Lezione di Odontoiatria Giovedì 14 /11/02 ore13.30-15.30 GESTIONE ODONTOSTOMATOLOGICA DEL PAZIENTE LEUCEMICO PEDIATRICO Nel corso della lezione verrà presentato uno schema riassuntivo della patologia leucemica dal momento della diagnosi; si prenderanno in esame i casi di pazienti pediatrici, sopravvissuti e trattati con trapianto di midollo osseo. Quando si fa diagnosi di leucemia, si devono mettere in atto tutta una serie di procedure: si va dalla terapia del dolore, alla chemioterapia della patologia leucemica, che consta di una fase di induzione (con lo scopo di abbassare i blasti in circolo) e una fase di consolidamento (ripetizione della stessa terapia, per mantenere la ritrovata qualità sierologica); si può fare anche della radioterapia, in particolare, la si fa, non tanto quando ci sono delle recidive, ma quando ci si trova in presenza di ricadute. Durante il primo attacco chemioterapico, infatti, il paziente può dare segni di miglioramento a livello sierologico, ma poi manifestare improvvisamente una tendenza al ritorno alla patologia e questo si ripercuote a livello del SNC e soprattutto a livello midollare. La radioterapia a livello craniale può causare xerostomia e algie facciali. Si arriva ad un certo punto alla remissione, ossia si ottengono valori sierologici di data comprovabilità. La chemioterapia ha indotto una diminuzione della produzione di blasti, ma non discrimina tra blasti e non blasti e la conseguenza che si viene a creare è quella di aplasia midollare indotta, con tutte le relative conseguenze. Essendo il midollo pancitopenico può andare incontro a trapianto del midollo osseo. Il soggetto anche dopo 5 anni dal periodo di remissione può andare incontro a recidiva. 1/3 delle patologie oncologiche nel bambino sono leucemie. In questo contesto l odontoiatra è importante per la diagnosi di leucemia: ha quindi ruolo diagnostico, ma anche di prevenzione, terapeutico, di supporto. a) Ruolo diagnostico (primitivo o di recidiva) Il paziente va a fare la visita dall odontostomatologo, che trova segni, non gravi, ma indicativi: ad Es. sanguinamento gengivale all età di 5 anni, in cui non ci sono importanti accumuli di placca, è presuntivo di patologia ematologica, molto spesso è un indizio di leucemia; in altri casi il paziente, sopravvissuto mostra segni tipici di recidiva. b) Ruolo preventivo Il ruolo preventivo si esplicita durante tutto il decorso clinico: durante la terapia del dolore, la chemioterapia, la radioterapia, il trapianto di midollo osseo. c) Ruolo terapeutico Il ruolo terapeutico si può esplicare solo in determinati momenti: prima della terapia leucemica si può fare della terapia odontoiatrica, per preparare il paziente a non avere quei fenomeni acuti a livello orale, legati al quadro di leucemia. Il ruolo terapeutico è importante anche durante il periodo della remissione, ossia in presenza di valori ematologici corretti. d) Ruolo di riabilitazione Il ruolo di riabilitazione e supporto riguarda i pazienti sopravvissuti, per far fronte a tutti quelli che sono gli effetti di una terapia leucemica. Ruolo diagnostico Il 38% dei pazienti leucemici riferisce una sintomatologia di tipo odontostomatologico. I segni sono osservabili nel 69% della popolazione affetta da leucemia. Al momento dell ospedalizzazione, a causa della terapia, l incidenza aumenta sino all 81%. 1
I segni, presuntivi di patologia leucemica, in qualche modo, devono far pensare ad una patologia di tipo sistemico. Le lesioni possono dividersi in: fi Primarie: c è una infiltrazione di blasti, cellule neoplastiche maligne proliferanti (nell immagine mostrata si notano zone biancastre a livello del tessuto gengivale, corrispondenti all infiltrazione, a cui si accompagna un notevole aumento del volume) fi Secondarie: sono in gran parte il risultato della progressiva tendenza alla mieloftisi (sostituzione midollare), che caratterizza il decorso della malattia, ossia l aplasia del midollo, la sostituzione del midollo con tessuto connettivo, la difficoltà del midollo a produrre cellule (si hanno, ad esempio, manifestazioni orali di anemia, diatesi emorragica, aumentata suscettibilità alle