Applicare una marca RICHIESTA da bollo AUTORIZZAZIONE A SEGUITO DI MODIFICA TITOLARITA come da normativa vigente* LEGGE REGIONALE 4 NOVEMBRE 2002, N. 33, ART. 67: RICHIESTA DI RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO DI AGENZIA DI VIAGGIO E TURISMO ALL INSEGNA SITA IN VIA N., A SEGUITO MODIFICA TITOLARITÀ / DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE Alla Provincia di Venezia Settore Turismo San Marco, 2662 30124 Venezia Il/La sottoscritto/a (cognome)... (nome). nato/a il... a...... (prov....), residente a......., via...... n...... C.A.P...., C.F./P. I.V.A...., domiciliato a.., via n, cittadinanza......, in qualità di (1)... della ditta/società (2)......, con sede legale nel Comune di........ C.A.P. in via/piazza.......... n....., a seguito di (3). chiede il rilascio dell autorizzazione all esercizio di agenzia di viaggio di viaggio e turismo all insegna A tal fine allega copia conforme di (4): atto costitutivo e statuto della società copia conforme dell atto di cessione copia conforme del verbale di assemblea societaria in cui sono state stabilite le seguenti modifiche: Il periodo di apertura sarà: annuale stagionale (5) si articolerà nei seguenti giorni:........ con il seguente orario giornaliero: dalle ore...... alle ore. dalle ore...... alle ore. Conferma (5): che la sede, il numero di telefono e di fax dell agenzia di viaggio e turismo rimangono invariati che la denominazione dell agenzia di viaggio e turismo rimane invariata La direzione tecnica é affidata al/alla sig./ra nato/a il in e residente in via n., domiciliato in via/piazza, iscritto/a all Albo dei direttori tecnici della Regione o Provincia (o E.P.T.) di con il numero pagina 1 di 4
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE A SEGUITO DI MODIFICA TITOLARITA Il/La sottoscritto/a dichiara che la costituenda agenzia di viaggio può disporre dei seguenti mezzi e attrezzature d impresa (6)............................... e che la consistenza patrimoniale dell impresa é la seguente:................. Al fine di consentire all Ente destinatario della domanda gli accertamenti di competenza, il richiedente riporta di seguito le generalità dei componenti il Consiglio di Amministrazione e del legale rappresentante della persona giuridica: qualifica cognome e nome data di nascita luogo di nascita A TALE RIGUARDO SI ALLEGA: 1 - certificazione antimafia di data non anteriore ai 3 mesi dalla data di presentazione dell istanza del legale rappresentante, eventuali componenti consiglio di amministrazione; 2 polizza assicurativa di responsabilità civile verso terzi con massimale non inferiore a due milioni di euro,, a garanzia dell esatto adempimento degli obblighi assunti verso i clienti con il contratto di viaggio in relazione al costo complessivo dei servizi offerti (art. 71 L.R. 33/2002), (solo nel caso in cui l Agenzia di viaggi venga ceduta) 3 copia quietanza pagamento polizza assicurativa N.B. in caso di presentazione della domanda sprovvista degli allegati 1 e 2 la Provincia - previa diffida ad adempiere entro i successivi dieci giorni - avvierà il procedimento di decadenza dell autorizzazione, notificandolo al richiedente. Firma, lì Indirizzo e numeri telefonici ai quali deve far recapito l Amministrazione per eventuali comunicazioni: NOTE 1) Precisare a che titolo viene fatta la richiesta, (quale titolare, in caso di ditta individuale; oppure Presidente del Consiglio di Amministrazione, Legale Rappresentante, Amministratore Unico, Amministratore Delegato, Procuratore, ecc. in caso di società); 2) Specificare la denominazione e la ragione sociale (ditta individuale, società: S.a.s., S.n.c., S.r.l., S.p.A., ecc.); 3) Specificare se a seguito di nomina nel Consiglio di Amministrazione e/o a seguito di atto di compravendita, modifica di denominazione/ragione sociale o altro 4) Indicare le ipotesi che interessano 5) Qualora uno o più elementi vengano variati, il richiedente deve presentare domanda di variazione e la documentazione prevista per legge (es: nuova insegna, documentazione sulla nuova sede, ecc.) 6) Descrivere mezzi o beni nella disponibilità dell Impresa. pagina 2 di 4
