PRINCIPI E PRATICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA nella Casa di Cura Villa dei Pini, Avellino VISION e MISSION Il principale obiettivo della riabilitazione psichiatrica è garantire che la persona con disabilità psichica possa utilizzare le abilità fisiche, emotive, sociali ed intellettuali indispensabili per raggiungere il maggior grado di autonomia possibile in relazione alle loro condizioni e facendo attività che più desiderano fare, nell ambiente di loro scelta (Liberman, 2016; Hume & Pullen, 1995). La riabilitazione rappresenta la strada verso il recovery. OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA I principi guida della Riabilitazione psichiatrica prevedono tre obiettivi principali (da Pratt CW et al., 2014): 1) Recovery 2) Integrazione nella comunità 3) Miglioramento della qualità della vita Recovery Strettamente collegato al concetto di riabilitazione c è la definizione di recovery, termine che potrebbe essere tradotto in italiano con guarigione ma che non esprime pienamente il significato di riprendersi, di ristabilirsi, di ritorno, di recupero. In tal senso, tuttavia, può esprimere un ottimismo nosologico, implicando per molte condizioni mediche una cure, parola inglese che si avvicina al concetto di prendersi cura, oltre che di curare. La difficoltà e la criticità di tale concetto è rappresentato anche dall intromissione e dalla interpretazione di alcuni circoli psichiatrici che hanno dirottato il significato originario anglosassone verso una più comoda e speculativa descrizione. La definizione di recovery più diffusa in ambito scientifico è quella di Anthony che definisce il recovery come un processo unico, profondamente individuale di cambiamento delle attitudini, dei valori dei sentimenti, degli obiettivi e dei ruoli di ciascuno. È un modo di vivere la propria vita con soddisfazione, con speranza e costruttiva, anche con i limiti causati dalla malattia. Il recovery riguarda lo sviluppo di nuovo significato e di nuovi scopi nella propria vita al di là degli effetti catastrofici della propria malattia. Mentre la disabilità rappresenta il punto da cui partiamo il recovery è la nostra destinazione e la riabilitazione è la strada che percorriamo. Il recovery può rappresentare una remissione prolungata dei sintomi che costituiscono la diagnosi, con il coinvolgimento a tempo pieno o parziale in una attività che presuppone un ruolo fondamentale come il lavoro o la scuola.
Integrazione nella comunità L obiettivo della riabilitazione psichiatrica è caratterizzato in larga parte nell aiutare l individuo a vivere in maniera autonoma nella società da lui scelta. L integrazione nella comunità è stata anche descritta nella letteratura scientifica come un concetto con tre domini inter-correlati: l integrazione fisica, l integrazione sociale e l integrazione psicologica. Qualità della vita Il concetto di qualità della vita si riferisce al senso soggettivo dell individuo di benessere in diversi domini vitali. Mentre la qualità della vita è un qualcosa che può anche essere misurato oggettivamente, attraverso l uso di specifiche e dedicate scale di valutazione, molti ricercatori affermano che la qualità della vita sia principalmente un costrutto incentrato sulla persona e che un resoconto soggettivo di soddisfazione o di insoddisfazione è più importante di una registrazione di un osservatore. Per tali motivi risulta utile nell ambito delle attività riabilitative della casa di cura Villa dei Pini la soddisfazione e le dichiarazioni di appropriatezza dell intervento da parte del singolo utente, attraverso anche l utilizzo di strumenti e moduli di valutazione (ad es., Quality Life Index (QLi), Quality of Life Scale( QOLS), etc..). Le caratteristiche principali dei processi riabilitativi psichiatrici - L approccio della Riabilitazione psichiatrica è essenzialmente un processo centrato sulla persona o diretto sulla persona. - La scelta dell ambiente riabilitativo deve essere deciso dalle persone. - Valorizzazione dei ruoli sociali. Processo riabilitativo psichiatrico Il processo riabilitativo prevede 3 fasi: 1) La diagnosi riabilitativa psichiatrica 2) Il progetto terapeutico riabilitativo personalizzato (PTRP) 3) Interventi riabilitativi 1) Diagnosi riabilitativa psichiatrica L inizio della gestione della malattia è fare una diagnosi corretta (Liberman, 2016) La diagnosi psichiatrica e la valutazione funzionale guidano i trattamenti e la riabilitazione. La diagnosi viene effettuata in accordo ai criteri diagnostici dei due principali sistemi diagnostici