infezioni..) fi Terziarie: sono quelle indotte da terapia antileucemica (ad Es. modificazioni displasiche) Le lesioni orali possono rappresentare il primo segno della malattia, fornendo un notevole contributo alla diagnosi di leucemia, anche se la diagnosi di certezza richiede l esame istologico del midollo osseo. L intervento dell odontoiatra contribuisce a ridurre la morbilità e la mortalità. Dopo la remissione il giovane paziente necessita di un continuo monitoraggio del cavo orale a causa degli effetti ritardati della malattia e della terapia. Segni e sintomi clinici generalizzati Il paziente presenta: anemia, astenia, anoressia, linfoadenopatia, splenomegalia, alterazioni leucocitarie, trombocitopenia... Segni e sintomi a livello del cavo orale - necrosi delle mucose da trombosi capillare - lesioni cutanee da infezioni - lesioni dentali - diatesi infettiva - tendenza al sanguinamento in assenza di altre cause - ipertrofia gengivale: è una maniera anatomopatologicamente scorretta per indicare un quadro clinico abbastanza chiaro, ossia l aumento di volume gengivale, in realtà si tratta di ipertrofia ma anche di iperplasia - dolore muscolo scheletrico - paralisi dell ipoglosso - neuropatia del trigemino (idiopatica, a causa non nota) - tumefazione delle ghiandole salivari (risentono del fenomeno infettivo) - parestesia/dolore all occlusione - open bite anteriore (non si sa perché) Dal punto di vista radiografico - Si notano delle rarefazioni dell osso, delle radiotrasparenze - Lesioni litiche e sclerotiche dell osso - Sollevamento periostale: una sorta di gap tra la struttura ossea e il periostio - Dislocazione dentale patologica - Frattura patologica - Distruzione della cresta alveolare - Allargamento dello spazio parodontale - Scomparsa della lamina dura - Scomparsa del canale mandibolare: è una situazione caratteristica dei pazienti, non soltanto leucemici, ma anche oncologici in generale. 2
Alcune immagini Immagine che illustra un caso di gengivite ulceronecrotica; è possibile che insorga anche in un paziente sano- non malato oncologico-, si presenta con: Arrossamento Alitosi estrema Dolore generalizzato a tutta la bocca, non indifferente, quasi simile al dolore del mal di denti vero e proprio Nel paziente leucemico è un fenomeno legato alla gravissima depressione immunitaria, che lo rende estremamente suscettibile ad infezioni (le spirochete sono i batteri che + spesso causano questi fenomeni). Immagine nella quale si vede un caso di malattia parodontale grave, a cui va incontro un paziente leucemico, corredata da immagine radiografica, che dimostra come il livello della cresta alveolare, l osso, si è modificato; se il quadro non è causato da uno spazzolamento incongruo o assente, deve essere preso assolutamente come un campanello d allarme! Il prof. racconta di una ragazza, piuttosto giovane, di circa 25, anni buonissima spazzolatrice, che ad un controllo mostrava, sia radiograficamente, che clinicamente, nelle zone posteriori, malattia parodontale. L odontostomatologo ha richiesto esami + approfonditi e la ragazza è risultata essere affetta da leucemia. L odontoiatra è lo specialista che vede + pazienti al giorno e che può operare una sorta di screening. Immagine che mostra un aumento di volume gengivale e cellule leucemiche a livello del palato; si è parlato di epulide, che è una maniera clinica, non tanto precisa, per indicare un fenomeno di infiammazione, con aumento della gengiva. Ci sono poi 2 sindromi, alle quali vanno incontro questi pazienti: 1) Numb chin sindrome( NCCS) si presenta con: parestesia o ipoestesia del nervo mentoniero, che va a innervare tutta la zona dell arcata inferiore, del labbro, l angolo della bocca e parte della guancia dolore in corrispondenza del forame mentoniero parestesia e dolore all occlusione e alla percussione, diminuzione o scomparsa della sensibilità dentinale, mobilità dentale open bite anteriore, probabilmente, causato dall estrusione bilaterale dei molari evidenze radiografiche di scomparsa del canale mandibolare, distruzione della cresta alveolare, allargamento dello spazio parodontale e assottigliamento o perdita della lamina dura. I sintomi non riguardano solo i pazienti leucemici, ma tutti i pazienti oncologici (viene mostrata l immagine di un infiltrazione di cellule neoplastiche in paziente malato di carcinoma prostatico). Alla remissione della malattia corrisponde una remissione dei segni. 