Dom derog. Orario P.E. 6.0 D COMUNE DI PARMA SETTORE CONTROLLI DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE VARIAZIONE ORARIO PER SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE IN DEROGA ALLE DISPOSIZIONI COMUNALI (art. 16 L.R. n.14 del 26 luglio 2003 e s.m.) Modello da presentare in duplice copia firmato in originale completo degli allegati richiesti (1 copia sarà restituita all interessato timbrata e protocollata Ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica del 26 ottobre 1972, n. 642 e successive modifiche e integrazioni Marca da bollo del valore di Data di Protocollazione / / protocollo n. Fascicolo n. * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI DEL RESIDENTE 1 Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / 1/B PER I NON RESIDENTI Prosegua la compilazione se NON risiede a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/C DOMICILIO (o studio professionale) Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza *Comune Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 1/D RECAPITO TELEFONICO / E-MAIL Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare E-mail Fax 1/E IN QUALITA DI: titolare legale rappresentante avente titolo, quale ^ (^possessore di altro diritto reale) 2/A DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPRESA * Denominazione *trattasi di impresa in forma: (spuntare una ed una sola scelta) individuale; societaria/organismi collettivi 1 Cittadini aventi residenza nel comune di Parma Dom derog. Orario P.E. 6.0 - D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 1 di 5
*Con sede legale in: *Nazione *Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / *Partita I.V.A / / / / / / / / / / *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Iscritta alla C.C.I.A.A. di n. 2/B RECAPITO TELEFONICO / E-MAIL Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare E-mail Fax C H I E D E il rilascio dell autorizzazione alla variazione dell orario per somministrazione alimenti e bevande in deroga all'ordinanza Sindacale Prot. Gen. n. 76557 del 26/05/2005 3 DETTAGLIO DELL ATTIVITÀ Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione *Ubicazione: *Indirizzo N / *Insegna dell esercizio * N. aut./dia del 4 DETTAGLIO DEGLI ORARI Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione * Orari 2 di attività: (spuntare le scelte che la riguardano, è possibile spuntarne più di una) lunedì dalle alle e dalle alle martedì dalle alle e dalle alle mercoledì dalle alle e dalle alle giovedì dalle alle e dalle alle venerdì dalle alle e dalle alle sabato dalle alle e dalle alle domenica dalle alle e dalle alle * Durata della deroga: dal / / al / / Turno di riposo settimanale facoltativo sarà effettuato nella giornata di 2 Il monte orario di apertura giornaliera non può essere inferiore a 8 ore. Dom derog. Orario P.E. 6.0 - D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 2 di 5
A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 3 ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 5 DETTAGLIO DELLA DEROGA Legga attentamente e compili gli spazi relativi alla sua situazione Che la richiesta di deroga è motivata dalle seguenti necessità: a) b) c) 6 DICHIARAZIONI Legga attentamente Che null altro risulta variato rispetto ai requisiti e agli obblighi attinenti all esercizi dell attività di somministrazione autorizzata con * N. aut./dia del ; L attività di somministrazione è stata autorizzata ai sensi del vigente Regolamento in materia di somministrazione di alimenti e bevande, approvato con deliberazione CC n.64/16 del 06 luglio 2010: (spuntare una ed una sola scelta) Sì NO Se SÌ dichiara: il permanere dei criteri di accesso minimi strutturali, criteri di qualità strutturali, criteri di qualità gestionali di cui all art.4 del vigente regolamento in materia di somministrazione di alimenti e bevande, approvato con deliberazione CC n.64/16 del 06 luglio 2010; D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 7 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente delle ordinanze sindacali Prot. N. 76557 del 26/05/2005 e Prot. n. 248 del 07/07/2009 s.m.i.; che sui dati dichiarati e contenuti nella presente domanda potranno essere effettuati, ai sensi dell art.71 del D.P.R. n.445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni; che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); di tutte le norme e condizioni stabilite nel vigente Regolamento Comunale per l esercizio delle attività di somministrazione di alimenti e bevande e si impegna a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti; che il Comune, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali; che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta a quanto dichiarato nella presente domanda; e di accettare che la domanda potrà essere ricevuta solo se completa di tutti gli elementi richiesti. 3 Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. Dom derog. Orario P.E. 6.0 - D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 3 di 5
A TAL FINE ALLEGA 8 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ - da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Euro 5.00 per diritti di segreteria. 9 ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ - da presentare in duplice copia salvo diversa indicazione - - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati Copia del permesso di soggiorno o carta di soggiorno per cittadini extracomunitari, anche per chi è stato riconosciuto rifugiato politico; (da presentare in caso di cittadino extracomunitario) Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica]; Eventuale documentazione a supporto della richiesta, quale ^ (^possessore di altro diritto reale) 10 TENIAMOCI IN CONTATTO! Spuntare le caselle secondo la propria preferenza Desidero essere informato dell avvenuta predisposizione dell autorizzazione attraverso: E-mail Sms Fax N.B. - Qualora non sia stata selezionata alcuna opzione, il Comune si riserva l utilizzo della posta ordinaria come mezzo per eventuali comunicazioni. (! a seconda della scelta è necessario che siano compilati gli appositi campi nella sezione dei dati anagrafici 1/D o 2/C) 11 PRIVACY Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 L Amministrazione Comunale informa 4 che: a) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 12 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Data di compilazione / / Luogo (Firma per esteso del sottoscrittore) 4 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003. Dom derog. Orario P.E. 6.0 - D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 4 di 5
13 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 14 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso gli Sportelli del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma Inviato a mezzo posta 5 all indirizzo: Comune di Parma Settore Controlli L.go Torello de Strada, 11/a 43121 Parma PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un click Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al numero 052140521, (dal lunedì al venerdì dalle 7.30 alle 19.30 orario continuato, sabato dalle 7.30 alle 13.00), oppure visita il nostro sito all indirizzo www.comune.parma.it 052140521 5 Per avere certezza dell avvenuta consegna è consigliata la spedizione tramite posta raccomandata con ricevuta di ritorno; per la data di spedizione fa fede il timbro postale. Dom derog. Orario P.E. 6.0 - D 2010 Comune di Parma Settore Controlli Pag. 5 di 5