Al sig. SINDACO DEL COMUNE DI PERGOLA SETTORE TECNICO SORTELLO UNICO PER L EDILIZIA timbro protocollo d arrivo RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (Titolo III Capo I art. 24 del D.P.R. 380 del 6 giugno 2001) PERMESSI DI COSTRUIRE e/o D.I.A. LAVORI DI (trascrivere il tipo d intervento individuato nell art. 3 del D.P.R.. 380/01) UBICAZIONE CATASTALE Loc.. Via / Piazza.. Foglio.. mappali Foglio.. mappali... I sottoscritti: 1
2
Poiché risultano terminati i lavori in oggetto quindici (15) giorni fa, i sottoscritti fanno richiesta per ottenere il rilascio del certificato di agibilità, prescritto dall art. 24 del D.P.R. 6 giugno 2001 n.ro 380, delle seguenti n. ro unità immobiliari di loro proprietà, relative all intervento edilizio realizzato a seguito delle concessioni sopra riportate: DEST. D USO Residenziale Agricola Commerciale Direzionale Artigianale Industriale Turistica pubblica DEST. D USO Residenziale Agricola Commerciale Direzionale Artigianale Industriale Turistica pubblica DEST. D USO Residenziale Agricola Commerciale Direzionale Artigianale Industriale Turistica pubblica DEST. D USO Residenziale Agricola Commerciale Direzionale Artigianale Industriale Turistica pubblica DEST. D USO Residenziale Agricola Commerciale Direzionale Artigianale Industriale Turistica pubblica 3
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA PRESENTE RICHIESTA: Richiesta di accatastamento dell edificio, sottoscritta dallo stesso richiedente il certificato di agibilità, che lo sportello unico provvede a trasmettere al catasto, ovvero iscrizione al catasto immobiliare con l attestazione degli uffici catastali dell avvenuta presentazione, completa delle relative planimetrie delle nuove unità immobiliari e/o delle modifiche alle unità preesistenti. Dichiarazione sottoscritta dallo stesso richiedente il certificato di agibilità nonché dal DD.LL. di conformità dell opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e della salubrità degli ambienti. Dichiarazione dell impresa installatrice che attesta la conformità degli impianti installati negli adifici adibiti ad uso civile alle prescrizioni di cui agli artt. 113-127, nonché all art. 1 della legge 9-1-1991, n. 10, ovvero certificato di collaudo degli stessi, ove previsto, ovvero ancora certificazione di conformità degli impianti prevista dagli artt. 111 e 126 del Testo Unico. Certificato di Conformità ai requisiti acustici passivi L.R. 28/2002. Certificato di collaudo statico così come previsto dall art. 67 del D.P.R. 380/01. Certificato del competente ufficio provinciale (servizio 4.4) attestante la conformità delle opere eseguite nelle zone sismiche alle disposizioni di cui al Capo IV della Parte II del D.P.R. 380/01. Dichiarazione sottoscritta dallo stesso richiedente il certificato di agibilità nonché dal progettista e DD.LL. di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art. 77 nonché all art. 82 del D.P.R. 380/01. Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.FF.. Autorizzazione allo smaltimento delle acque reflue in P. F. e/o in sub-irrigazione. Copia comunicazione di fine lavori Ogni comunicazione relativa alla presente richiesta va indirizzata a: Residente a ( prov. ) c.a.p.. Via N.ro.. Telefono / Fax Pergola, lì. I PROPRIETARI (nominativo) (firma) La richiesta deve essere compilata e sottoscritta da tutti i proprietari 4
DICHIARAZIONE Ai fini del rilascio del certificato di agibilità (Titolo III - Capo I - art. 25 del D.P.R. 380/01 PERMESSI DI COSTRUIRE e/o D.I.A. E RICHIEDENTE LAVORI DI (trascrivere il tipo d intervento individuato nell art. 3 del D.P.R.. 380/01) UBICAZIONE CATASTALE Loc.. Via / Piazza.. Foglio.. mappali Foglio.. mappali... Al fine del rilascio del certificato di agibilità, prescritto dall art. 24 del D.P.R. 6 giugno 2001 n.ro 380 nonché art. 46 del Regolamento Edilizio Comunale, i sottoscritti: architettonico strutturale impiantistico Cognome. Nome.. Iscritto all Albo dei.. della Provincia di Studio in.. (prov...) C.A.P.. Via / Piazza n.ro.. Telefono / Fax Codice Fiscale. architettonico strutturale impiantistico Cognome. Nome.. Iscritto all Albo dei.. della Provincia di Studio in.. (prov...) C.A.P.. Via / Piazza n.ro.. Telefono / Fax Codice Fiscale. architettonico strutturale impiantistico Cognome. Nome.. Iscritto all Albo dei.. della Provincia di Studio in.. (prov...) C.A.P.. Via / Piazza n.ro.. Telefono / Fax Codice Fiscale. architettonico strutturale impiantistico Cognome. Nome.. Iscritto all Albo dei.. della Provincia di Studio in.. (prov...) C.A.P.. Via / Piazza n.ro.. Telefono / Fax Codice Fiscale. 5