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE A SEGUITO DI MODIFICA TITOLARITA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a nato/a il a residente a via n. cap. codice fiscale n. prov. ( ), nella sua qualità di della società sito/a prov. ( ) in via n. dichiara quanto segue: Le fotocopie allegate alla domanda di rilascio autorizzazione dell agenzia di viaggio e turismo all insegna sita a sono conformi agli originali in mio possesso. Fatto salvo quanto previsto dal D. Lgs. 196/2003. Ex art. 76 D.P.R. 445/2000: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Data Il dichiarante(*) (*) Ex art. 38 D.P.R. 445/2000 Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore pagina 3 di 4
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE A SEGUITO DI MODIFICA TITOLARITA Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali : Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, si informa che i dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati della Provincia di Venezia, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza dei dati e sistemi previste dal Titolo V del D. Lgs. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell Ente inerenti al procedimento in oggetto; il rifiuto a fornire i dati richiesti comporta l impossibilità di avviarlo. I dati personali forniti, ad esclusione del numero di telefono, fax, cellulare, indirizzo di posta elettronica (ove non espressamente autorizzati), saranno diffusi al pubblico sia mediante pubblicazione annuale sul Bollettino Ufficiale della Regione Veneto, che sui siti internet istituzionali. Titolare dei dati è la Provincia di Venezia, responsabile è il Dirigente del Settore Turismo, cui l interessato può rivolgersi per esercitare i diritti di cui all art. 7 del citato decreto. Il richiedente dichiara inoltre di essere a conoscenza che: - i dati richiesti dalla Provincia ai fini dell istruttoria per il rilascio dell autorizzazione all apertura di agenzia di viaggio e turismo ai sensi della legge regionale 4 novembre 2002, n. 33; - che detti dati sono trattati secondo le disposizioni previste dal D.Lgs 196/2003, allo scopo di tutelare la riservatezza delle persone; - che lo scopo del trattamento è esclusivamente diretto al rilascio dell autorizzazione per l esercizio dell attività di agenzia di viaggi e turismo nonché alla tenuta e gestione dell Elenco provinciale agenzie di viaggio e turismo; - che il titolare del trattamento è la Provincia di Venezia, S. Marco 2662 Venezia; - che nel citato Elenco sono indicati: la denominazione e la ragione sociale di ciascuna agenzia, le generalità ed il domicilio del titolare e del direttore tecnico, data e periodo di apertura, nonché i successivi rinnovi e sospensioni e, ove espressamente autorizzati, il numero di telefono, fax, ed indirizzo e-mail. Con la firma apposta in calce alla presente istanza il sottoscritto interessato attesta il proprio libero consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità e secondo modalità indicate nella informativa di cui sopra. lì, Firma pagina 4 di 4
Per titolari o legali rappresentanti e componenti consiglio di amministrazione DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art 46 D.P.R. n. 445/2000) Ai fini di (1): rilascio di un autorizzazione all esercizio di agenzia di viaggio e turismo sita a variazione delle condizioni autorizzative dell agenzia di viaggio e turismo all insegna.., sita a...... Il sottoscritto/a (cognome) - (nome).... nato/a a... il......., residente a, via.., consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, ex art. 76 D.P.R. n. 445/2000, I comma: chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, formati falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente T.U., è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA (1) - di essere in possesso: della cittadinanza Italiana - oppure della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione Europea (specificare quale) - oppure se cittadino di uno stato non appartenente all Unione Europea di essere cittadino regolarmente residente / soggiornante in Italia ai sensi del D.L.vo 286/98 con titolo di soggiorno; di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; oppure di aver riportato le seguenti condanne penali e di essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa: di aver ottenuto la riabilitazione con sentenza definitiva in relazione alle seguenti condanne penali: Pagina 1 di 2
