DITTA AUSILIARIA / MANDANTE PARTECIPANTE A PROCEDURA DI GARA Allegato 4 Oggetto: REALIZZAZIONE DI PERCORSI CICLABILI NEL TERRITORIO DI CIVIDALE DEL FRIULI NELL AMBITO DEL PROGETTO PER LO SVILUPPO DELLA MOBILITA CICLISTICA TRA LA SLOVENIA E L ITALIA (BIMOBIS). Il sottoscritto: Cognome data di nascita comune di residenza Nome luogo di nascita codice fiscale via/piazza n. in qualità di carica ricoperta con sede in comune di via/piazza n. della ditta (denominazione) C.F. ditta P.I.V.A. ditta ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA di partecipare alla procedura in oggetto con la ditta che presenta l apposita istanza anche in nome e per conto del sottoscritto che partecipa in veste di (barrare una sola casella corrispondente alla forma con la quale si partecipa): soggetto ausiliario in relazione all avvalimento di requisiti, e di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; soggetto mandante in relazione ad associazione temporanea di imprese, e quale (indicare la tipologia di ditta): impresa singola, consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro / consorzio tra imprese artigiane, consorzio stabile (anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile), tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, VD/fb (all 4 ditte ausiliarie.doc) Allegato 4 Pagina 1 di 5
operatori economico, stabilito in altro Stato membro e costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (specificare), altro (specificare):.... DICHIARA INOLTRE per quanto di competenza e come previsto dalla normativa in materia 1. di partecipare alla procedura di affidamento dei lavori in oggetto e vincolandosi nella realizzazione degli stessi per quanto in questa sede dichiarato e previsto dalla normativa in materia; 2. di aver letto, di aver compreso e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, disposizioni e oneri contenuti nel bando di gara, nel capitolato speciale d appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; 3. di aver preso visione, esaminato approfonditamente e di aver compreso sotto ogni aspetto, tutti gli elaborati progettuali ed in particolare il computo metrico estimativo; 4. di avere preso atto del posto ove devono eseguirsi i lavori, delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, degli oneri richiesti per lo smaltimento dei rifiuti o dei residui di lavorazione, delle condizioni e degli oneri per l approvvigionamento dell energia e/o acqua necessarie in cantiere, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto, di aver tenuto conto delle eventuali discordanze nelle indicazioni qualitative e quantitative delle voci rilevabili dal computo metrico estimativo nella formulazione dell offerta, che, riferita all esecuzione dei lavori secondo gli elaborati progettuali posti a base di gara, resta comunque fissa ed invariabile; 5. che è stata effettuata una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori, nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità ed alle tipologie e categorie dei lavori in appalto e che nella formulazione dell offerta ha tenuto conto anche degli oneri previsti per i piani della sicurezza fisica dei lavoratori, ai sensi dell art. 96 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e art. 131 comma 2 lettera c del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 6. di aver preso atto e compreso le modalità di presentazione e di valutazione dell offerta indicate nel bando; 7. di aver preso atto e compreso che prima della consegna dei lavori, l appaltatore è tenuto a redarre e consegnare all Amministrazione Comunale un piano operativo di sicurezza nell organizzazione e gestione del cantiere come previsto ai sensi dell art. 96 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e art. 131 comma 2 lettera c del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. nonché un programma esecutivo anche indipendente dal cronoprogramma e ciò ai sensi dell art. 38 decimo comma del Regolamento D.P.Reg. 0165 Pres./2003. 8. che NON PARTECIPA alla stessa gara in proprio e che fatto riferimento all art. 2359 del Codice Civile in materia di controllo / collegamento (barrare la casella corrispondente): NON PARTECIPA altra ditta o società controllata o comunque collegata in modo diretto od indiretto ai sensi dell art. 2359 del Codice Civile, PARTECIPANO alla stessa gara le ditte (specificare)... rispetto cui esiste un rapporto di controllo o rispetto a cui vi è un collegamento diretto od indiretto ai sensi dell art. 2359 del Codice Civile ma l offerta è stata formulata autonomamente, a tal fine si allega in apposita busta sigillata la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; 9. che fanno parte della ditta / società con una o più delle seguenti qualifiche / cariche (a seconda dei casi): titolare, socio, socio accomandatario, direttore tecnico, amministratore con potere di rappresentanza compreso il procuratore generale e speciale (qualora firmatario dell offerta) i sotto elencati soggetti: VD/fb (all 4 ditte ausiliarie.doc) Allegato 4 Pagina 2 di 5