2) Graft versus host disease (GVHD) Grave complicanza, che si presenta nel 45% dei casi trattati con trapianto di midollo osseo Ha base autoimmunitaria Si ha innanzi tutto un fenomeno acuto e un fenomeno cronico Colpisce cute (viene proiettata l immagine del palmo delle mani di un paziente, estremamente arrossate), ossa, mucose, intestino, fegato, congiuntiva, ghiandole esocrine, sierose Può causare morte del paziente per: fi Insufficienza degli organi interessati fi Sovrapposizione di gravi infezioni q La cavità orale è interessata nell 80% dei casi di manifestazione di GVHD. Manifestazioni orali: Infezioni alle mucose 3
Lesioni lichenoidi (perché la biopsia non mostra il lichen, di solito si manifesta a livello delle mucose non corneificate) delle mucose Granulomi piogenici (danno quadri infiammatori, molto simili all epulide, sostenuti da causa batterica) Xerostomia Ritenzioni salivari, con formazioni di cisti salivari Lesioni ghiandolari con comportamenti simili a LES, Lichen Planus, S.di Sjögren La prevenzione di GVHD acuta si attua mediante l impiego di farmaci immunosoppressori (ciclosporina e/o metotrexato). Ruolo preventivo delle complicanze orali causate dalla patologia e dalla terapia I pazienti mostrano 2 tipologie di aumento gengivale: in una prima fase l aumento è determinato dalla malattia, in un secondo momento dalla terapia, che si va ad attuare. Alcuni farmaci (immunosoppressori, Ca++-antagonisti, antidepressivi) determinano patologie del parodonto, in particolare l aumento di volume. Il ruolo di prevenzione dell odontoiatra è quello di monitorare l igiene orale del paziente, dopo di che, collaborare con il medico curante per individuare le posologie + adeguate del farmaco, che il paziente deve assumere. Misure preventive durante chemio- e radioterapia: q Controllo meccanico della placca con filo interdentale e spazzolino se: leucociti>2000 mm_ piastrine>20000 mm_ q Controllo della placca con garze, spugnette, controllo chimico della placca con collutori disinfettanti, perché deve essere meno lesivo nei confronti dei tessuti gengivali (ciò che si va ad evitare è il fenomeno del sanguinamento, che potrebbe esporre il paziente a infezioni ed eventuale setticemia): leucociti<2000 mm_ piastrine<20000 mm_ il tutto viene accompagnato da una profilassi di tipo antivirale e antifungina. Nel paziente, che va incontro a trapianto, le misure preventive sono inizialmente simili a quelle viste in precedenza (quelle del paziente leucemico in chemioterapia). Durante l attecchimento del midollo, ci sono dei presidi un po particolari, che poi vediamo, e sono legati alla considerazione che noi facciamo durante la riproduzione citopenica; dopo il trapianto, le manifestazioni orali sono legate all assunzione di ciclosporina A. Durante il trapianto di midollo si sospende assolutamente lo spazzolamento, si sostituisce con un controllo chimico della placca, con clorexidina, si può anche utilizzare bicarbonato oppure delle miscele composte da clorexidina e antifungino (?) Ruolo terapeutico Bisogna sincerarsi che il paziente sia in grado di rispondere positivamente col sistema immunitario con un esame sierologico. Bisogna evitare la terapia chirurgica, se non in chiara urgenza, perché c è un rallentamento della guarigione dei tessuti, che rallenterebbe l entrata e il suo cammino nella chemioterapia. Quindi dobbiamo fare serie di manovre odontoiatriche, 2/3 settimane prima dell inizio della chemioterapia. Tutto viene naturalmente fatto sotto profilassi antibiotica; se necessario l intervento chirurgico si può fare anche l infusione di piastrine, per avere un livello adeguato. Un iniezione stessa può essere deleteria in un paziente aplastico. 4