Nella loro qualità di direttore dei lavori dell intervento edilizio sopra indicato, certificano sotto la propria responsabilità ed ognuno relativamente alla propria competenza: a) la conformità dell opera eseguita al progetto approvato con i permessi di costruire e/o le Denunce Inizio Attività sopra indicate; b) l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; c) il pieno rispetto delle norme vigenti in materia d igiene, di sicurezza, di impianti, di prevenzione degli incendi, di contenimento dei consumi energetici, di eliminazione delle barriere architettoniche, di tutela dall inquinamento e di tutte le specifiche normative vigenti ed applicabili al tipo d intervento realizzato. A tal proposito forniscono le informazioni di seguito riportate. 1. I lavori sono stati iniziati in data. ed ultimati in data.. 2. In merito al rispetto della normativa antisismica (Leggi regionali n.ro 33 del 03/11/1984 e n. ro 18 del 27/03/1987) prevista dall art. 67 del D.P.R. 380/01 nonché il contenuto del Capo IV della Parte II dello stesso D.P.R. si precisa che: L opera eseguita non è sottoposta alle prescrizioni delle leggi citate, in quanto:.. L opera eseguita è sottoposta alle prescrizioni delle leggi citate, pertanto:... Il progetto è stato depositato presso il Servizio 4.4 della Provincia di Pesaro e Urbino (ex Genio Civile) in data prot. n.ro Il Certificato di collaudo statico è stato redatto dal tecnico... (Iscritto all Ordine / al Collegio degli / dei della Provincia di.al n.ro ) e depositato presso il Servizio Decentrato delle Opere Pubbliche e Difesa del Suolo di Pesaro in data prot. n.ro. oppure Il Certificato di conformità alla normativa in materia sismica (relazione a strutture ultimate), redatto dal D.L. delle opere strutturali, integrato con l attestazione di conformità al progetto e varianti approvate, è stato depositato presso il Servizio 4.4 della Provincia di Pesaro e Urbino (ex Genio Civile) in data.. prot. n.ro.. 3. Nell immobile di cui sopra sono stati installati e/o eseguiti interventi relativamente agli impianti di seguito indicati, con l indicazione dei progetti presentati presso il Comune ai sensi della Legge n. 46/90, L.10/91, L. R. 28/2002 e del D.P.R. 06/12/1991 N.RO 447: Nuovo Esistente Progetto Tipo di impianto impianto di produzione, di trasporto, di distribuzione e di utilizzazione dell energia elettrica all interno dell edificio a partire dal punto di consegna dell energia fornita dall ente distributore. impianto radiotelevisivo con relativo impianto di antenne. impianto elettrico in genere. impianto di protezione scariche atmosferiche con relativo impianto di antenne. impianto di riscaldamento azionato da fluido liquido aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura o specie. Impianto di climatizzazione azionatola fluido liquido, aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura o specie. Impianto idrosanitario, nonché impianto di trasporto, di trattamento, di uso, di accumulo e di consumo di acqua all interno dell edificio a partire dal punto di consegna dell acqua fornita dall ente distributore. Impianto per il trasporto e l utilizzazione di gas allo stato liquido o aeriforme all interno dell edificio a partire dal punto di consegna del combustibile gassoso fornito dall ente distributore; Impianto di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili; Impianto di protezione antincendio 6
In particolare si precisa che in data prot. n.ro e in data.. prot. n.ro.. sono stati depositati presso il Comune la relazione ed il progetto delle opere volte al contenimento del consumo di energia degli edifici e dei relativi impianti termici, ai sensi della Legge 09.01.1991 n.ro 10. Per gli impianti installati ai sensi e per gli effetti della legge 05-03-1990 n.ro 46 e della Legge 09.01.1991 n.ro 10 - sono state rilasciate dalle Ditte installatrici n.ro. Dichiarazioni di conformità e dai competenti organi n. ro certificati di collaudo. 4. In merito al rispetto della normativa sull inquinamento acustico e Legge Regionale n. 28/2002, si precisa che: l opera eseguita non è sottoposta alle prescrizioni delle leggi citate, in quanto :.. l opera è stata eseguita in totale conformità alle prescrizioni vigenti in materia pertanto si allega il Certificato di Conformità ai requisiti acustici passivi degli edifici predisposto in data 5. In merito al rispetto della normativa sull eliminazione delle barriere architettoniche ( Capo III Sezione I del D.P.R.380/01, L.13/89, D.M.236/89 L.104/92) si precisa che: l opera eseguita non è sottoposta alle prescrizioni delle leggi citate, in quanto :.. l opera è stata eseguita in totale conformità alle prescrizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche. 6. In merito al rispetto della normativa antincendi (Legge 26.07.1965 n.ro 966 e D.P.R. 29.07.1982 n.ro 577), si precisa che: l opera eseguita non è sottoposta alle prescrizioni delle leggi citate, in quanto :.. l opera eseguita è sottoposta alle prescrizioni delle leggi citate, pertanto: o L esame del progetto è stato effettuato dal Comando Prov.le dei VV.FF. di Pesaro in data..prot.n.ro o Il certificato di prevenzione incendi è stato rilasciato dal Comando Prov.le dei VV.FF. di Pesaro in data.. prot. n. ro.. 7. La rete fognante è stata eseguita nel rispetto delle norme e leggi vigenti in material e lo scarico delle acque bianche e luride è stato autorizzato dal Responsabile del Settore in data.con prot. n.ro ai sensi del Dec. Leg.vo 152/99 e succ. mod. ed int.. 8. La dichiarazione per l iscrizione al Catasto dell immobile è stata presentata all U.T.E. di Pesaro in data..prot. n.ro ovvero è allegata tutta la documentazione comprensiva di richiesta di accatastamento dell edificio, sottoscritta dallo stesso richiedente il certificato di agibilità per permettere allo Sportello Unico per l Edilizia (S.U.E.) a provvedere a trasmettere il tutto all U.T.E. di Pesaro. EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE: Pergola, lì. (nominativo) I DIRETTORI DEI LAVORI (firma) La richiesta deve essere compilata e sottoscritta da tutti i proprietari 7