Versione 2015 Corso Re Umberto 77 10128 Torino Tel: 011 4546634 - Fax 011.19621008 segreteria@aequitasadr.it DOMANDA DI MEDIAZIONE Alla sede AEQUITAS ADR di (Indirizzi e contatti delle sedi sono disponibili su www.aequitasadr.eu ) PARTE ISTANTE Natura giuridica: Nome Cognome/Denominazione C.F. P. Iva Indirizzo/Sede Città Prov. Cap Tel. Fax Email Pec Se persona giuridica o Condominio: Legale Rappresentante/ Amministratore: Nome Cognome Indirizzo Pec Avvocato Nome Cognome C.F. Indirizzo Città Prov. Cap Tel. Fax Email PEC ELEZIONE DI DOMICILIO SI NO Numero di altre parti istanti: (compilare una scheda per ognuna delle parti istanti)
CHIEDE l avvio di una procedura di mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010 nei confronti delle seguenti parti a cui dovranno essere inviate le comunicazioni relative alla procedura di mediazione ai seguenti recapiti. PARTE CONVOCATA Natura giuridica: Nome Cognome/Denominazione C.F. P.Iva Indirizzo/Sede Città Prov. Cap Tel. Fax Email PEC Se persona giuridica o Condominio: Legale Rappresentante o Amministratore Condominiale: Nome Cognome Indirizzo: Pec Avvocato Nome Cognome C.F. Indirizzo Città Prov. Cap Tel. Fax Email PEC ELEZIONE DI DOMICILIO SI NO Numero di altre parti convocate: (compilare una scheda per ognuna delle parti istanti)
Dati della Mediazione Obbligatoria Volontaria Delegata dal giudice Clausola contrattuale Giudice territorialmente competente In caso di mediazione obbligatoria selezionare la materia di riferimento: CONDOMINIO DIRITTI REALI DIVISIONE LOCAZIONE COMODATO SUCCESSIONI EREDITARIE PATTI DI FAMIGLIA AFFITTO DI AZIENDE RISARCIMENTO DEL DANNO DERIVANTE DA RESPONSABILITA' MEDICA E SANITARIA RISARCIMENTO DEL DANNO DERIVANTE DA DIFFAMAZIONE CON IL MEZZO DELLA STAMPA O CON ALTRO MEZZO DI PUBBLICITA' CONTRATTI ASSICURATIVI CONTRATTI BANCARI CONTRATTI FINANZIARI
Ragioni della pretesa: Valore indicativo della controversia Fino a 1.000 Da 50.001 a 250.000 Da 1.001 a 5.000 Da 250.001 a 500.000 Da 5.001 a 10.000 Da 500.001 a 2.500.000 Da 10.001 a 25.000 Da 2.500.001 a 5.000.000 Da 25.001 a 50.000 Oltre 5.000.000 Indeterminato o indeterminabile (inf. a 50.000) Indeterminato o indeterminabile (sup. a 50.000) In caso di mancata indicazione del valore, questo sarà indicato dal Responsabile della Procedura ai sensi di legge.
Allegati: Provvedimento del giudice ( in caso di delegata ) Copia bonifico spese forfettarie di segreteria Il pagamento delle spese convenzionali forfettarie di segreteria deve essere eseguito unicamente con bonifico sul c/c bancario intestato ad Fondazione Aequitas ADR IBAN IT44C0100501001000000019306 indicando come causale il nome delle parti. Non sono ammesse altre forme di pagamento. Se non viene allegata copia del versamento delle spese forfettarie di segreteria, l Organismo non procederà al rilascio delle copie dei verbali o altre attestazioni. Le spese convenzionali forfettarie di segreteria sono pari ad 40,00, oltre IVA, per mediazioni di valore entro 250.000,00 e di 80,00, oltre IVA, per quelle di valore superiore. AVVERTENZE Il sottoscritto prende atto e dichiara che: 1) La mancata o inesatta indicazione del codice fiscale sulla domanda di mediazione impedisce di beneficiare del credito di imposta riconosciuto dalla legge; 2) l interesse della parte istante a comunicare a propria cura l avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi dell'art. 5, comma 6 e dell art. 8, comma 1, del D. Lgs. n. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e decadenza, deve essere segnalato all Organismo che provvederà, come da Regolamento, alla consegna dell'attestazione dell'avvenuto deposito; 3) di essere consapevole che il deposito della domanda di mediazione non interrompe i termini di decadenza e/o prescrizione; 4) di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità della Fondazione Aequitas ADR consultabili sul sito www.aequitasadr.eu ; 5) di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente mediante la email ed il numero di fax forniti; 6) la presente procedura, con il consenso delle parti, potrà essere trasformata in arbitrato ai sensi del vigente regolamento Aequitas ADR.
PRIVACY Ai sensi del D.lgs. n.196/2003, i sottoscritti dichiarano di essere consapevoli che il trattamento delle informazioni che riguardano le parti in mediazione sarà improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza nonché di tutela dei diritti e della riservatezza. In particolare, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 D.lgs. 196/2003, dichiarano di essere informati che il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, codice fiscale, residenza ed indirizzo di posta elettronica è obbligatorio in quanto necessario ai fini dello svolgimento dell attività finalizzata all organizzazione ed espletamento della procedura di mediazione, oltre che necessario per l adempimento degli obblighi fiscali e degli altri obblighi di legge. I dati spontaneamente forniti potranno essere trattati, sempre nel rispetto della normativa a tutela della privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all attività dell Organismo ed in particolare per dare informazioni sull attività della Fondazione Aequitas ADR per promuovere gli strumenti di risoluzione delle controversie in sede stragiudiziale con procedure ADR. I sottoscritti acconsentono al trattamento dei loro dati personali da parte di AEQUITAS ADR, limitatamente a quanto necessario all organizzazione e all espletamento del tentativo di conciliazione e dichiarano di essere a conoscenza del fatto che il conferimento dei dati è obbligatorio. Dichiarano altresì di essere informati dei diritti conferiti all interessato dall art. 7 del D.lgs n.196/2003. Titolare del trattamento è la Fondazione AEQUITAS ADR (con sede a Torino Corso Re Umberto 77). Luogo e data Cognome e nome o ragione sociale Firma Avvocato