Q U I N T E S S E N Z A I N T E R N A Z I O N A L E QUINTESSENZA EDIZIONI S.r.l. - Via Ciro Menotti 65-20017 Rho (Mi) - Sped. in abb. post. D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/04 n. 46) art. 1 comma 1, DCB - Milano GENNAIO-MARZO 2011 A N N O 2 7 Clinically relevant, scientifically based N U M E R O 1 E S T R A T T O
L e aziende informano Stefano A. Mura*, Paolo Arosio** Trattamento ambulatoriale del mascellare atrofico edentulo tramite osso eterologo e soluzione delle complicanze protesiche. Case report abstract Il trattamento del mascellare atrofico al fine di una riabilitazione fissa deve tenere conto del grado di riassorbimento osseo per il posizionamento degli impianti e del rapporto intermascellare per una corretta protesizzazione. La mancanza di disponibilità ossea, in molti casi, rappresenta un ostacolo sia dal punto di vista chirurgico per quanto riguarda la scelta del biomateriale da utilizzare, sia dal punto di vista protesico dato dai limiti dei dispositivi dedicati al sistema impiantare utilizzato. Il caso descritto dal seguente articolo mostra che un corretto approccio chirurgico, l utilizzo di osso bovino deproteinizzato in associazione con osso autologo, una metodica implantare combinata con l utilizzo di multi unit abutment, può rappresentare una predicibile e valida possibilità chirurgico-protesica al fine di conseguire una valida estetica e comfort per il paziente in tempi limitati. Parole chiave: Sinus lift bilaterale e inserimento impiantare con procedura one-stage. Presentazione del paziente La paziente, donna di 63 anni, si presenta all osservazione per riabilitazione completa dell arcata superiore e inferiore. Al momento della visita presenta una riabilitazione mobile completa superiore e inferiore stabilizzate con sistemi resilienti superiormente su radici naturali e inferiormente su fixtures tipo mini-impianti (Fig. 1). Valutazione generale del paziente e valutazione dentale Paziente ASA 1, in buono stato di salute, non fumatrice. Edentula inferiormente con presenza di mini-impianti in zona 34, 44 con * Libero professionista in Carate Brianza (MB). ** Libero professionista in Vimercate (MB). Indirizzo per la corrispondenza: Stefano Mura Via Mascherpa, 14 20048 Carate Brianza (MB) Tel. 0362 909860 E-mail: stefano.mura@email.it ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011 48
L e Case aziende Repo rt informano di per un overdenture su impianti a carico immediato inferiormente contemplando la rimozione dei mini-impianti presenti e per una riabilitazione fissa superiormente. Studio degli esami radiografici Fig. 1 OPT Preoperatoria. 44 in rapporto stretto con il forame mentoniero. Assenza di parestesia. Parzialmente edentula superiormente, residuano 13, 24, 25, parodontalmente compromessi, candidati a terapia estrattiva. Adeguata igiene orale. Piano di trattamento e alternative terapeutiche Alla paziente vengono proposti i seguenti piani di trattamento: 1. riabilitazione totale mobile superiore e inferiore, bonificando superiormente e mantenendo i mini-impianti inferiormente che appaiono stabili; 2. riabilitazione totale mobile superiormente e overdenture su 4 impianti inferiormente, previa rimozione dei miniimpianti; 3. riabilitazione fissa su impianti superiormente e rimovibile su impianti inferiormente; 4. riabilitazione con protesi rimovibili superiormente e inferiormente supportate da impianti. Il primo piano di trattamento viene escluso immediatamente dalla paziente che per aspettative e ingombro non prende in considerazione una riabilitazione mobile superiore, altresì accetta la protesi rimovibile inferiormente in quanto soluzione già collaudata e ben integrata negli anni. Per gli stessi motivi sono escluse le soluzioni 2 e 4. Si opta quin- Lo studio dell OPT evidenzia riassorbimento delle creste alveolari superiori e inferiori dei settori posteriori dei mascellari associato a marcata pneumatizzazione dei seni mascellari. La programmazione della riabilitazione superiore prevede la richiesta di esami di secondo livello (TAC) che integrino le informazioni circa: disponibilità ossea sul piano verticale e orizzontale delle creste alveolari residue; anatomia dei seni mascellari, presenza di setti ossei, strutture vascolari da preservare (diametro dell arteria alveolo-antrale), spessore della membrana sinusale, angolo A per la valutazione del rischio di lacerazione della schneideriana; pervietà del COM e presenza di eventuali ostii accessori; Presenza di difetti ossei legati a patologie odontogene pregresse. Arcata superiore La TAC conferma che la disponibilità ossea sul piano verticale risulta insufficiente nei settori posteriori riducendosi a spessori inferiori ai 4 mm in più siti strategici per l inserimento di impianti. Lo spessore osseo, per contro, risulta ridotto nel settore preantrale, sia in corrispondenza degli elementi dentari residui, sia nella zona incisale edentula ove l inserimento di impianti dovrà prevedere l associazione di tecniche di chirurgia ossea rigenerativa. I seni mascellari destri e sinistri appaiono espansi ma normoconformati dal punto di vista anatomico ed esenti da patologie infiammatorie o infettive che ne precludano 49 ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011