Per titolari o legali rappresentanti e componenti consiglio di amministrazione di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. oppure di essere a conoscenza di essere sottoposto al/ai seguente/i procedimento/i penale/i: che nei confronti del/della sottoscritto/a non sono in corso procedure fallimentari o concorsuali. Oppure che nei confronti del/della sottoscritto/a sono in corso procedure fallimentari o concorsuali: Data e luogo Il Dichiarante (firma per esteso e leggibile) Si allega fotocopia di valido documento di riconoscimento (carta di identità, passaporto, patente) In caso di cittadino extracomunitario si allega copia del carta/permesso di soggiorno Informativa ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. (1) Segnare le ipotesi che interessano Pagina 2 di 2
PROVINCIA DI VENEZIA Settore Turismo DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a nato/a il a codice fiscale n. residente in via n. prov. ( ), nella sua qualità di titolare dell Agenzia di viaggio e turismo denominata e sita in via n. prov. ( ), dichiara quanto segue (barrare le ipotesi che interessano): di avere nominato il/la sig./sig.ra, regolarmente iscritto/a all albo dei direttori tecnici della provincia di al nr. progressivo, in qualità di direttore tecnico dell agenzia di viaggi e turismo; che il nominato direttore tecnico presta la sua attività solo per la agenzia di viaggio e turismo in parola; di essere a conoscenza che il nominato direttore tecnico presta la sua attività anche per le seguenti agenzie di viaggio e turismo: Il sottoscritto si impegna a comunicare alla Provincia di Venezia ogni variazione dei dati sopra dichiarati. Informativa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003: a) i dati sono funzionali agli adempimenti di cui alla L.R. 33/2002 art. 66 lett. b; b) le informazioni rese rivestono natura obbligatoria in quanto previste dalla L.R. 33/2002 e se non fornite non consentono il prosieguo dell iter procedimentale; c) i dati comunicati rivestono carattere di pubblicità costitutiva; d) diritti di cui all art. 7; i dati sono trattati dalla Provincia di Venezia Ca Corner 2662 San Marco - Venezia Ex art. 76 D.P.R. 445/2000: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Data Il dichiarante (*) (*) Ex art. 38 D.P.R. 445/2000 Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
PROVINCIA DI VENEZIA Settore Turismo DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a nato/a il in codice fiscale n. residente in via n. prov. ( ), nella sua qualità di Direttore Tecnico designato dal titolare (nel caso di ditta individuale); oppure dal legale rappresentante della società proprietaria dell Agenzia di viaggio e turismo denominata e sita in via n. prov. ( ), dichiara quanto segue (barrare le ipotesi che interessano): di assicurare la propria prestazione presso l Agenzia di Viaggi e Turismo all insegna di non prestare la propria attività per altre agenzie di viaggio e turismo; di prestare la propria attività come direttore tecnico anche per le seguenti agenzie di viaggio e turismo: di essere iscritto nei seguenti Albi dei direttori tecnici di agenzia di viaggio e turismo: o Albo dei direttori tecnici della Provincia di numero progressivo ; o Albo dei direttori tecnici della Provincia di numero progressivo ; o Albo dei direttori tecnici della Provincia di numero progressivo ; di essere in regola con il pagamento della Tassa di Concessione Governativa. Il sottoscritto si impegna a comunicare alla Provincia di Venezia ogni variazione dei dati sopra dichiarati. Informativa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003: e) i dati sono funzionali agli adempimenti di cui alla L.R. 33/2002 art. 66 lett. b; f) le informazioni rese rivestono natura obbligatoria in quanto previste dalla L.R. 33/2002 e se non fornite non consentono il prosieguo dell iter procedimentale; g) i dati comunicati rivestono carattere di pubblicità costitutiva; h) diritti di cui all art. 7; i) i dati sono trattati dalla Provincia di Venezia Ca Corner 2662 San Marco - Venezia Ex art. 76 D.P.R. 445/2000: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Data Il dichiarante (*) (*) Ex art. 38 D.P.R. 445/2000 Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.