutz-Jeghers) e adenomatosi. Solo questi ultimi costituiscono lesioni precancerose che possono trasformarsi in un periodo di anni in neoplasia maligna. La probabilità che un polipo del colon si evolva verso una forma invasiva di cancro dipende dalla dimensione del polipo stesso: è minima (inferiore al 2 per cento) per dimensioni inferiori a 1,5 cm, intermedia (2-10 per cento) per dimensioni di 1,5-2,5 cm e significativa (10 per cento) per dimensioni maggiori di 2,5 cm. Una volta trasformatasi in tessuto canceroso, la mucosa intestinale può presentarsi con caratteristiche diverse a seconda dell'aspetto visibile al microscopio, e di conseguenza prendere un nome diverso: adenocarcinoma, adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma a cellule ad anello con castone, carcinoma (più raro). Strategie di prevenzione Il Piano Nazionale della Prevenzione propone come strategia di screening per il tumore del colonretto la ricerca del sangue occulto nelle feci nelle persone (maschi e femmine) di età compresa tra i 50 e 69 anni con frequenza biennale. Questa fascia di età è quella che, dai dati epidemiologici, è maggiormente colpita da questa patologia. Il sangue occulto deriva da micro sanguinamenti dei polipi intestinali, ma potrebbe essere dovuto anche da altre cause (es. presenza di emorroidi, ragadi, sangue mestruale), che generano false positività al test; si rendono così necessarie fasi successive di approfondimento (visita specialistica, colonscopia). Tale approccio è fortemente raccomandato per: - identificare in fase precoce le forme neoplastiche invasive, - rimuovere terapeuticamente i polipi adenomatosi, interrompendo la storia naturale della malattia in adenoma o cancro
- ridurre la mortalità nella coorte invitata. Regole di Prevenzione A proteggere dal CCR ci pensano le fibre alimentari, in particolare quelle che non vengono digerite, come la crusca. Ecco alcune semplici regole messe a punto dal National Cancer Institute statunitense per prevenire questo tipo di tumore: ridurre l'assunzione di grassi animali al 30 per cento delle calorie totali; consumare quotidianamente frutta e verdura; limitare l'alcol a un bicchiere di vino a pasto; dimagrire se si è obesi, evitare di ingrassare; aumentare l'apporto di fibre; limitare al massimo il consumo di cibi con conservanti (compreso il sale) o affumicati. Se una persona sa di essere a rischio elevato perché ha avuto parenti con questo tumore in uno o l altro dei rami familiari, è opportuno che adotti una dieta con pochi grassi e poca carne e ricca di fibre, vegetali e frutta. Modalità organizzative Dopo un periodo dedicato a curare l organizzazione interna del percorso dello screening, al fine di coordinare l azione tra i diversi dipartimenti e strutture, nella nostra ASL si è deciso di seguire la pratica dell invio postale esteso a tutti i passaggi, nell intento di favorire al massimo l adesione degli invitati, pratica che in altre esperienze nazionali e internazionali ha effettivamente dato risultati di adesione migliore rispetto all invito a ritirare i kit presso centri di distribuzione (farmacie, medici di famiglia, asl, ecc) e a consegnare le provette presso altrettanti centri di raccolta. L impegno personale dell invitato è così concentrato solamente nella raccolta del campione in una provetta che gli viene recapitata a casa; sempre da casa può comodamente imbustare la provetta e spedirla via postale direttamente al Laboratorio Analisi, senza oneri a suo carico. Non è quindi previsto nessun accesso personale a centri di distribuzione o di raccolta. Non occorre alcuna prescrizione da parte del Medico di Famiglia. A domicilio perviene il kit di screening composto da: - invito - provetta - busta preaffrancata di ritorno - dichiarazione di adesione - fogli informativi - pieghevole regionale In caso di necessità di informazioni aggiuntive rispetto a quelle inviate via postale nel kit è operativo un Centro Screening, che richiama coloro che hanno lasciato un indirizzo telefonico nel messaggio automatico operativo al numero tel. 0187534295. Sempre a casa arriverà via postale il referto (sia negativo cioè assenza di sangue nelle feci - che positivo cioè presenza di sangue nelle feci). Sempre il Centro Screening proporrà in via telefonica dei percorsi di approfondimento diagnostico gratuito (visita specialistica e colonscopia) ai soggetti che sono risultati positivi. Essi saranno rintracciabili in via telefonica al numero indicato nel foglio dati che viene restituito insieme alla provetta.
Dati aziendali La regolare conduzione di screening CCR permette la riduzione del 16% di mortalità specifica per CCR (Cochrane) rispetto alla non conduzione di screening. In pratica sono evitabili circa 9 decessi specifici per CCR ogni 10.000 soggetti aderenti allo screening, condotto su base decennale. La popolazione invitata in 2 anni, sarà di circa 60.000 persone nella fascia di età 50-69 anni, residenti in ASL 5. Per il primo periodo di attività 2009, sono previsti 15.000 inviti, rivolti alle fasce di età più alte (quindi a partire dai 69 anni) per tutto il territorio ASL; seguiranno per il 2010 altri 30.000 inviti e nel 2011 i rimanenti 15.000 inviti, che concluderanno il primo biennio. Ci si attende una adesione all invio di provette del 50% degli invitati (quindi circa 30.000 screenati su 60.000 invitati nel biennio); secondo dati scientifici di questi il 5% circa potrebbe essere positivo (circa 1500 soggetti nel biennio), al cui interno dovrebbe aderire al test di approfondimento (la colonscopia) almeno l 80% (cioè circa 1200 soggetti). Su proiezione annuale ed in base ai dati italiani del 2007, i 600 aderenti alla colonscopia potrebbero risultare positivi per carcinoma nel 6% (36 casi) e per adenoma nel 25% (125 casi), che potrebbero così essere trattati precocemente.