L Trattamento e ambulatoriale aziende del mascellare atrofico edentulo tramite osso eterologo informano e soluzione delle complicanze protesiche. Case report la loro candidatura a intervento di grande rialzo. Pervietà del COM, assenza di osti accessori, riduzione dell angolo A associato a aumento del rischio di lacerazione della membrana sinusale. Arteria alveolo-antrale di diametro ridotto quindi non rilevante per le finalità chirurgiche (Figg. 2-4). Fig. 2 Panorex preoperatoria, si osserva l atrofia dei settori subantrali. Fig. 3 Cross sections mascellare sinistro. Arcata inferiore Lo studio della TAC mostra marcata atrofia del processo alveolare mandibolare e osso residuo nei settori posteriori poco idoneo all inserimento di dispositivi implantari. Il settore interforaminale, viceversa, non presenta particolari limitazioni ossee all inserimento di 4 impianti. Fase operativa superiore Fig. 4 Cross sections mascellare destro. Gli elementi dentali residui vengono estratti 75 giorni prima dell intervento chirurgico implantare per il quale si prevede doppio rialzo di seno mascellare e contestuale inserimento delle fixture implantari con procedura one-stage nei settori interessati dalla chirurgia ossea rigenerativa. I due seni mascellari vengono trattati nello ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011 50
L e Case aziende Repo rt informano stesso momento chirurgico e con modalità identiche, rispettando i seguenti passaggi: 1. antrostomia con accesso laterale: accesso al seno mascellare attraverso erosione di parte della parete anteriore e laterale dell osso mascellare mediante self-scraper per il recupero dell osso corticale autologo. La particolare angolazione dello strumento permette una completa erosione della parete ossea fino a completa esposizione della membrana sinusale senza particolari rischi di lacerazione della medesima. Si crea una breccia di 1,5-2 cm di lunghezza e 1-1,5 cm di altezza, l osso recuperato viene immerso in soluzione fisiologica sterile. 2. Elevazione della membrana sinusale: vengono utilizzati strumenti dedicati in sequenza per ricerca del piano di clivaggio (t1), scollamento della membrana dal pavimento del seno sino alla parete palatina, scollamento dei recessi mesiali e distalmente sin in corrispondenza del tuber. Gestione della complicanza durante l elevazione del SM dx: pur ponendo molta attenzione alla procedura operativa Il verificarsi di una lacerazione di 3 X 2 mm della membrana sinusale durante lo scollamento dalla bozza canina non ha pregiudicato l esito del trattamento. Valutando la lacerazione di diametro ridotto, classificabile di Classe I (secondo la classificazione di Di Stefano-Cazzaniga), si è proceduto a completare lo scollamento al fine di promuovere una spontanea riduzione della lacerazione e quindi una più facile sua gestione. È stata praticata una piccola perforazione sulla parete laterale cranialmente rispetto alla finestra ossea e al difetto (Fig. 5) al fine di appendere la membrana apicalmente tramite filo di sutura riassorbibile 5/0 riducendo la perforazione (Figg. 6,7). In via precauzionale la zona è stata protetta con Fig. 5 Perforazione della membrana di Schneider. Fig. 6 Tecnica di sutura della membrana sinusale. Fig. 7 Riduzione della lacerazione. Fig. 8 Protezione della membrane lacerate con membrana riassorbibile. 51 ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011