internazionali: il DSM-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Edizione 5, 2013) Raffaello Cortina Editore, 2014) e il ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, 2000). La diagnosi iniziale viene sottoposta a periodiche rivalutazioni, anche tramite l utilizzo di diverse scale di valutazione specifiche per patologia (ad es., Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Clinical Global Impression (CGI), Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), Young Mania Rating Scale (YMRS), Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale and Symptom Checklist (Y-BOCS)., Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Form etc.). L utente contestualmente alla ammissione nella struttura viene sottoposto ad una attenta valutazione organica e ad indagini di laboratorio e strumentali (ECG, EEG). Viene, quindi, prescritta la terapia farmacologica appropriata per il paziente; vengono messe in atto interventi mirati a mantenere un alleanza terapeutica, a gestire le fasi delle ricadute, ad insegnare l aderenza ai farmaci, ad ottimizzare la terapia farmacologica tramite il monitoraggio dei sintomi. La riabilitazione dei pazienti psichiatrici afferma Libermann così come quelli con malattie somatiche inizia solo quando la patologia e i disturbi caratteristici della situazione acuta si sono stabilizzati. ; continua, la riabilitazione di una persona affetta da schizofrenia ha inizio quando i sintomi psicotici acuti sono rientrati o stabilizzati. Condizione indispensabile per consentire ai pazienti di procedere per quanto i limiti delle possibilità dell individuo di rispondere al training e agli interventi supportivi lo consentano (Anthony WA - Liberman RP, 1986). 2) Progetto terapeutico riabilitativo personalizzato Il piano riabilitativo proposto dalla equipe multidisciplinare della Casa di cura Villa dei Pini di Avellino, identifica l obiettivo riabilitativo complessivo e si conforma continuamente con la valutazione degli aspetti clinici della persona, nel rispetto delle indicazioni del Decreto Regionale n. 193 del 29/12/2016. Vengono, quindi, presi in considerazione la gravità e complessità del quadro clinico, la compromissione del funzionamento personale e sociale del paziente, da stabilire sulla base di strumenti di valutazione standardizzati, le risorse o potenzialità riabilitative, le resistenze al cambiamento, la stabilità clinica. Le risultanze di tali valutazioni orientano, da un lato, sull intensità del trattamento riabilitativo e, dall altro, sul livello assistenziale e tutelare da prevedere.
3) Interventi riabilitativi Le aree principali di intervento prevedono: a) Terapia farmacologica b) Psicoterapie c) Interventi psicoeducativi d) Interventi abilitativi e riabilitativi e) Interventi di risocializzazione a) Terapia farmacologia L obiettivo della terapia farmacologica è la riduzione dei segni, dei sintomi e la prevenzione delle ricadute, attraverso l impiego di trattamenti farmacologici personalizzati. In quest ambito compito dell intervento riabilitativo è quello di mantenere una alleanza terapeutica, attraverso interventi mirati alla partecipazione e all insegnamento all aderenza ai trattamenti farmacologici. La maggior parte dei disturbi psichiatrici presenta, inevitabilmente, diverse fasi psicopatologiche durante le quali i clinici intervengono per gestire le fasi di ricaduta o di peggioramento sintomatologico. La gestione della malattia include l identificazione precoce dei sintomi prodromici, la valutazione della risposta farmacologica e la stabilizzazione dei sintomi. b) Psicoterapie Interventi psicoterapeutici individuali Programmi di social skill training Psicoterapia di gruppo È istituito presso la Casa di Cura Villa dei Pini, di Avellino il Gruppo AMA (Auto- Mutuo-Aiuto), per diverse patologie psichiatriche, con decennale esperienza sui disturbi alcool-correlati. c) Interventi psicoeducazionali Interventi psicoeducativi integrato alle famiglie, attraverso un management familiare comportamentale (Falloon, 1988), È istituito presso Villa dei Pini il Servio di Psicoeducazione familiare. Interventi di educazione alla salute tramite unità di servizio dedicato. d) Interventi abilitativi e riabilitativi Volti a promuovere le risorse individuali e al recupero delle competenze