Immagini di terapia conservativa eseguita con il laser, in assenza di anestesia e con sierologia positiva. Prima si diceva: - il paziente leucemico prima della terapia leucemica, non deve fare nessuna terapia odontostomatologica- e l insorgenza di setticemia, che si verificava allora era maggiore: L incidenza di setticemia, in pazienti sottoposti a terapia antileucemica e odontostomatologica, è: Äpazienti non trattati = 70% Çpazienti trattati = 23% Dopo la terapia il paziente deve essere mantenuto sano, a livello orale, con controlli periodici, che saranno ravvicinati. Perché il ruolo riabilitativo e di supporto Gli effetti della patologia leucemica, gli effetti della chemioterapia, gli effetti del trapianto di midollo, gli effetti di eventuali infezioni, alle quali il paziente va incontro nel periodo della malattia, possono dare dei risvolti a livello odontostomatologico. Ci possono essere alterazioni della crescita del complesso maxillo-facciale, delle vere e proprie aplasie. Alterazioni della dentizione causate della terapia - microdonzia - alterazioni della forma e della struttura - amelogenesi imperfetta - ipoploplasia - opacità dello smalto - tautodonzia - assottigliamento delle radici - inoltre può esserci una variazione dei valori cefalometrici (manifestano ipomandibolia) (immagine di cisti gengivale rimossa con il laser) Esempio di caso clinico: paziente di 16 anni, ortodonticamente normale prima classe scheletrica e dentale l unico problema presentato: essendo un paziente sopravvissuto, presentava ipertrofia. È stata fatta frenulectomia con il laser ;dopo di che odontoplastica conservativa. I pazienti, che subiscono trapianto di midollo, assumono i farmaci dopo il trapianto e per tutta la vita: sono così esposti all aumento di volume gengivale. Inoltre, non si sa bene perché, qualcuno non sviluppa questo quadro. Le problematiche, a cui vanno incontro questi pazienti sono legate a difficoltà di masticazione, di fonesi; ci sono pazienti, piccoli, che non hanno completato la permuta, che vanno incontro ad alterazioni di eruzione dentaria (Es. manifestazioni cistiche); difficoltà di manovre di igiene orale. ıimmagini: uno studio mostra che nel cane, che assume ciclosporina, si ha un aumento del volume gengivale. Tolto il farmaco, il quadro regredisce. Ipotesi patogenetica dell AVG: la densità dei fibroblasti e del collagene aumenta in modo parallelo alla gravità dell aumento di volume gengivale; - qualcuno afferma che il quadro è legato alla concomitante immunosoppressione - qualcuno all alterazione di LyT che determinerebbero un reclutamento esagerato di plasmacellule 5
- alcuni sostengono che la produzione cellulare è normale, ma che questi elementi produrrebbero collagenasi, che vanno a sintetizzare molto collagene: quindi ci sarebbe un difetto dell equilibrio tra produzione e distruzione di collagene. I tessuti subiscono un aumento di volume e possiedono 2 componenti: - una fibrotica causata dal farmaco - una infiammatoria causata dalle plasmacellule questi pazienti sono dei sopravvissuti, sierologicamente normali e abbiamo detto che possono manifestare aumento di volume gengivale (AVG), in seguito all assunzione di questi farmaci. - Se AVG assente: a) Mantenimento dell igiene personale b) Igiene professionale periodica - Se AVG presente: a) Igiene orale b) Risciacqui con clorexidina c) Scaling e root d) Eventuale sostituzione con un altro farmaco (che è ancora oggetto di studi) e) Igiene e profilassi periodica L AVG può: - Regredire - Persistere: il paziente va incontro a chirurgia parodontale CONCLUSIONI: la diagnosi precoce, con un protocollo terapeutico intensivo, sono requisiti per una prognosi favorevole. (Una conta piastrinica inferiore a 100000unità/mm_, 100 giorni dopo TMO e fenomeni orali ricorrenti a infezioni da Herpes Virus, sono indici prognostici molto, molto negativi, per il paziente, che sopravvive 24 mesi). Va sottolineato, un altra volta, l approccio di multidisciplinarietà. ~P.s. il prof., per l esame, consiglia di studiare: molto bene patologia orale, parodontologia, cenni di ortodonzia e di chirurgia. A interrogarci sarà la prof. Lauritano. P.P.S. Il prof.,essendo arrivato in ritardo, non ha fatto in tempo a trattare l argomento riguardante la gestione odontostomatologica del paziente geriatrico. 6