L Trattamento e ambulatoriale aziende del mascellare atrofico edentulo tramite osso eterologo informano e soluzione delle complicanze protesiche. Case report una membrana in collagene suino (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) rendendo quindi inaccessibile l antro al biomateriale innestato. 3. Preparazione dei tunnel implantari a livello della cresta ossea residua: su entrambi i seni mascellari sono presenti siti con osso residuo crestale inferiore ai 3 mm di spessore (Fig. 8). Nonostante la Letteratura suggerisca protocolli two-stage nelle condizioni di limitato spessore osseo, la metodica e la procedura di inserimento utilizzato dagli Autori permettono un approccio sicuro e immediato combinando un adeguata preparazione del tunnel implantare con la macromorfologia della fixture che realizza la massima stabilizzazione proprio in corrispondenza della testa implantare micro-ritenzionata (Figg. 9,10). 4. Zeppamento delle cavità sinusali: si comincia il riempimento dalla parete mediale in corrispondenza del versante palatino-nasale e distalmente ove il successivo inserimento degli impianti impedirebbe un adeguato controllo del riempimento (Fig. 11). La miscela utilizzata è composta da osso autologo (corticale prelevata dalla parete antero-laterale del mascellare e dal processo verticale zigomatico) e osso eterologo bovino in granuli (Geistlich Bio- Oss granuli spongiosa 1-2 mm, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) nel rapporto di 1:2 (Fig. 12). 5. Scelta e posizionamento dei dispositivi implantari: vengono posizionati a livello del SM dx 3 impianti di diametro 3,75 mm e lunghezza 12 mm (mod. Stone IDI EVOLU- TION ). Le caratteristiche macromorfologiche di questo impianto lo rendono ideale in queste condizioni, la testa implantare dotata di micro filettature e sovradimensionata rispetto al corpo (diametro 4 mm della testa rispetto a 3,75 del corpo) per- Fig. 9 Riempimento della cavità sinusale dopo elevazione del pavimento. Fig. 10 Impianto Stone con microfilettatura sulla testa. Fig. 11 Spessore osseo ridotto in zona 11 e 21. Fig. 12 Compensazione del difetto con particolato bovino. ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011 52
L e Case aziende Repo rt informano mette di realizzare una stabilità mai inferiore ai 20 N di torque anche dove presente cresta ossea inferiore ai 3 mm di spessore (Misurazione effettuata con motore chirurgico TMM2-IDI Evolution). 6. Completamento del riempimento: si utilizza la miscela di osso residuo per completare il riempimento degli spazi tra gli impianti e per la ricostruzione della parete laterale. Il materiale da innesto viene protetto e stabilizzato vestibolarmente da una seconda membrana riassorbibile in collagene equino. 7. Sutura: si verifica la corretta passivazione dei lembi chirurgici e si procede a sutura con punti staccati in seta 3/0. Analoghe considerazioni chirurgiche e protocolli di inserimento vengono utilizzati per la riabilitazione del settore posteriore sinistro. Non essendosi verificata lacerazione della Schneideriana gli operatori non hanno ritenuto indispensabile posizionare la membrana riassorbibile all interno della cavità sinusale ritenendo valide le considerazioni fatte da altri Autori circa le capacità osteogenetiche della membrana sinusale. 8. Ampliamento orizzontale anteriore: la riabilitazione implantare del settore anteriore prevede un ampliamento della cresta atrofica per ottenere un accettabile spessore osseo a livello della regione mediana sotto la SNA e in corrispondenza della bozza canina contestualmente all inserimento dei dispositivi endossei. La conservazione dell osso crestale associato a un marcato riassorbimento in corrispondenza del fornice apicale crea quasi una cavità self making space che abbiamo riempito con osso eterologo e ricoperto tutto con una membrana in collagene. Si effettua OPT di controllo postintervento e si programma rimozione della sutura a distanza di 10 giorni dall intervento (Fig. 13). Si predispongono visite di controllo mensili, OPT di controllo a 3 mesi e TAC di contollo a 7 mesi. Dopo un periodo di 30 giorni in assenza di carico viene posizionata alla paziente una protesi totale rimovibile ribasata con materiale morbido per altri 40 giorni e successivamente con materiale semirigido per i restanti 6 mesi. Per tutto il periodo successivo all intervento non si sono verificate complicanze postoperatorie né evidenziate reazioni avverse alla terapia. A 7 mesi dall intervento è stata eseguita una TC di controllo. L esame evidenzia Fig. 13 OPT postoperatoria con grafici di inserimento degli impianti inseriti nei settori atrofici con procedura one-step. 53 ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011
