Il case management Infermieristico ed Ostetrico: la presa in carico e la continuità dell assistenza ai cittadini

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1 Il case management Infermieristico ed Ostetrico: la presa in carico e la continuità dell assistenza ai cittadini Il case management nella disabilità degli adulti ICM Dania Angelini Roma, 5 e 6 Novembre 2009

2 Non ci serve valutare quanto una persona sia al di fuori della soglia di ciò che definiamo normale, ci serve invece capire la sua sofferenza e la sua potenzialità in modo che sia possibile alleviare la prima e costruire sulla seconda. Nancy Mc Williams 2

3 Chi siamo Ospedale S. Petrini Struttura Penitenziaria Rebibbia Dipartimento Della Tutela delle Fragilità Territorio Attività Dar U O C Medicina Penitenziaria Tutela della salute Ment e Riab in E.E. Disabilità Età Adulta Patologia da Dipendenza U O S D Medicina Preventiva in Ambito Penitenziario Patologia da Dipendenza in Ambito Penitenziario Tutela Salute Popolazione Immigrata e Stranieri U O S Dar I Distretto Dar III Distretto Dar II Distretto Dar IV Distretto

4 Presentazione del servizio: Unità Operativa Semplice (U.O.S.) Disabili Adulti e Riabilitazione (D.A.R.) Include 2 aree L area della disabilità stabilizzata che include le disabilità complesse esito di patologie congenite o acquisite nell età evolutiva con prevalenze compromissione neuropsichiche. L area della disabilità di patologie acquisite in età adulte con (Neurodegenerativa, oncologiche, postraumatiche ecc.) compromissione neuromotorie, che può evolvere verso la stabilizzazione o avere carattere transitorio. Target: Presa incarico Persone in età adulta (18/65) affette da disabilità stabilizzata con compromissione per funzionamento intellettivo e/o motorio e/o misto esito di patologie neuropschiatriche, congenite o acquisite in età evolutiva (Ritardo mentale, paralisi celebrali, distrofie muscolari, malattie neurodegenerative). 4

5 Obiettivi generali U.O.S./D.A.R. Garantire la tutela e la presa in carico dell utente nell assistenza sanitaria e nell assistenza sociosanitaria. Assicurare interventi di riabilitazione psicosociali necessari al mantenimento della autonomia funzionale conseguita, e al raggiungimento di una discreta attività di vita in ambito sociale, familiare, scolastico e lavorativo. Obiettivi Specifici del D.A.R. Promozione della salute psicofisica del disabile adulto Prevenzione dell aggravamento e della cronicizzazione del disabile in età giovanile Recupero e potenziamento delle capacità residue al fine di evitare e/o ridurre il ricorso improprio all istituzionalizzazione Sostegno e cura della persona Innalzamento o mantenimento del grado di autonomia Abbattimento di liste di attesa o canale preferenziale Integrazione con attività ludiche

6 Progetto: Pazienti con patologia doppia diagnosi Doppia Diagnosi: pazienti con disabilità organica e con gravi disturbi comportamentali dovuti a psicosi d innesto. Il progetto è rappresentato dall integrazione dei servizi D.A.R. e D.S.M. per garantire ai pazienti, con patologie doppia diagnosi, e alle proprie famiglie una qualità di vita soddisfacente, salvaguardando l autonomia e l autostima personale. Grazie all interazione di tutti i servizi e alla continuità assistenziale nei riguardi del singolo paziente, porterà a quest ultimo un notevole beneficio psicofisico e sociale.

7 Uos Dar accesso: Diretto Passaggio TSMREE Tramite segnalazioni di Istituzioni/DSM/Scuola Percorso Accoglienza I.C.M. Ass. sociale Valutazione iniziale Raccolta dati Motivo di Accesso Identificazione del bisogno Verifica della presa di coscienza della malattia I.C.M. Ass. sociale Predisposizione del piano di salute Piano clinico Terapeutico Neur - Med - ICM Predisposizione del piano assistenziale insieme al pz e/o famiglia Coordinatore ICM Ass. sociale - Coop Consulto specialistico secondo il piano di salute/assistenziale Ambulatori territoriali Pianificazione e attuazione degli interventi Fase della valutazione Apertura Cartella Infermieristica Compilazione griglia ica Acquisizione del consenso Riunioni DSM (1 incontro) Riunioni periodiche coop Visite domiciliari DSM/DAR Coinvolgimento del caregiver Educazione Terapeutica (Autogestione della malattia) Attività risocializzanti (Teatro, soggiorni ) Inserimenti Centro Diurno Orientamento lavoro Appuntamenti successivi visite periodiche al DAR e attuazione protocollo d intesa con DSM Riunione periodica d equipe DSM/DAR e/o coinvolgimento caregiver Erogazione della prestazione, attuazione degli interventi Verifica dello stato della malattia e del livello di autogestione Aggiornamento del protocollo di cura ed eventuali modifiche Paziente I.C.M. infermiere I.C.M. D.S.M. educatore - Ass. sociale Coop Studenti Ass. sociale X municipio Neur ICM DAR Coor Infermiere Ass. sociale Equip DSM ICM DSM Paziente MMG Ass. sociale - Coop

