Marca da bollo (non dovuta dalle ONLUS) DENUNCIA D'INIZIO ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE IN OCCASIONE DI SAGRE, FIERE O ALTRE MANIFESTAZIONI A CARATTERE TEMPORANEO con contestuale (contrassegnare con una crocetta): [] domanda di autorizzazione all occupazione di suolo pubblico [] domanda di autorizzazione sanitaria AL COMUNE DI... Il sottoscritto nato a ( ) il residente a Via/Piazza Codice fiscale Cittadinanza ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del citato D.P.R. e a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici derivanti dalla presente dichiarazione Dati del richiedente [] in qualità di TITOLARE della ditta individuale omonima [] in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della società, associazione, organismo collettivo: con sede legale in Via n. C.F./P.Iva Per i cittadini stranieri Il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al per i seguenti motivi allegato in fotocopia. Dati dell impresa/associazione Iscrizione al n. del Registro Imprese della Camera di Commercio di (da indicare qualora già iscritta) Recapito telefonico fax E mail DIA Somministrazione temporanea 1
ai sensi e per gli effetti dell'art. 19 della legge 7.8.1990 n. 241 e succ. mod. e in applicazione dell'art. 10 della legge Emilia Romagna 26/7/2003 n. 14 D E N U N C I A l'inizio dell attività temporanea di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande. A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e art. 21 della legge 241/1990), il sottoscritto D I C H I A R A a) di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all art. 6 comma 1 della legge Emilia Romagna 14/2003 e di cui agli artt. 11, 12. 92 e 131 del R.D. 773/1931 e che nei propri confronti e nei confronti dell'organismo sopra indicato non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 e succ. mod. (c.d. legge antimafia). Per altre persone facenti parte della società/associazione compilare allegato A. b) che l'attività di somministrazione di alimenti e bevande si svolgerà: nei giorni dalle ore alle ore nei giorni dalle ore alle ore in (località, via, piazza) in occasione del seguente evento: [] fiera [] festa [] mercato [] altra riunione straordinaria di persone (da specificare) [] avente carattere: religioso ( ) benefico ( ) politico ( ) in quanto:. (specificare il motivo N.B. Per lo svolgimento della somministrazione di alimenti e bevande in forma temporanea, nell ambito di manifestazioni a carattere religioso, benefico solidaristico, sociale o politico sono richiesti esclusivamente i requisiti morali di cui all art. 6 della legge regionale 14/2003 (cfr. art. 10 comma 3 stessa legge) e il rispetto delle norme igienico-sanitarie. [] non avente carattere religioso o benefico o politico e, pertanto, è stato delegato alla attività di somministrazione di alimenti e bevande 2) il signor che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato B. c) che ai fini di quanto previsto dalla delibera di Giunta della Regione Emilia Romagna n. 342/2004 in materia di prevenzione delle malattie trasmissibili attraverso gli alimenti, emanata in applicazione della legge regionale 11/2003: [] gli alimenti somministrati non verranno preparati in loco, [] gli alimenti somministrati verranno preparati in loco, pertanto, si designa RESPONSABILE di tale attività il signor nato a il in possesso di libretto di idoenità sanitaria o di attestato di formazione di cui alla legge Emilia Romagna 11/2003. che sottoscrive per accettazione la presente dichiarazione. d) che l'attività verrà esercitata solo dopo aver conseguito la relativa autorizzazione sanitaria; DIA Somministrazione temporanea 2
e) che l'attività di somministrazione di alimenti e/o bevande verrà esercitata: [] in locali di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di [] su aree pubbliche. In tale caso, il sottoscritto, a conoscenza della normativa di cui al D.lgs. 507/1994 e del relativo Regolamento comunale (TOSAP / COSAP) chiede l'autorizzazione all occupazione di un area pubblica nei luoghi e per le aree sotto indicati : * in (specificare via, piazza, parco, ecc. richiesti) m. x m. x per un totale di mq * in (specificare via, piazza, parco, ecc. richiesti) m. x m. x per un totale di mq * in (specificare via, piazza, parco, ecc. richiesti) m. x m. x per un totale di mq nei giorni dalle ore alle ore nei giorni dalle ore alle ore Contestualmente, il sottoscritto chiede il rilascio dell autorizzazione sanitaria e, a tale fine, fornisce le notizie di cui all allegato C. Infine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.lgs. 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione d'inizio attività viene resa. Sono stati compilati anche i quadri: [] Allegato A [] Allegato B [] Allegato C Data Firma del richiedente Firma del Responsabile dell attività di preparazione alimenti ALLEGATI: 1) Programma della manifestazione. 2) Una marca da bollo (con esclusione degli enti che ne sono esenti), per il rilascio dell autorizzazione sanitaria e/o l autorizzazione all occupazione del suolo pubblico. 3) In caso di associazione volontaria: fotocopia dell'atto costitutivo, dello statuto e dell'atto attestante i poteri del rappresentante legale, salvo che non siano già in possesso del Comune. 