personali e sociali secondo progetti individuali. L equipe multidisciplinare opera, in particolare, sui domini cognitivi attraverso protocolli elaborati per la valutazione cognitiva e l utilizzo di strumenti di riabilitazione cognitiva (rimedio cognitivo, Cogpack, etc.). La ricerca scientifica sta evidenziando l importanza della cognitività per l apprendimento, per la prestazione e per il mantenimento delle abilità psicosociali. La valutazione delle abilità cognitive come parte della valutazione funzionale porta ad ottenere indicazioni sul tipo di lavoro, di istruzione e relazioni sociali da ottimizzare. In tal senso la C.d.C. Villa dei Pini, utilizza diversi strumenti di valutazione
cognitiva che sono somministrati ad intervalli ripetuti nel tempo in relazione all intervento terapeutico (farmacologico, psicoterapeutico, rimedio cognitivo, etc.). Tra gli strumenti di valutazione principali di valutazione cognitiva si segnala il Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), il THINC- Integrated Tool (THINC-it) Screening Assessment for Cognitive Dysfunction; la BACS (Brief Assessment. Cognition Schizophrenia), l Epitrack e altre batterie valutative. Vengono adottati presso la Villa dei Pini di Avellino alcuni strumenti e moduli modificati dal VADO (Valutazione di Abilità Definizione di Obiettivi, 1998), quali lo strumento di Valutazione del Funzionamento (VF), la scala di Funzionamento Personale e Sociale (FPS) e la scheda delle Aree Riabilitative (AR). A tutti i pazienti è, inoltre somministrata la Specific Levels of Functioning (SLOF) Scale, utilizzata per la valutazione del funzionamento della persona e per l intervento della salute fisica. e) Interventi di risocializzazione Interventi nelle aree rilevanti della vita personale e della community: cure personali, inclusi i farmaci e la gestione dei sintomi, relazioni familiari, relazioni con i coetanei e gli amici, hobby e attività lavorative, gestione dei soldi e dei consumi, vita residenziale, attività ricreative, mezzi pubblici, preparazione del cibo, scelta ed uso delle strutture pubbliche. Le procedure di skills training sono adattate alle necessità del singolo paziente, dal momento che ognuno presenta una particolare costellazione di abilità e di deficit. Quando il ripristino del funzionamento sociale e lavorativo per mezzo dello skills training è limitato dalla presenza di deficit duraturi o da sintomi refrattari al trattamento, le strategie riabilitative mirano ad aiutare il paziente a compensare le disabilità attraverso o l individuazione di ambienti di vita di apprendimento e di lavoro che possano accogliere i deficit e sintomi residuali, o il ridimensionamento delle aspettative individuali e familiari verso un livello di funzionamento realisticamente raggiungibile (Liberman, 1997). È istituto da diversi anni presso la Casa di Cura Villa dei Pini, l Atelier di Art Therapy, tecnica psicoterapeutica che attraverso la creazione artistica costituisce il mezzo per esprimere e comunicare il mondo psichico interiore, che così prende una forma visibile e condivisibile.
Alcuni riferimenti bibliografici AA.VV. DSM-5: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Edizione 5, Raffaello Cortina Editore, 2014 AA.VV. Guida tascabile ICD-10. Classificazioni delle sindromi dei disturbi psichici e comportamentali, Elsevier, 1996. Anthony W, Cohen M, Farkas M, Gagne C. Psychiatric Rehabilitation. 2 nd edition. Center for Rehabilitation; Trustees Boston University, 2004 Anthony WA, Liberman RP. The practice of psychiatric rehabilitation: historical, conceptual, and research base. Schizophr Bull 1986;4:542-59. Falloon I. intervento psicoeducativo integrato in psichiatria. Edizioni Centro Studi Erickson, 8a ristampa, 2013 Hume C, Pullen I. La riabilitazione dei pazienti psichiatrici. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1994 Liberman RP. La riabilitazione psichiatrica. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1997 Liberman RP. Il recovery dalla disabilità. Manuale di riabilitazione psichiatrica. Giovanni Fioriti, Editore, Roma, 2012 Maone A, D Avenzo B. Recovery. Nuovi paradigmi per la salute. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2015 Morosini P, Magliano L, Brambilla L. VADO. Manuale per la riabilitazione psichiatrica. Erickson, 1998. Pratt CW, Gill KJ, Barrett NM, Roberts MM. Psychiatric Rehabilitation. Third Edition, Elsevier, 2014 A cura di Francesco Franza