L e aziende informano Trattamento ambulatoriale del mascellare atrofico edentulo tramite osso eterologo e soluzione delle complicanze protesiche. Case report un ottima integrazione del materiale innestato con il tipico aumento della radiopacità, assenza di segni infiammatori sia all interno del tessuto rigenerato che della membrana di Snyder e la pervietà del COM (Figg. 14,15). La preparazione al riaccesso chirurgico parte dall osservazione della qualità e topografia dei tessuti molli. È apprezzabile ampia riduzione del fornice e mucosa libera che si insinua prossimamente alla linea crestale (Fig. 16). Il secondo momento chirurgico permette il recupero vestibolare programmato di un adeguata banda di mucosa cheratinizzata mediante incisione asimmetrica palatale a mezzo spessore e successiva trasposizione vestibolare rispetto ai pilastri postchirurgici di guarigione (Fig. 17). A distanza di 3 settimane dal riaccesso chirurgico si apprezza la stabilizzazione dei tessuti molli e si procede alla fase di riabilitazione protesica (Fig. 18). Fig. 14 Panorex a 6 mesi. Si osserva la stabilità dell osso innestato e l assenza di reazioni infiammatorie sinusali. Fig. 15 Cross sections mostrano l uniformità del biomateriale. Fig. 16 Tessuti molli al momento del riaccesso chirurgico. Fig. 17 Pilastri di guarigione e riposizionamento apicale della mucosa cheratinizzata. ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011 54
L e Case aziende Repo rt informano Fasi Operative parte protesica Materiali e metodi L aspetto protesico di una riabilitazione così complessa passa sicuramente da una fase di programmazione preoperatoria ma inevitabilmente si deve confrontare con l esito di una chirurgia che pur guidata occasionalmente deve arrendersi alle precarie condizioni di partenza. L immagine 18 mostra un leggero distopismo vestibolare dell impianto in posizione 13 si decide quindi di procere con un wax-up per le valutazioni estetiche e funzionali (fare riferimento alla foto con pilastri di guarigione). La scelta ricade su una riabilitazione avvitata e cementata quindi posizioniamo le multi unit abutment (Fig. 19) e rileviamo Fig. 18 Posizinamento dei monconi conici (MUA). Fig. 19 Rilevazione dell impronta con I dispositive di trasferimento. Tecnica Pop-in. Fig. 20 Prova montaggio e verifica della dimensione verticale. Fig. 21 Prototipo avvitato del progetto finale. Fig. 22 Verifica dello spazio estetico. Fig. 23 Progettazione della mesostruttura al CAD/CAM. 55 ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011
L e aziende informano Trattamento ambulatoriale del mascellare atrofico edentulo tramite osso eterologo e soluzione delle complicanze protesiche. Case report l impronta di trasferimento insieme al rilevamento cefalo metrico. Un montaggio preliminare ci orienta sulla forma, dimensione e ingombri del settore anteriore (Fig. 20). Si commissiona un provvisorio che rispecchia la morfologia del manufatto definitivo e osserviamo il comportamento dei tessuti molli in statica e in dinamica per decidere il confine della mucosa intraorale artificiale (Figg. 21,22). Su questo limite si esegue la progettazione CAD (Fig. 23) per ottenere una meso-struttura avvitabile che consenta la ceramizzazione con masse rosa e la cementazione degli elementi in metallo-ceramica individualizzati. Questo accorgimento consente di nascondere sotto gli elementi cementati i canali di fissaggio della mesostruttura altrimenti interessanti zone di elevato valore estetico (Fig. 24). Fig. 24 Struttura primaria avvitata lasersinterizzata. Fig. 25 Verifica della passivazione e di masticazione. Fig. 26 Struttura secondaria cementata fusa. Fig. 27 Verifica del disegno della struttura in funzione degli spazi. Fig. 28 Fase di ceramizzazione dei denti e finta gengiva. Fig. 29 Manufatto ceramizzato grezzo. ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011 56
L e Case aziende Repo rt informano Si verifica la perfetta passivazione della mesostruttura (Figg. 25,26), si controlla il rapporto occlusale e si procede con la ceratura della sovrastruttura. I metalli per gli elementi ceramici secondari sono stati ottenuti con la tecnica della cera persa. La ceratura iniziale e i provvisori aiutano il tecnico nel mantenimento degli spessori ideali per la stratificazione delle masse (Fig. 27). Si esegue la ceramizzazione degli elementi dentari (Fig. 28) e, completata la loro morfologia, si può procedere alla ceramizzazione della mesostruttura con modellazione e pigmentazione che riproducono il tessuto gengivale. Partendo da una situazione di edentulia si utilizzano modelli di stratificazione standard (Fig. 29). Il risultato è una protesi che accontenta dal punto di vista dell estetica, della funzione e della necessità di eseguire periodicamente una manutenzione diretta del impianto (Figg. 30,31). Viene costantemente controllata la possibilità di eseguire l igiene orale domiciliare e il paziente viene educato all utilizzo degli ausili per il controllo della placca batterica di una riabilitazione con una geometria così atipica (Fig. 32). Discussione Malgrado le riabilitazioni complete fisse dell arcata superiore su 4 o 6 impianti siano ampiamente documentate in Letteratura, gli Autori preferiscono ancora oggi proporre un supporto protesico subantrale per raggiungere la formula dentaria completa e predisporre una geometria dal punto di vista biomeccanico prognosticamente favorevole. La predicibilità di risultato delle tecniche applicate e dei materiali utilizzati contribuiscono alla propensione verso un approccio intrasi- Fig. 31 OPT di controllo a un anno dal carico. Fig. 30 Posizionamento della protesi definitiva. Fig. 32 Verifica dei corretti accessi di detersione del manufatto. 