4) Per i cittadini stranieri: copia del permesso di soggiorno in corso di validità. 5) Planimetria dei locali o dell area dove viene svolta la manifestazione, con riportata la localizzazione (lay-out) delle attrezzature utilizzate. 6) Descrizione precisa del menù con elenco dei cibi/piatti effettivamente prodotti e somministrati (in caso di nomi di fantasia o menù etnici specificare la composizione del piatto). Compilare l ultima pagina o allegare menù della manifestazione. 7) Certificazione di potabilità dell acqua se è utilizzato un pozzo privato, in data non anteriore a sei mesi. 8) Salvo che la dichiarazione sia sottoscritta in presenza del dipendente comunale addetto al ricevimento (art. 38 del D.P.R. 445/2000), fotocopia di un documento di identità dei firmatari (cioe: richiedente, eventuali altri legali rappresentanti e delegato che devono compilare gli allegati B e/o C) DIA Somministrazione temporanea 3
ALLEGATO A SOLO PER SOCIETA, ASSOCIAZIONI E ORGANISMI COLLETTIVI a DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. n. 252/1998 RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo e data di nascita Residenza D I C H I A R A a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 (Riforma della disciplina relativa al settore del commercio); b) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del R.D. 773/1931 e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R. 03.06.1998, n. 252 (c.d. legge antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate nell art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000. Data firma 1) Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo e data di nascita Residenza D I C H I A R A a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 (Riforma della disciplina relativa al settore del commercio); b) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del R.D. 773/1931 e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R. 03.06.1998, n. 252 (c.d. legge antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate nell art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000. Data firma 1) Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza Luogo e data di nascita Residenza D I C H I A R A a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 (Riforma della disciplina relativa al settore del commercio); b) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del R.D. 773/1931 e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R. 03.06.1998, n. 252 (c.d. legge antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate nell art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000. Data firma 1) 1) La dichiarazione deve essere resa per tutti i soci di società in nome collettivo, per i soci accomandatari delle società in accomandita semplice o per azioni e per tutti gli amministratori delle persone giuridiche. Per i consorzi e le società consortili, la dichiarazione deve riguardare anche i consorziati che detengono una partecipazione superiore al 10%. DIA Somministrazione temporanea 4
ALLEGATO B SOLO PER SOCIETA, ASSOCIAZIONI E ORGANISMI COLLETTIVI DICHIARAZIONE DEL DELEGATO ALL ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE Il sottoscritto Nato a il Residente a Via Codice fiscale, Cittadinanza recapito telefonico (per i cittadini extracomunitari) il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al per i seguenti motivi che si allega in fotocopia. Delegato alla somministrazione da (Indicare denominazione o ragione sociale della società/ associazione/ ente preponente) consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate all art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445; D I C H I A R A a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 (Riforma della disciplina relativa al settore del commercio); b) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del R.D. 773/1931 e che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dall art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575 come modificato dal D.P.R. 03.06.1998, n. 252 (c.d. legge antimafia) c) di essere in possesso del seguente requisito professionale: ( ) di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande istituito o riconosciuto da (indicare la Regione o la Provincia autonoma che ha riconosciuto il corso) organizzato da con sede in (indicare il centro di formazione gestore del corso) periodo di frequenza o data di rilascio dell attestato ( ) di essere in possesso di diploma di istituto secondario o di diploma universitario attinenti l attività di preparazione e somministrazione di bevande e alimenti sotto descritto: titolo conseguito il presso (indicare l Istituto o l Università che ha rilasciato il titolo) con sede in Via n. ( ) di essere stato iscritto nell ultimo quinquennio al registro esercenti il commercio (R.E.C.) a) per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per la gestione di imprese turistiche a) Il requisito può essere fatto valere soltanto fino al 10 agosto 2008. DIA Somministrazione temporanea 5