8 Durata del progetto Il progetto viene svolto su una patologia del paziente detta patologia doppia diagnosi o patologia mista. La durata del percorso varia a seconda della gravità del paziente e varia dai 6 ai 24 mesi. Risultati nei pazienti: Dopo 6 mesi il 40% abbia raggiunto una discreta autonomia quotidiana e buona cura personale. Dopo i 18 mesi il 30% sia stato inserito in un Centro Diurno o raggiunga un buon livello di autogestione della terapia. Dopo 12 mesi il 5% si allontana volontariamente dal progetto. Dopo 36 mesi il 5% sia inserito in un tirocinio di lavoro. Dopo 24 mesi il 20% non ha raggiunto l obiettivo e si suppone che si necessiti di più tempo o di un intervento nel percorso personalizzato

9 Indicatori del progetto Compilazione corretta cartella infermieristica. Compilazione corretta griglia I.C.A. al 100% dei pazienti che iniziano il percorso. Verifica griglia I.C.A. a 6-12 mesi per valutare il miglioramento di almeno il 50% dei pazienti iniziali. Verifica delle prestazioni delle visite programmate nei servizi D.A.R. e D.S.M. 9

10 Indice di complessità assistenziale I.C.A Con le seguenti griglie si vuole definire l indice di complessità assistenziale che rende visibile il grado di autonomia del paziente. Al suddetto grado di autonomia si attribuisce un punteggio che varia da 0 a 5. (il valore massimo coincide con un intervento assistenziale alla persona che necessita di interventi infermieristici di totale sostituzione nello svolgere le attività quotidiane). Il calcolo dell indice di complessità assistenziale viene valutato e conseguentemente compilato dall infermiere al primo incontro e ripetuto a distanza di sei o dodici mesi, ciò allo scopo di verificare gli esisti degli interventi infermieristici rispetto agli obiettivi prefissati. A volte infatti, durante il percorso curativo, si verifica la necessità di ridefinire gli obiettivi rispetto al progetto iniziale.

11 Sostituire 5 Compensare 4 Sostenere 3 Guidare 2 Indirizzare 1 Autonomia 0 Intervento che si basa sul presupposto che la persona necessiti costantement e di interventi infermieristich e di totale sostituzione nello svolgere attività connesse con la soddisfazione di un bisogno Intervento che si basa sul presupposto che la persona necessiti costantemente di interventi infermieristici di parziale sostituzione nello svolgere le attività collegate al soddisfacimento di un bisogno. Intervento che si basa sul presupposto che la persona non sia in grado di mantenere adeguati livelli di autonomia e quindi necessiti di interventi di supporto nello svolgimento di alcune attività relative alla soddisfazione di alcuni bisogni. Intervento che si basa sul presupposto che la persona per esser in grado di agire per soddisfare i propri bisogni deve essere istruita e guidata per acquisire le specifiche abilità Intervento che si basa sul presupposto che la persona se in possesso delle necessarie conoscenze è in grado di soddisfare autonomament e i propri bisogni intervento che si basa sul presupposto che la persona sia in grado di soddisfare autonomament e i propri bisogni

12 Calcolo dell indice di complessità assistenziale Bisogni assistenziali Lv 5 Lv 4 Lv 3 Lv 2 Lv 1 Lv 0 Assicurare la relazione e la comunicazione Assicurare la relazione e la comunicazione con l ambiente familiare e con gli altri Assicurare la cura di sé e del proprio spazio Assicurare l alimentazione e il movimento Assicurare il riposo e il ritmo quotidiano Assicurare la consapevolezza e la gestione delle proprie risorse economiche Assicurare la continuità farmacologica, terapeutica assistenziale Assicurare il benessere psicofisico. La conoscenza e l accesso alle strutture sanitarie Assicurare la sicurezza nei vari ambiti di vita del paziente Assicurare l integrazione tra le figure professionali Assicurare il mantenimento o il recupero di abilità sociali Tot ICA

13 In attesa che il nostro cielo plumbeo di pregiudizi possa schiarirsi con questo nostro piccolo arcobaleno Un grazie a tutte le persone che mi hanno aiutato a riflettere in questo lavoro. Credo che la crescita professionale sia indispensabile per ogni operatore sanitario. Spero di utilizzare al meglio ciò che ho appreso e costruire con i colleghi i percorsi di cura finalizzati al maggior benessere possibile delle persone che incontrerò nel mio lavoro quotidiano. Dania