57 ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011
L e aziende informano Trattamento ambulatoriale del mascellare atrofico edentulo tramite osso eterologo e soluzione delle complicanze protesiche. Case report nusale ambulatoriale monofasico piuttosto che tecniche ospedaliere o multifasico. La disponibilità dei Multi unit abutment inoltre aggiunge alla gamma delle riabilitazioni implantoprotesiche la possibilità di realizzare protesi avvitate anche quando gli impianti per ragioni anatomiche o biomeccaniche vengono applicati con un pianificato disparallelismo reciproco. Conclusione Pazienti che fino a qualche anno fa potevamo riabilitare con protesi mobili o complicati interventi ospedalieri di ricostruzione ossea perimplantare, oggi possono essere tranquillamente affrontati nell ambulatorio odontoiatrico con una semplice sedazione e il conforto di una tecnologia avanzata e collaudata sia nei materiali per la rigenerazione ossea sia nei dispositivi alloplastici. L abilità e l estro dei tecnici contribuiscono a convertire una realizzazione digitalizzata in un manufatto armonico e individualizzato. Ringraziamenti Si ringrazia il laboratorio odontotecnico A2, nella figura di Michele Arosio e Riccardo Zorzi per la realizzazione dei manufatti e delle lavorazioni odontotecniche. Bibliografia - AlGhamdi AS. Management of combined ridge defect and osteotome sinus floor elevation with simultaneous implant placement--a 36-month follow-up case report. J Oral Implantol. 2009;35(5):225-31. - Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Dental implants placement in conjunction with osteotome sinus floor elevation: a 12-year life-table analysis from a prospective study on 588 ITI implants. Clin Oral Implants Res. 2006 Apr;17(2):194-205. Erratum in: Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):479. - Olson JW, Dent CD, Morris HF, Ochi S. Long-term assessment (5 to 71 months) of endosseous dental implants placed in the augmented maxillary sinus. Ann Periodontol. 2000 Dec;5(1):152-6. - Barone A, Orlando B, Tonelli P, Covani U. Survival Rate for Implants Placed in the Posterior Maxilla With and Without Sinus Augmentation: A Comparative Cohort Study. J Periodontol. 2010 Sep 10. - Lambert F, Lecloux G, Rompen E. One-step approach for implant placement and subantral bone regeneration using bovine hydroxyapatite: a 2- to 6-year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 May-Jun;25(3):598-606. - Mardinger O, Nissan J, Chaushu G. Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the severely atrophic maxilla: technical problems and complications. J Periodontol. 2007 Oct;78(10):1872-7. - Testori T, Wallace SS, Del Fabbro M, Taschieri S, Trisi P, Capelli M, Weinstein RL. Repair of large sinus membrane perforations using stabilized collagen barrier membranes: surgical techniques with histologic and radiographic evidence of success. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008 Feb;28(1):9-17. - Hernández-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and management of Schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):91-8. Epub 2007 Oct 23. - Karabuda C, Arisan V, Hakan O. Effects of sinus membrane perforations on the success of dental implants placed in the augmented sinus. J Periodontol 2006 Dec;77(12):1991-7. - Aimetti M, Romagnoli R, Ricci G,Massei G. Maxillary sinus elevation: the effect of macrolacerations and microlacerations of the sinus membrane as determined by endoscopy. Int J Periodontics Restorative Dent 2001 Dec;21(6):581-9. - Esposito M, Grusovin MG, Rees J, Karasoulos D, Felice P, Alissa R, Worthington H, Coulthard P. Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2010 Spring;3(1):7-26. - Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Sep- Oct;21(5):696-710. - Di stefano D, Cazzaniga A. Chirurgia ossea ricostruttiva pre e perimplantare. Ed Elsevier Masson 2008. ANNO 27 NUMERO 1 GENNAIO/MARZO 2011 58
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