Iscrizione al n. in data del R.E.C. ( ) Sezione Ordinaria ( ) Elenco Speciale Preposti ( ) Sezione Speciale Imprese Turistiche della Camera di Commercio di ( ) di aver esercitato l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande nel periodo b) : dal al in qualità di: () titolare di ditta individuale comprovata dall iscrizione al Registro Imprese della provincia di ; () legale rappresentante/amministratore - comprovata dall iscrizione all I.N.P.S. - società di riferimento: con sede in provincia di ; ( ) di avere prestato la propria opera, presso le imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande sotto indicate: (indicare denominazione e indirizzo) : dal al dal al dal al in qualità di () dipendente qualificato addetto alla somministrazione inquadrato al livello del CCNL c) ; () coadiutore familiare iscritto all INPS della provincia di in qualità di dell imprenditore (coniuge, parente o affine entro il terzo grado) iscritto al Registro Imprese della Camera di Commercio di ; Data Firma del delegato b) c) L attività professionale deve essere stata esercitata almeno per due anni nell ultimo quinquennio. Indicare il livello che deve essere: quadro, I, II, III o IV con qualifica di cuoco, gastronomo, cameriere, barman, chef de rang, secondo pasticcere, capo gruppo mensa, gelatiere, pizzaiolo documentata dal datore di lavoro o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà riportante gli estremi necessari per effettuare le verifiche del caso. Il livello deve coincidere con le risultanze del modello 01M rilasciato annualmente dall INPS. DIA Somministrazione temporanea 6
ALLEGATO C Ai fini del rilascio dell autorizzazione sanitaria, il sottoscritto. in nome e per conto dell ente indicato nella dichirazione che precede e che forma parte integrante della presente dichiarazione, ATTESTA CHE 1) Le strutture per la produzione e somministrazione di alimenti saranno approntate il giorno alle ore 2) L approvvigionamento idrico di acqua potabile avverrà - con allacciamento all acquedotto comunale sì ٱ no - con pozzo privato sì ٱ no (in questo caso dovrà essere allegata certificazione di potabilità di data non anteriore a sei mesi) - se no ai punti precedenti, indicare come: 3) I rifiuti liquidi verranno smaltiti nel seguente modo: 4) I rifiuti solidi verranno smaltiti nel seguente modo: 5) La disponibilità dei servizi igienici verrà garantita nel seguente modo: Per il personale.. Per il pubblico 6) E presente una zona di somministrazione con posti a sedere per il pubblico ٱ sì ٱ no Se sì, indicare il numero di posti. 7) E previsto un laboratorio di produzione (cucina) nell ambito della manifestazione (nella stessa sede o in altra sede: ٱ sì ٱ no (Se no, passare al punto 8) 7.1) Il laboratorio di produzione è nella stessa sede della manifestazione ٱ sì ٱ no 7.1.1) Nel laboratorio sono presenti le seguenti attrezzature: lavello erogante acqua potabile ٱ sì ٱ no se sì, indicare quanti.. punti di cottura e/o riscaldo: Forno a microonde ٱ sì ٱ no Fornello a gas ٱ sì ٱ no Forno a gas ٱ sì ٱ no Fornello elettrico ٱ sì ٱ no Forno elettrico ٱ sì ٱ no Griglia ٱ sì ٱ no frigorifero ٱ sì ٱ no se sì, indicare quanti.. freezer ٱ sì ٱ no se sì, indicare quanti DIA Somministrazione temporanea 7
lavastoviglie ٱ sì ٱ no piani di lavoro ٱ sì ٱ no se sì, indicare quanti attrezzature per conservazione a caldo e/o freddo cibi cucinati ٱ sì ٱ no se sì, indicare quali..... stoviglie a perdere ٱ sì ٱ no stoviglie non a perdere ٱ sì ٱ no altre attrezzature, da indicare: 7.1.2) Se il laboratorio di produzione è in luogo diverso da quello dove ha sede la manifestazione (pur facendo parte della manifestazione stessa), indicare: Il laboratorio è ubicato in Via Le modalità di trasporto ad adeguate temperature dei cibi cucinati al luogo della manifestazione sono le seguenti:...... Le modalità di conservazione dei cibi fino alla somministrazione sono le seguenti: 8) Gli alimenti non prodotti direttamente nell ambito della manifestazione vengono acquistati presso le Ditte (indicare: ragione sociale e sede delle Ditte fornitrici): Pasta fresca: Primi piatti: Ditta Con sede in. Ditta Con sede in. Secondi piatti: Dolci in genere: Altro: Ditta Con sede in Ditta.. Con sede... Ditta.... Con sede. 8.1) Le modalità di trasporto fino al luogo della manifestazione saranno le seguenti: 8.2) Le modalità di conservazione dei cibi fino alla somministrazione saranno le seguenti: Data Firma LA NOTA DI ADDEBITO PER IL PAGAMENTO DEL PARERE IGIENICO-SANITARIO DIA DOVRA Somministrazione ESSERE INTESTATA temporanea A: 8
ELENCO ALIMENTI E BEVANDE CHE VERRANNO SOMMINISTRATI DURANTE LA MANIFESTAZIONE Bevande non alcoliche si no Bevande alcoliche si no Tigelle si no Gnocco fritto si no Panini farciti si no Salumi, formaggi si no Primi piatti: pasta fresca [] no [] sì, specificare quali :.... pasta confezionata [] no [] sì, specificare quali :....... Secondi piatti a base di carne [] no [] sì, specificare quali :.... Pesce surgelato [] no [] sì, specificare quali :. Pesce fresco [] no [] sì, specificare quali :... Verdure: fresche [] no [] sì, specificare quali :.. cotte [] no [] sì, specificare quali :......... Salse [] no [] sì, specificare quali:....... Pasticceria [] no [] sì, specificare quali:..... Gelati [] no [] sì, specificare quali:...... Altri dessert [] no [] sì, specificare quali:....... DIA Somministrazione temporanea 9
LAY-OUT (DISLOCAZIONE DELLE ATTREZZATURE LEGENDA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DIA Somministrazione temporanea 10