Cognome Nome data di nascita codice fiscale residente in (comune e provincia) carica ricoperta 10. che non sussiste alcuna delle cause ostative all assunzione dei lavori previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006, e che in particolare riguardo alle condanne penali ivi comprese quelle per le quali si abbia beneficiato della non menzione, dei provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, delle decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale, delle iscrizioni relative ai carichi pendenti ai sensi della vigente normativa, viene allegata per ciascuno dei soggetti dovuti sopra elencati al precedente punto e quale parte integrante e necessaria della presente offerta, distinta apposita certificazione a firma dell interessato redatta ai sensi del D.P.R. 445/2000 come da allegato 2 ; 11. che specificatamente ai contenuti della lettera c) 1 comma dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 (barrare la casella corrispondente): non vi sono state cessazioni dalla carica nell anno antecedente alla data del bando, i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente alla data del bando non rientrano nella casistica di cui alla sopra citata lettera c), vi sono stati soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente alla data del bando che rientrano nella casistica di cui alla sopra citata lettera c) e qui si dichiara che la ditta si è completamente ed effettivamente dissociata (a tal fine specificare con apposita nota allegata alla documentazione presentata); 12. che specificatamente rispetto ai disposti in materia di diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. 68/1999 (barrare la casella corrispondente): di essere in regola rispetto agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti, di non essere soggetto agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti; 13. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di con il seguente numero di iscrizione: ; 14. che l impresa non si è avvalsa del piano di emersione ai sensi della L. 383/2001, ovvero che di essersi avvalsa del piano stesso ma che il periodo di emersione si è concluso; 15. di essere in regola rispetto agli obblighi previdenziali, che è regolarmente iscritta con le posizioni di seguito indicate: matricola INPS codice azienda INAIL PAT INAIL codice azienda CASSA EDILE (se previsto) sede INPS competente sede INAIL competente CASSA EDILE di (se previsto) che rientra nella seguente dimensione aziendale (barrare la casella corrispondente): da 0 a 5 dipendenti, da 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti, da 51 a 100 dipendenti, più di 100 dipendenti, VD/fb (all 4 ditte ausiliarie.doc) Allegato 4 Pagina 3 di 5
e che il C.C.N.L. applicato è il seguente ; 16. di essere a conoscenza e di obbligarsi ai disposti in materia di clausole sociali di cui ai contratti collettivi nazionali e di zona, delle leggi e dei regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione assistenza, contribuzione e retribuzione dei lavoratori; 17. di essere a conoscenza ed aver compreso le disposizioni che regolano l istituto del subappalto ed in particolare dell art. 118 del D.Lgs. 163/2006 e dell art. 170 del D.P.R. 207/2010 e che rispetto all affidamento dei lavori oggetto della presente procedura di gara si conferma quanto dichiarato nell ISTANZA DI AFFIDAMENTO LAVORI, di aver preso atto che in base al 3 comma dell art. 118 del D.Lgs. 163/2006 e di quanto indicato nel bando/lettera invito, di essere tenuto a trasmettere entro giorni 20 dalla data di pagamento copia delle fatture quietanzate relative ai pagamenti che questa ditta affidataria ha corrisposto ai subappaltatori / cottimisti e che detti pagamenti dovranno riportare le ritenute di garanzia ai sensi di legge; 18. di essere a conoscenza dei requisiti di natura tecnico-economica complessivi richiesti per l affidamento dei lavori in argomento e di soddisfarli, per quanto a questa ditta richiesto, come comprovato dalla documentazione allegata. (Le ditte che mettono a disposizione requisiti / partecipano con requisiti per il raggiungimento del livello minimo richiesto in sede di bando allegano copia della/e certificazioni SOA o altro certificato di comprova); 19. di indicare il domicilio ed i recapiti per le comunicazioni di seguito specificati comune di via/piazza Telefono casella posta elettronica certificata n. civico FAX email NON certificata autorizzando l Amministrazione a utilizzarli per la trasmissione di tutte le comunicazioni necessarie all espletamento della procedura in argomento; 20. di avere preso atto che l intervento è identificato ai sensi della vigente normativa come segue: CUP D84 G12 000 030 003, CIG 56 60 56 5D FF relativo all affidamento in argomento, codice del progetto: CB156. 21. di essere a conoscenza ed aver compreso i disposti di cui alla L. 136/2010 e s.m.i. Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia ed in particolari degli articoli da 3 a 6 compresi; 22. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 23. di essere a conoscenza e aver compreso che con riferimento a quanto sopra dichiarato la mancanza o la contraddittorietà della scelta, di cui alle varie alternative che determinassero incertezza assoluta sul possesso dei requisiti richiesti, e/o la mancanza di documentazione dovuta in allegato, comporta l esclusione dal prosieguo della procedura di selezione. Luogo e data (firma) Allegati a corredo (barrare la casella corrispondente): X X copia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore (obbligatorio a pena di esclusione), n. autocertificazioni rese ai sensi del D.P.R. 445/2000 e relative ai soggetti della ditta dichiarante (obbligatorio a pena di esclusione), VD/fb (all 4 ditte ausiliarie.doc) Allegato 4 Pagina 4 di 5
busta sigillata contenente la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, nota con integrazioni a quanto dichiarato rispetto ai contenuti della lettera c) 1 comma dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006, certificato iscrizione camera commercio, attestazione SOA, contratto di avvalimento o atto equivalente, atto/impegno di costituzione del raggruppamento temporaneo (ATI), altro (specificare). Luogo e data (firma) VD/fb (all 4 ditte ausiliarie.doc) Allegato 4 Pagina 5 di 5